趾臂指數(shù)診斷早期糖尿病下肢血管病變的價值研究

王 莉，楊彩哲，王良宸，關(guān)小宏，張 妲，陳 瑩，王 敏

糖尿病下肢血管病變 (lower extremity arterial disease，LEAD)是糖尿病 (diabetes mellitus，DM)的常見并發(fā)癥，臨床上可無癥狀，也可表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、足壞疽，嚴(yán)重威脅DM患者的生活質(zhì)量及生命。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，約12%的成年人患周圍血管疾病 (perpetual arterial disease，PAD)［1］，而DM 患者發(fā)生下肢血管病變的危險性較非DM患者增加2倍［2-3］。診斷早期LEAD對于預(yù)防糖尿病足 (diabetic foot，DF)及判斷DF預(yù)后意義重大。踝肱指數(shù) (ankle-brachial index，ABI)作為一項簡單非創(chuàng)傷性診斷LEAD、評估下肢血供的檢查已被廣泛接受，但是由于血管內(nèi)中膜鈣化 (比如DM、腎功能不全)使踝動脈壓升高導(dǎo)致ABI假性升高，在診斷LEAD時變得不可靠［4］。國內(nèi)外指南中當(dāng)ABI＞1.3〔2011年美國心臟病學(xué)院/美國心臟病協(xié)會 (ACCF/AHA)指南更新為ABI＞1.4〕時提示血管鈣化，需進一步測量趾臂指數(shù) (toe-brachial index，TBI)，而 ABI≤0.9 為異常［5-8］。Brooks等［9］研究認(rèn)為，在DM患者中ABI與TBI具有良好的一致性，無需測量TBI，只有當(dāng)ABI異常增高時需測量TBI。對于ABI正常的患者是否需測量TBI國內(nèi)外指南均未明確，且無大量研究強調(diào)ABI正常的DM患者測量TBI的必要性。本研究以ABI≤0.9為LEAD的金標(biāo)準(zhǔn)，分析不同ABI水平下的TBI情況，初步探討TBI在LEAD中的診斷價值，為臨床早期診治LEAD提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選取2012年6月—2013年8月在北京空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科行ABI、TBI測量的住院2型DM患者265例，其中男171例，女94例;年齡18～85歲，平均 (59.5 ±12.5)歲;DM 病程 (12.1 ±8.2)年。納入患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)DM診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有DM急性并發(fā)癥的患者;(2)繼發(fā)性DM患者;(3)妊娠DM患者;(4)哺乳期婦女;(5)惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料及臨床指標(biāo)采集 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù) (BMI)、DM病程、吸煙史、并發(fā)癥及合并癥情況 (高血壓、冠心病、腦血管疾病、DF);同時收集患者的臨床指標(biāo)，包括血脂指標(biāo)〔總膽固醇 (TC)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、三酰甘油 (TG)〕、纖維蛋白原 (FIB)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)。

1.2.2 ABI、TBI測量 采用網(wǎng)絡(luò)化動脈硬化檢測裝置BP-203RPEⅢ (日本歐姆龍公司產(chǎn))測量ABI及TBI。方法:患者安靜平臥10～15 min后，在患者雙側(cè)上臂肱動脈處、雙下肢內(nèi)踝上2～3 cm處綁上袖帶，在患者大拇趾處綁上小袖帶，輸入相關(guān)參數(shù)，儀器自動計算ABI、TBI。ABI為踝動脈壓/肱動脈壓，TBI為趾動脈壓/肱動脈壓。雙側(cè)中若任何一側(cè) ABI≤0.9［2，5-8］則視為LEAD，任一側(cè) ABI＞ 1.3［2，5-8］則視為可疑 LEAD，雙側(cè)中任一側(cè) TBI＜ 0.7［7］則視為 TBI降低。將 TBI≥0.7 的患者作為TBI正常組 (N-TBI組)，TBI＜0.7的患者作為TBI降低組 (L-TBI組)。

1.2.3 DM 控制目標(biāo)達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及達標(biāo)率 (1)HbA1c、LDL-C、TC、TG、HDL-C達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)［2］為:HbA1c＜7.0%為達標(biāo)，LDL-C＜2.6 mmol/L(未合并冠心病)或LDL-C＜1.8 mmol/L(合并冠心病)為達標(biāo)，TC＜4.5 mmol/L為達標(biāo)，TG＜1.5 mmol/L為達標(biāo)，HDL-C＞1.0 mmol/L(男)或HDL-C ＞1.3 mmol/L(女)為達標(biāo);(2)達標(biāo)率計算:達標(biāo)率=某指標(biāo)達標(biāo)的DM患者/所有測量該指標(biāo)的患者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布或經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布的計量資料以 (±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布計量資料以〔M(QR)〕表示，采用秩和檢驗;計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗;以ABI≤0.9為診斷LEAD的金標(biāo)準(zhǔn)，計算TBI＜0.7診斷LEAD的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、陽性似然比、陰性似然比。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 N-TBI組138例、L-TBI組127例。兩組的年齡、DM病程、高血壓患病率、冠心病患病率、DF患病率、腦血管疾病患病率、FIB比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 兩組患者DM控制達標(biāo)率比較 L-TBI組121例檢測血脂指標(biāo)，N-TBI組137例檢測血脂指標(biāo)。LTBI組TC、TG、LDL-C達標(biāo)率均高于N-TBI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。L-TBI組120例檢測HbA1c，達標(biāo)26例，達標(biāo)率為21.7%;N-TBI組131例檢測HbA1c，達標(biāo)24例，達標(biāo)率為18.3%。兩組HbA1c達標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.44，P=0.51)。

表2 兩組患者血脂指標(biāo)達標(biāo)率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of standard reaching rate between the two groups

2.3 不同 ABI水平下 TBI分布情況 265例行 ABI、TBI測量的患者中，520肢 (左260肢，右260肢)行ABI測量，460肢 (左235肢，右225肢)行TBI測量，部分下肢因創(chuàng)面原因或曾行截肢/趾手術(shù)未能進行ABI、TBI測量。缺失數(shù)據(jù)通過回歸算法進行處理。不同ABI水平下TBI分布情況見表3。

表3 不同ABI水平下TBI分布情況Table 3 The distribution of TBI in different levels of ABI

2.4 TBI對 LEAD的診斷價值 以 ABI≤0.9為診斷LEAD的金標(biāo)準(zhǔn)，ABI＞1.3未納入;以 TBI＜0.7診斷LEAD的敏感度為81.8%(63/77)，特異度為71.5%(313/438)，陽性預(yù)測值33.5%(63/188)，陰性預(yù)測值95.7%(313/327，見表4)，陽性似然比2.87，陰性似然比0.25。對ABI和TBI進行一致性檢驗，Kappa值為 0.337。

表4 TBI對LEAD的診斷價值Table 4 The diagnostic value of TBI for LEAD

3 討論

本研究結(jié)果顯示，N-TBI組及L-TBI組的年齡、DM病程、高血壓患病率、冠心病患病率、DF患病率、腦血管疾病患病率、FIB有明顯差異。提示合并高血壓、冠心病、腦血管病的DM患者更容易出現(xiàn)TBI降低。DM合并高血壓易出現(xiàn)血管病變 (包括心腦血及下肢血管)，TBI是下肢血管病變的指標(biāo)，這與病變機制相關(guān)。LEAD與冠狀動脈病變和心腦血管病變具有共性，如內(nèi)皮功能的損害、氧化應(yīng)激等［2］。Aso等［11］研究發(fā)現(xiàn)，DM合并心血管疾病組較未合并心血管疾病組的高血壓患者更多，TBI更低，本研究結(jié)果與之相似。DM合并高血壓可使患者心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險明顯增加，且死亡風(fēng)險增加7.2倍［12］。LEAD患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險和病死率明顯增加，在確診1年后心血管事件發(fā)生率高達21.1%［13］。因此，對合并高血壓、冠心病、DF的DM患者早期診斷LEAD時，TBI意義更大。本研究還發(fā)現(xiàn)，與N-TBI組比較，L-TBI組FIB較高。FIB既是炎癥標(biāo)記物又是凝血因子，許多研究表明動脈粥樣硬化患者FIB水平增高，是動脈粥樣硬化的獨立危險因素［14-16］。

通常，高脂血癥與血管事件風(fēng)險增加相關(guān)［17］。潘長玉等［18］觀察到下肢血管病變與 TG、LDL不相關(guān);Chou等［19］研究報道TG、TC、LDL非血管病變的危險因素。本研究中L-TBI組TC、TG、LDL-C達標(biāo)率均高于N-TBI組，這可能與他汀類藥物使用相關(guān)。

ABI為踝動脈壓與上肢肱動脈壓的比值，反應(yīng)踝部血管到肱動脈間血管狹窄情況，TBI為趾動脈壓與上肢肱動脈壓的比值，能反應(yīng)更遠端的足部血管病變。本研究中有 28.5% (125/438)ABI正常 (0.9 ＜ ABI≤1.3)，而TBI降低。提示部分足部血管病變但踝部以上血管狹窄不明顯的LEAD患者容易被漏診。國內(nèi)侯佳寧等［20］研究中ABI正常TBI降低的DM患者達6%。國外Bundó等［21］研究中 ABI正常而 TBI異常率達11.7%。這可能與入選研究對象、TBI異常值標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。本研究均為住院患者，病情較重，合并癥 (高血壓、冠心病、DF)較多，TBI異常值選取2011年ACCF/AHA標(biāo)準(zhǔn) (TBI＜0.7);侯佳寧等［20］與 Bundó等［21］的研究對象為門診患者，均以TBI＜0.6為異常。以上研究均提示存在ABI正常TBI降低的情況，部分只有足部血管病變的早期LEAD患者易被漏診。LEAD是動脈粥樣硬化過程的一種臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為下肢血管狹窄或閉塞，其不僅是DF的病因之一，更是判斷DF預(yù)后的重要因素。LEAD還伴隨著心腦血管疾病的發(fā)病率和死亡率的增加，但是只有三分之一的LEAD患者會表現(xiàn)出典型的臨床癥狀，大多數(shù)臨床無癥狀［22］。因此，早期診斷DM患者LEAD對于預(yù)防DF、評估DF預(yù)后以及判斷心腦血管病變意義重大。血管造影或電腦斷層掃描血管造影可較客觀準(zhǔn)確地判斷下肢血管情況，但因其有創(chuàng)性、費用高的特點難以在臨床廣泛使用。ABI是國內(nèi)外指南推薦診斷LEAD的方法，但受血管中膜鈣化影響，在診斷DM患者LEAD時容易出現(xiàn)假性增高［4］，而且容易造成僅有足部血管病變的LEAD的漏診。本研究結(jié)果提示只測量ABI而不進行TBI測量，有導(dǎo)致LEAD漏診的風(fēng)險，TBI是診斷DM患者早期LEAD的更好指標(biāo)。

本研究中以ABI≤0.9為診斷LEAD的金標(biāo)準(zhǔn)，以TBI＜0.7診斷LEAD的敏感度 (真陽性率)為81.8%，特異度 (真陰性率)為71.5%。通常敏感度、特異度的值越大診斷價值越高。由于ABI具有假性增高的缺陷，在ABI正常的DM患者中可能出現(xiàn)假陰性，因此本研究中TBI＜0.7診斷LEAD的敏感度、特異度可能高于81.8%、71.5%。TBI＜0.7是診斷LEAD的靈敏、簡單、無創(chuàng)的檢查方法。本研究還發(fā)現(xiàn)，ABI、TBI一致性檢驗的 Kappa值為0.337。提示 ABI、TBI一致性一般，ABI正常的DM患者仍需測量TBI。

綜上所述，早期診治LEAD對于預(yù)防DF、評估DF預(yù)后十分重要;ABI是目前公認(rèn)的診斷LEAD的方法，但存在漏診LEAD的風(fēng)險，TBI是一項診斷LEAD敏感指標(biāo)，能發(fā)現(xiàn)早期血管遠端病變。本研究提示TBI不應(yīng)只作為ABI異常增高的補充檢查方法，合并高血壓、冠心病、FIB增高的DM患者更應(yīng)積極測量TBI，及早診治LEAD，預(yù)防DF發(fā)生。但本研究有一定局限性，研究對象均為住院患者，病情較門診患者重;再者本研究為單中心研究，樣本例數(shù)有限，尚需更多多中心、大樣本研究證實本研究結(jié)果和結(jié)論。

1 Azam SM，Carman TL.Diagnostic approach to peripheral arterial disease［J］.Cardiol Clin，2011，29(3):319-329.

2 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病防治指南 (征求意見稿)(2013年版)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2013:3，17，43.

3 程千鵬，呂肖鋒，張星光.血糖波動與下肢血管病變程度的關(guān)系研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(6):1825-1827.

4 Potier L，Halbron M，Bouilloud F，et al.Ankle-to-brachial ratio index underestimates the prevalence of peripheral occlusive disease in diabetic patients at high risk for arterial disease［J］.Diabetes Care，2009，32(4):e44.

5 Norgren L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease(TASC)［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33(Suppl 1):S1-S75.

6 Rooke TW，Hirsch AT，Misra S，et al.2011 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease(Updating the 2005 Guideline):a report of the American College of Cardiology Foundation/AmericanHeart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2011，58(19):2020-2045.

7 Hirsch AT，Haskal ZJ，Hertzer NR，et al.ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease(lower extremity，renal，mesenteric，and abdom-inal aortic):a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，Society for Vascular Medicine and Biology，Society of Interventional Radiology，and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease):endorsed by the A-merican Assoc-iation of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation;National Heart，Lung，and Blood Institute;Society for Vascular Nursing;TransAtlantic Inter-Society Consensus;and Vascular Disease Foundation［J］.Circulation，2006，113(11):e463-e654.

8 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.2型糖尿病患者合并下肢動脈病變的篩查及管理規(guī)范［J］.中華糖尿病雜志，2013，5(2):82-88.

9 Brooks B，Dean R，Patel S，et al.TBI or not TBI:that is the question.Is it better to measure toe pressure than ankle pressure in diabetic patients?［J］.Diabet Med，2001，18(7):528-532.

10 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:779.

11 Aso Y，Okumura K，Inoue T，et al.Resultsof blood inflammatory markers are associated more strongly with toe-brachial index than with ankle-brachial index in patients with type 2 diabetes［J］.Diabetes Care，2004，27(6):1381-1386.

12中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010［J］.中華心血管病雜志，2011，39(7):579-616.

13 Steg PG，Bhatt DL，Wilson PW，et al.One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherosclerosis［J］.JAMA，2007，297(11):1197-1206.

14 郭芳，劉俊田.纖維蛋白 (原)與動脈粥樣硬化關(guān)系的研究進展［J］.生理科學(xué)進展，2009，40(2):169-171.

15 Green D，F(xiàn)oiles N，Chan C，et al.Elevated fibrinogen levels and subsequent subclinical atherosclerosis:the CARDIA Study［J］.Atherosclerosis，2009，202(2):623-631.

16 Sabeti S，Exner M，Mlekusch W，et al.Prognostic impact of fibrinogen in carotid atherosclerosis:nonspecific indicator of inflammation or independent predictor of disease progression?［J］.Stroke，2005，36(7):1400-1404.

17 Rosero EB，Kane K，Clagett GP，et al.A systematic review of the limitation and approaches to improve detection and management of peripheral arterial disease in hispanics［J］.J Vasc Surg，2010，51(4 Suppl):27S-35S.

18 潘長玉，高妍，袁申元，等.2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查［J］.中國糖尿病雜志，2001，9(6):323-326.

19 Chou CK，Weng SW，Chang HW，et al.Analysis of traditional and nontraditional risk factors for peripheral arterial disease in elderly type 2 diabetic patients in Taiwan［J］.Diabetes Research and Clinical Practice，2008，81(3):331-337.

20 侯佳寧，徐敏，黃韻，等.2型糖尿病患者趾臂指數(shù) (TBI)與動脈粥樣硬化的相關(guān)性研究［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26(3):195-198.

21 Bundó M，Urrea M，Mu?oz L，et al.Correlation between toe-brachial index and ankle-brachial index in patients with diabetes mellitus type 2［J］.Medicina Clinica，2013，140(9):390-394.

22 Hirsch AT，Criqui MH，Treat-Jacobson D，et al.Peripheral arterial disease detection，awareness，and treatment in primary care［J］.JAMA，2001，286(11):1317-1324.