不同手術方式治療輸尿管結石的效果分析

林 峰，陳 軍，王鴻康

表1 4組患者一般資料比較

注：*為χ2值；ESWL=體外沖擊波碎石術

表2 4組患者術中指標比較

注：與ESWL組比較，*P<0.05；與微創(chuàng)手術組比較，△P<0.05；與開放性手術組比較，▲P<0.05；○為χ2值

輸尿管結石的手術治療方式較多，很多學者提出開放性手術已逐漸被各種微創(chuàng)手術代替,但同時又指出微創(chuàng)手術方式較多、療效不一[1]。本科2008—2012年共收治輸尿管結石患者659例,分別行體外沖擊波碎石術(ESWL)、開放性輸尿管切開取石術(開放性手術)、微創(chuàng)手術和聯(lián)合手術治療,本研究對比分析了4種手術的療效,以探討最佳治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性的研究方法，調查2008—2012年在普愛醫(yī)院泌尿外科就診的診斷為輸尿管結石的患者共659例。659例輸尿管結石患者術前均行泌尿系統(tǒng)B超、泌尿系統(tǒng)平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVP)、泌尿系統(tǒng)CT檢查。依據(jù)患者的病情,醫(yī)生建議實施對應的手術方式，并與患者的意愿結合共同制定最終手術方案，其中行ESWL 175例(ESWL組)、開放性手術52例(開放性手術組)、微創(chuàng)經皮腎鏡取石術207例(微創(chuàng)手術組)及聯(lián)合手術225例(聯(lián)合手術組，在手術的過程中分別使用2種及以上的手術方法，諸如在復雜性結石的患者中可以聯(lián)合使用ESWL和輸尿管鏡碎石術)。

1.2 方法 仔細核查每例患者的病歷，核實診斷依據(jù)，記錄一般資料、手術方式、術中及術后指標。術中指標包括結石一次清除率、手術時間、術中出血量、手術成功率及并發(fā)癥發(fā)生率；術后指標包括重復治療率、住院天數(shù)、住院費用、術后7 d和術后1個月結石清除率、患者滿意率。

1.3 療效判斷標準 療效判斷標準為結石清除率，以KUB結果為標準：術后殘留結石碎塊≤0.4 cm為結石被清除。術后7 d內復查KUB了解結石清除效果,有結石殘留者術后1個月再次查KUB。

2 結果

2.1 一般資料比較 4組患者的性別、年齡、結石直徑及結石停留時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。左側結石380例、右側結石279例；結石的部位主要集中在上段138例、中段170例、下端187例，復雜性結石164例。

2.2 術中指標比較 4組患者結石一次清除率、手術時間、術中出血量、手術成功率及并發(fā)癥發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中開放性手術組和聯(lián)合手術組結石一次清除率高于ESWL組和微創(chuàng)手術組(P<0.05)；開放性手術組手術時間長于微創(chuàng)手術組和聯(lián)合手術組，ESWL組手術時間均短于其他3組(P<0.05)；開放性手術組出血量多于微創(chuàng)手術組和聯(lián)合手術組，ESWL組出血量均少于其他3組(P<0.05)； 開放性手術和聯(lián)合手術的成功率高于 ESWL組和微創(chuàng)手術組(P<0.05)，聯(lián)合手術組并發(fā)癥發(fā)生率低于其他3組(P<0.05，見表2)。

2.3 手術方式及術后指標比較 4組患者重復治療率、住院天數(shù)、住院費用、術后7 d和1個月時結石的清除率及患者滿意率間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中開放性手術組和聯(lián)合手術組結石重復治療率低于ESWL組和微創(chuàng)手術組(P<0.05)，ESWL組和聯(lián)合手術組住院天數(shù)明顯少于微創(chuàng)手術組和開放性手術組(P<0.05)，開放性手術的住院天數(shù)最多且費用最高(P<0.05)，ESWL組費用最少(P<0.05)。聯(lián)合手術組和開放性手術組術后7 d和1個月時結石的清除率高于其余兩組(P<0.05)，聯(lián)合手術組患者滿意率最高(P<0.05，見表3)。

2.4 各年份4種手術方式使用數(shù)量 2008年和2010年行微創(chuàng)手術的患者最多，為43例和46例。2011年和2012年行聯(lián)合手術的患者最多，為48例和67例。行聯(lián)合手術的患者從2008年的30例上升到2012年的67例，而行體外沖擊手術的患者數(shù)量每年基本持平，分別是30、38、39、35、36例；2008—2012年行開放性手術的患者數(shù)量均較少，且呈逐年下降趨勢，從2008年的18例降到2012年的6例(見圖1)。

表3 4組患者術后指標比較

注：與ESWL組比較，*P<0.05；與微創(chuàng)手術組比較，△P<0.05；與開放性手術組比較，▲P<0.05

圖1 2008—2012年4種手術方式使用數(shù)量變化

Figure1 The changes of four kinds operation number from 2008 to 2012

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病，易在輸尿管狹窄處發(fā)生嵌頓，阻塞尿液的排泄，引起腎積水；輸尿管結石長時間的嵌頓還會損傷輸尿管黏膜，引發(fā)輸尿管息肉，給治療帶來更大的困難[2]。輸尿管結石常伴有明顯的癥狀，如腎絞痛、血尿，輸尿管結石還常造成梗阻和腎積水，以上均需急診治療[3]。由于輸尿管結石所處解剖位置特殊，目前臨床上常用的手術方式有ESWL、開放性手術、微創(chuàng)手術和聯(lián)合手術,本研究旨在比較以上幾種手術各自的優(yōu)缺點，同時尋找最佳的手術方案。

3.1 4種手術方式特點分析 本研究顯示，ESWL的優(yōu)點在于手術中基本不出血，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率低且住院天數(shù)和費用均較少，臨床上很多患者將其作為首選，但其具有清除率低、重復治療率高等缺點，與郭郁[4]報道的結果一致。ESWL尤其適用于<1 cm的輸尿管結石,任何部位的輸尿管結石均可首選ESWL[5-6]。伴腎功能不全的高?；颊?如結石<1 cm且在輸尿管停留時間<8周,在嚴密監(jiān)測下仍可選用ESWL。因停留時間<8周,結石周圍包裹不嚴重,碎石后容易排出。但本研究亦顯示，ESWL的成功率為72.6%，需要多次重復治療并且碎石后7 d和1個月時結石清除率較低，因此患者的滿意度不是很高。有報道顯示，重復行3次碎石治療時療效較差且可能加重病情[7]，此時需考慮除結石位置外(尤其是下段結石采用ESWL治療效果較差者)是否存在輸尿管病變的可能，從而改變治療方式[8]。值得注意的是，ESWL對人體存在損傷，治療總次數(shù)不應超過3次，且2次間隔時間應多于10 d[9],因此在本研究中所用本術式者一般治療2次，對于治療效果不明顯者，醫(yī)生一般建議其選擇聯(lián)合手術方式，以盡可能清除患者的結石。

本研究顯示，開放性手術存在傷口創(chuàng)傷大、出血量多、手術時間長、住院天數(shù)和費用均較高等不足，但其手術成功率較高，術后7 d和1個月時結石清除率較高。目前國內仍采用此術式治療較大結石(>1.8 cm)、腎功能不全的急診處理及有并發(fā)癥者,如適用于輸尿管鏡難以處理的狹窄、炎性息肉等的治療[10]。本研究有5例患者是由于微創(chuàng)手術導致輸尿管的粘連和結石復發(fā)，最終選擇行開放性手術，故開放性手術也是其他手術方式的必要補充，這與平玉杰等[11]的報道一致。

微創(chuàng)手術已成為現(xiàn)代腎結石的主要治療方法之一，也是巨大結石和復雜性腎結石治療的金標準，甚至必要時同時行雙側微創(chuàng)經皮腎鏡也是安全、有效的，還能在一定程度上減少患者接受二次手術的痛苦，減少治療費用[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術具有術中出血量少、手術時間短、患者滿意度高的特點，但手術并發(fā)癥發(fā)生率較高，術后7 d和1個月時結石清除率為87.5%，與其他手術方式無明顯差異，這與李旭明等[1]的報道一致，但低于朱文[14]報道的結石清除率為96.67%和并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%的結果；同時，也與陳興發(fā)[15]報道的微創(chuàng)經皮腎鏡創(chuàng)傷性較大的結果不一致。目前微創(chuàng)手術已經廣泛應用，其可以彌補開放性手術創(chuàng)口大、費用高、住院天數(shù)多的缺點，還可以治療ESWL治療無效的患者，尤其是對于鹿角形腎結石的療效較好，且對腎功能沒有影響[16]。由于此術式對泌尿系實質組織破壞較少，術中出血少，泌尿系統(tǒng)功能得到較好保存，患者術后恢復快[17]。很多研究報道了其優(yōu)點，但是微創(chuàng)手術包括輸尿管鏡、微創(chuàng)經皮腎鏡、后腹腔腔鏡等多種方式，每一種微創(chuàng)手術均具有各自的優(yōu)缺點，并不是所有的患者都適用任何一種，如在復雜性輸尿管上段結石伴有輸尿管腔外疾病時，使用單一的經皮腎鏡[18]取結石不受輸尿管扭曲等方面影響,但對輸尿管腔外疾病沒有好的療效，而使用后腹腔腔鏡[19]可以完成對輸尿管腔外疾病的診治。因此，很多結石的治療要求幾種微創(chuàng)手術的聯(lián)合才能使效果達到最佳，這也是提出聯(lián)合手術的核心思想。

聯(lián)合手術是將2種及以上的手術方法相結合來治療結石，能避免或減少出現(xiàn)行單一手術時引起的并發(fā)癥。本研究顯示，聯(lián)合手術的結石一次清除率和患者滿意程度均較高、術中出血較少，術后并發(fā)癥發(fā)生率低。聯(lián)合手術中可以使用體外沖擊術+微創(chuàng)手術中的輸尿管鏡鈥激光術，提高了結石的清除率，減少了術中創(chuàng)傷，目前基本取代了開放手術[20]。很多研究者推薦使用聯(lián)合手術來彌補單個微創(chuàng)手術的不足，提出經 ESWL治療無效者應及時改用輸尿管鏡碎石等腔內取石術，以防腎功能進一步損害；而輸尿管鏡碎石后結石返腎時可行 ESWL，ESWL 也是微創(chuàng)經皮腎鏡取石術后殘余結石的重要輔助治療方法；ESWL或輸尿管鏡碎石治療失敗的復雜輸尿管上段結石可改行微創(chuàng)經皮腎鏡取石術。

3.2 本院4種手術方式的使用情況比較 近年來國內總結石平均發(fā)病率為2%～3%，尿路結石發(fā)病率也有增加趨勢[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，2008年和2010年時行微創(chuàng)手術的患者最多，2011—2012年時行聯(lián)合手術患者的例數(shù)上升至第1位，可能與其具有創(chuàng)傷小、手術成功率高和結石清除率高等特點有關。開放性手術的數(shù)量逐年下降，但目前仍在使用，說明雖然開放性手術有創(chuàng)傷較大、出血量較多、手術時間長、住院天數(shù)多和費用高等缺點，但其仍常用于急診手術。而微創(chuàng)手術近幾年的發(fā)展呈持平趨勢，說明臨床醫(yī)師對其的認識比較穩(wěn)定和明確。

綜上所述，對于輸尿管結石的治療，聯(lián)合手術安全、有效，并發(fā)癥少、結石清除率高，可在取石的同時盡可能地減少對患者的身心傷害。同時，也應強調具體手術方式一定要根據(jù)醫(yī)療條件和患者病情作不同的選擇[22]。

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