《心電圖學(xué)》系列講座(十七)
——室內(nèi)阻滯(一)

井 艷，成 媛，張芳芳，李世鋒，李中健

室內(nèi)阻滯是指發(fā)生在希氏束以下的室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)及心室肌前向傳導(dǎo)延緩或中斷，按發(fā)生部位可分為左束支、右束支、左束支分支、浦氏纖維及心室肌阻滯，其中左、右束支及左束支分支阻滯多見于器質(zhì)性心臟病患者。根據(jù)阻滯程度可分為一、二、三度阻滯；根據(jù)阻滯支數(shù)可分為單支、雙支、三支阻滯。心臟左、右束支解剖結(jié)構(gòu)見圖1。

1 右束支阻滯

1.1 病因 右束支阻滯常見于右心負(fù)荷過重的心臟病患者，如風(fēng)濕性心臟病、房間隔缺損、急或慢性肺源性心臟病等，亦可見于冠心病、高血壓性心臟病、心肌炎、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變、遺傳性Lenegre-Lev病、右心室肥大及高鉀血癥等。心臟移植術(shù)后、冠狀動脈旁路移植術(shù)后及先天性心臟病矯形術(shù)后等患者也可發(fā)生右束支阻滯，正常人偶見右束支阻滯。

1.2 發(fā)病機制 右束支不應(yīng)期在正常心臟各支中最長，其較左束支長約16%，心臟束支不應(yīng)期由長到短排列順序為：右束支>左前分支>左后分支>左間隔分支。傳導(dǎo)速度方面，正常左束支與右束支相差在25 ms以內(nèi)，心電圖QRS波形正常。當(dāng)右束支不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)速度較左束支慢25～40 ms時，QRS波群時限可稍增寬，呈部分傳導(dǎo)阻滯圖形改變，即發(fā)生不完全性右束支阻滯；如右束支傳導(dǎo)速度較左束支慢40 ms以上(多在40～60 ms)或發(fā)生右束支阻滯性傳導(dǎo)中斷時，QRS波群時限則明顯增寬(時限≥0.12 s)，即發(fā)生完全性右束支阻滯。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 完全性右束支阻滯 (1)QRS波群時限≥0.12 s；(2)V1或V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rsR′型或M型，為特征性改變；(3)QRS波群終末增寬：Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬并伴有切跡，其時限≥0.04 s，或aVR導(dǎo)聯(lián)呈QR型，其R波寬并伴有切跡；(4)V1導(dǎo)聯(lián)R峰時限>0.05 s；(5)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段輕度壓低，T波倒置，或Ⅰ、V5、V6導(dǎo)聯(lián)T波方向與終末S波方向相反，但仍為直立(見圖2)。

1.3.2 不完全性右束支阻滯 QRS波群符合完全性右束支阻滯形態(tài)改變，其時限<0.12 s(見圖3)。

1.4 完全性右束支阻滯心電向量圖 正常情況下，室間隔除極時，大部分激動沿左束支下傳，而沿右束支下傳的激動只引起室間隔右側(cè)面的小部分除極。當(dāng)右束支發(fā)生完全性阻滯時，室間隔的起始部除極并沒有改變，阻滯并不影響室間隔最初的自左向右除極，從而在V1導(dǎo)聯(lián)形成r波，在V5導(dǎo)聯(lián)形成q波；右心室以后的除極則必須依靠左心室通過心肌緩慢地傳導(dǎo)，歷時較長，從而在V1導(dǎo)聯(lián)形成R′波，在V5導(dǎo)聯(lián)形成S波。從室間隔除極開始到右心室除極完畢，其過程反映在心電圖上則表現(xiàn)為V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR′波，V5導(dǎo)聯(lián)呈qRS波，心室除極順序的改變會相應(yīng)地導(dǎo)致ST-T波改變。完全性右束支阻滯心室除極的過程為：(1)心室除極開始時，與正常情況下一樣先由室間隔左側(cè)面中1/3開始向右前傳導(dǎo)，形成一指向右前方的小向量，心電圖表現(xiàn)為V1、V2導(dǎo)聯(lián)r波形成，V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波形成；(2)心室除極繼續(xù)進(jìn)行，左室壁及室間隔心肌除極，但兩者除極方向相反，左室壁除極優(yōu)勢明顯，最大除極向量指向左后方，心電圖表現(xiàn)為V1、V2導(dǎo)聯(lián)上有較大S波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)有較大R波；(3)心室除極進(jìn)行到最后，右室壁及室間隔上部除極，形成指向右前上方的較大向量，而激動沿心室肌傳導(dǎo)歷時較長，心電圖表現(xiàn)為V1、V2導(dǎo)聯(lián)有一個寬大R′波，V5、V6導(dǎo)聯(lián)有一寬鈍的S波(見圖4)。

注：A為心臟左束支及其分支解剖結(jié)構(gòu)，B為心臟右束支解剖結(jié)構(gòu)

圖1 心臟左右束支解剖圖

Figure1 Topography of left bundle branch and right bundle branch of heart

圖2 完全性右束支阻滯心電圖

Figure2 ECG of complete right bundle branch block

圖3 不完全性右束支阻滯心電圖

注：A為正常束支心電向量圖，B為完全性右束支阻滯心電向量圖，C為完全性左束支阻滯心電向量圖；摘自高秉新《心電向量圖圖譜》

圖4 正常束支及阻滯束支心電向量圖

Figure4 Monocardiogramof normal conduction and bundle branch block

完全性右束支阻滯心電向量診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)QRS環(huán)時限≥0.12 s(<0.12 s為不完全性右束支阻滯)；(2)QRS環(huán)終末部出現(xiàn)位于右前上方或下方的光點密集、不規(guī)則的附加環(huán)(QRS環(huán)時限≥0.11 s，QRS環(huán)終末部時限≥0.06 s為完全性右束支阻滯,QRS環(huán)終末部時限<0.06 s且在-150°以前為不完全性右束支阻滯，QRS環(huán)終末部時限<0.06 s且在-150°以后為終末傳導(dǎo)延緩/遲)；(3)ST向量、T環(huán)與QRS環(huán)終末向量方向相反(左后上方或下方)。(1)和(2)為主要診斷指標(biāo)，(3)為參考指標(biāo)。

1.5 臨床意義 急性心肌梗死伴完全性右束支阻滯常為前壁心肌梗死，伴新發(fā)的完全性右束支阻滯常提示患者心肌梗死面積較大，預(yù)后較差。

2 左束支阻滯

2.1 病因 左束支阻滯極少見于正常人，多見于器質(zhì)性心臟病患者，如冠心病、心力衰竭、高血壓性心臟病、心肌病、心肌炎、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈病變(鈣化性主動脈瓣狹窄)，也可見于遺傳性Lenegre-Lev病、心臟創(chuàng)傷、心內(nèi)直視手術(shù)以及高鉀血癥等。白塞病、急性腎衰竭、腦創(chuàng)傷、甲狀腺功能亢進(jìn)、腎炎患者等也可發(fā)生左束支阻滯?？岫　⑵蒸斂ㄒ虬?、胺碘酮、大劑量利多卡因等藥物亦可引起左束支阻滯。

2.2 發(fā)病機制 心臟左束支主干較短，兩組纖維從希氏束分出后即在左側(cè)室間隔內(nèi)膜下呈扇形展開，到達(dá)左心室各部內(nèi)膜下分為浦肯野纖維，因此左束支發(fā)生阻滯常提示心臟受損范圍較廣。心臟左束支粗短、分支早，其主干前部及后部分別接受左冠狀動脈前降支和后降支供血，受損機會較少，心臟受損廣泛時才能使左束支全部受損，因此，完全性左束支阻滯多提示器質(zhì)性心臟病。左束支阻滯的發(fā)生不一定是左束支傳導(dǎo)系統(tǒng)完全斷裂造成的，也可因暫時心肌缺血或炎癥、水腫而使其傳導(dǎo)纖維不應(yīng)期延長，或傳導(dǎo)速度減慢，進(jìn)而導(dǎo)致左束支阻滯。當(dāng)左束支不應(yīng)期延長，傳導(dǎo)速度明顯慢于右束支時，便可出現(xiàn)左束支阻滯；左束支阻滯時隱時現(xiàn)，可恢復(fù)正常，也可呈永久性。

圖5 完全性左束支阻滯心電圖

Figure5 ECG of complete left bundle branch block

圖6 不完全性左束支阻滯心電圖

最新研究表明，少數(shù)左束支阻滯是因為先天發(fā)育異常造成的，其主要表現(xiàn)為：(1)左束支束分散且細(xì)；(2)左束支束內(nèi)、外大量纖維組織增生，Purkinje細(xì)胞較心肌細(xì)胞小并有空泡變性；(3)左束支周圍大量脂肪浸潤；(4)左束支起始段束細(xì)胞稀少，大小不一，部分束細(xì)胞很??；(5)左束支束細(xì)胞纖細(xì)、稀少，細(xì)胞連接中斷，間質(zhì)增生。

2.3 左束支阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.3.1 完全性左束支阻滯 (1)左心導(dǎo)聯(lián)(V5、V6、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián))出現(xiàn)寬大、頂端粗鈍、有切跡的R波，除aVL導(dǎo)聯(lián)外均無q波，右胸V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rs型(非常小的r波后也可出現(xiàn)一深而寬的S波)，V1、V2導(dǎo)聯(lián)偶呈QS型，V3導(dǎo)聯(lián)罕見QS型，胸前導(dǎo)聯(lián)順鐘向轉(zhuǎn)位。(2)QRS波群時限≥0.12 s(多在0.14 s左右)；(3)V5、V6導(dǎo)聯(lián)室壁激動時間(R峰時間)≥0.05 s(大多數(shù)>0.08 s)；(4)ST-T波改變：ST-T波方向與QRS波群主波方向相反(見圖5)。

2.3.2 不完全性左束支阻滯 QRS波群符合完全性左束支阻滯形態(tài)改變，QRS波群時限<0.12 s(見圖6)。

2.4 完全性左束支阻滯心電向量圖 發(fā)生完全性左束支阻滯時，心室除極過程發(fā)生變化，心室激動完全靠右束支傳導(dǎo)，在室間隔部分由右向左除極，因而在V5導(dǎo)聯(lián)不會產(chǎn)生q波，開始即為R波。右心室照常由心內(nèi)膜向心外膜除極，而左室壁必須依靠室間隔及左心室壁心肌自身的除極，但由于心肌自身傳導(dǎo)緩慢而導(dǎo)致左室除極過程明顯延長，在V5導(dǎo)聯(lián)形成一挫折的寬大R波，對應(yīng)地在V1導(dǎo)聯(lián)形成寬大S波。因此，完全性左束支阻滯V1導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS波，V5導(dǎo)聯(lián)呈寬大挫折的R波。因室間隔自左向右的除極向量消失，所以V5導(dǎo)聯(lián)不會有q波，左室壁除極變化繼發(fā)復(fù)極變化，加之心臟器質(zhì)性病變，常導(dǎo)致ST-T波改變。完全性左束支阻滯心室除極過程為：(1)室間隔右下1/3處首先除極，形成一個指向左后方的小向量，心電圖表現(xiàn)為V5、V6導(dǎo)聯(lián)上有一個小r波，而V1、V2導(dǎo)聯(lián)上有一個小q波；(2)激動傳導(dǎo)至右心室室壁同時，部分室間隔發(fā)生除極，形成一個由左后指向右的向量，心電圖表現(xiàn)為V5、V6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)一個小S波，V1、V2導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)一個小r波；(3)最后激動自室間隔傳向左室室壁，產(chǎn)生一個由右前指向左后的綜合向量，而因心室肌自身傳導(dǎo)速度緩慢，歷時較長，心電圖表現(xiàn)為V5、V6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)一個起始部有切跡的寬大R波。因此，完全性左束支阻滯V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS寬大波型。

完全性左束支阻滯心向量診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)QRS環(huán)時限≥0.12 s(<0.12 s為不完全性左束支阻滯)；(2)H面QRS環(huán)初段位于左或右前的向量減小，之后較快轉(zhuǎn)向左后，呈順鐘向運行或逆/順8字運行，環(huán)體狹長，主環(huán)體位于左后方；(3)F面QRS環(huán)呈逆鐘向運行，環(huán)體較窄或扭曲，最大向量>-30°；(4)QRS環(huán)中段至末段運行緩慢(光點密度低)；(5)ST向量、T環(huán)與QRS環(huán)最大向量反向，位于右前方。

2.5 特殊的左束支阻滯

2.5.1 間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯 可分為兩大類：一類是非頻率依賴性左束支阻滯(與心率變化無關(guān))；另一類是頻率依賴性左束支阻滯，又可分為3種：(1)快頻率依賴性左束支阻滯；(2)慢頻率依賴性左束支阻滯；(3)混合型頻率依賴性左束支阻滯。間歇性左束支阻滯較間歇性右束支阻滯少見，而混合型頻率依賴性左束支阻滯則較混合型頻率依賴性右束支阻滯多見。

2.5.2 左束支阻滯的文氏現(xiàn)象 QRS波群呈直接顯示性左束支阻滯文氏現(xiàn)象。

2.5.3 隱匿性左束支阻滯 其特點與隱匿性右束支阻滯相似，心電圖上一般無左束支阻滯圖形，進(jìn)行運動試驗，隨意運動或使用藥物后，左束支阻滯圖形才會在心電圖上出現(xiàn)。

2.5.4 體位性左束支阻滯 立位或臥位時均出現(xiàn)左束支阻滯圖形，臥位性左束支傳導(dǎo)阻滯與迷走神經(jīng)興奮占優(yōu)勢有關(guān)，而當(dāng)改為坐位時，交感神經(jīng)興奮性增高，心率加快，不應(yīng)期縮短，傳導(dǎo)功能得以改善，左束支恢復(fù)正常傳導(dǎo)。

2.5.5 V5、V6導(dǎo)聯(lián)有q波的左束支傳導(dǎo)阻滯 通常心電圖V5、V6導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)q波是診斷左束支阻滯的特征指標(biāo)，但在少數(shù)情況下可出現(xiàn)q波。

2.6 臨床意義 左束支阻滯多發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者，急性心肌梗死患者交替出現(xiàn)左束支阻滯時病死率增高。

(未完待續(xù))