尿胰蛋白酶原-2診斷胰腺炎的醫(yī)學(xué)決定水平探討

刁奇志，董林玲，廖 娟，李 遠(yuǎn)

胰腺炎是因胰蛋白酶原激活成胰蛋白酶導(dǎo)致胰腺組織自身消化而引起的疾病，診斷治療不及時(shí)病死率較高。胰蛋白酶原2(trypsinogen-2,TPS-2)是胰蛋白酶的前體，具有激活基質(zhì)金屬酶功能，在腎小管吸收較少。以往的文獻(xiàn)報(bào)道：尿TPS-2診斷胰腺炎的靈敏度和特異度較淀粉酶等其他實(shí)驗(yàn)指標(biāo)高[1-3]，但這些研究的評(píng)價(jià)范圍都是在急腹癥人群內(nèi)或胰腺炎與健康人群間進(jìn)行的，且存在把TPS-2作為胰腺炎確診指標(biāo)的誤區(qū)。我們前期研究發(fā)現(xiàn)如果根據(jù)目前免疫層析法確定的尿TPS-2陽(yáng)性界值(50 μg/L)[4]，在一些非胰腺炎疾病人群中其診斷胰腺炎的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低[5]，而這些疾病往往伴有或繼發(fā)類似胰腺炎的腹部癥狀[6-7]，如果把該陽(yáng)性界值作為確診胰腺炎的醫(yī)學(xué)決定水平，就可能在這些疾病人群中出現(xiàn)較高的誤診率。因此，有必要定量檢測(cè)并統(tǒng)計(jì)分析健康人群及這些非胰腺炎疾病人群的尿TPS-2濃度，探討尿TPS-2診斷胰腺炎的醫(yī)學(xué)決定水平，評(píng)價(jià)免疫層析法測(cè)定尿TPS-2的陽(yáng)性界值作為確診胰腺炎的醫(yī)學(xué)決定水平的可靠性及TPS-2診斷胰腺炎的價(jià)值，以避免因尿TPS-2檢測(cè)結(jié)果導(dǎo)致的胰腺炎誤診。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院2010年7月—2011年8月因疑似胰腺炎而送檢尿TPS-2的患者及參加體檢的健康人群175例為研究對(duì)象，其中健康人群41例，各種患者134例。根據(jù)首診疾病將患者人群分為四組，即胰腺炎組33例、惡性腫瘤組34例、消化道潰瘍組17例、腎功能損害組50例。

1.2 血液、尿液淀粉酶測(cè)定 對(duì)以上研究對(duì)象進(jìn)行血液、尿液淀粉酶檢測(cè)。方法：麥芽七糖苷法；儀器：日立7600；試劑為寧波美康公司生產(chǎn)。

1.3 影像學(xué)檢查 對(duì)以上研究對(duì)象胰腺進(jìn)行CT掃描。螺旋CT型號(hào):Lightspeed。生產(chǎn)廠家：美國(guó)GE公司生產(chǎn)。

1.4 胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)淀粉酶(AMY)檢驗(yàn)結(jié)果及影像學(xué)檢查資料，結(jié)合臨床癥狀，根據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南草案》[8]判斷研究對(duì)象是否患有胰腺炎。

1.5 尿TPS-2的定量檢測(cè) 采用ELISA方法，將試劑盒原倍標(biāo)準(zhǔn)品對(duì)比稀釋成四個(gè)濃度，得到五個(gè)不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品，待測(cè)實(shí)驗(yàn)樣本稀釋五倍后與標(biāo)準(zhǔn)品同步加入酶標(biāo)板孔中檢測(cè)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品濃度及相應(yīng)的OD值擬合標(biāo)準(zhǔn)曲線，再根據(jù)待測(cè)樣本的OD值算出相應(yīng)的濃度。試劑盒購(gòu)自上海研生生物有限公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，如為非正態(tài)分布，以M(QR)表示；多組間比較用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，擬判斷五組的尿TPS-2總體中位數(shù)是否相同，如不相同，再用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行兩組間的比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組人群尿TPS-2濃度測(cè)定結(jié)果及正態(tài)分布檢驗(yàn)結(jié)果 胰腺炎組尿TPS-2濃度中位數(shù)位于健康人群組與腎功能損害組中位數(shù)之間，與惡性腫瘤組、消化道潰瘍組中位數(shù)相近(見(jiàn)表1)。在各組人群尿TPS-2濃度分布正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果中僅健康人群組及消化道潰瘍組P值大于0.05，可認(rèn)為這2組尿TPS-2濃度服從正態(tài)分布；胰腺炎組、腎功能損害組、惡性腫瘤組P值小于0.05，可認(rèn)為這3組尿TPS-2濃度不服從正態(tài)分布(見(jiàn)表2)。因此，胰腺組與其他組間尿TPS-2濃度比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的秩和檢驗(yàn)。

表1 各組人群尿TPS-2定量測(cè)定結(jié)果

注：TPS-2=胰蛋白酶原2

表2 各組尿TPS-2濃度分布正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果

Table2 The normal distribution test results about concentrations of urine trypsinogen-2 in each group

組別dfP值健康人群組400143胰腺炎組320000腎功能損害組490000惡性腫瘤組330000消化道潰瘍組160200

2.2 胰腺炎組與其他組間尿TPS-2濃度比較

2.2.1 5組研究對(duì)象尿TPS-2濃度總體中位數(shù)是否相同的檢驗(yàn)結(jié)果 健康組平均秩次為27.20；胰腺炎組平均秩次為88.98；腎功能損害組平均秩次為126.40；惡性腫瘤組平均秩次為108.69；消化道潰瘍組平均秩次為75.56。Chi-square統(tǒng)計(jì)量為94.983，自由度為4，P值為0.00，按α=0.05水準(zhǔn)，可認(rèn)為5組尿TPS-2濃度總體中位數(shù)不相同。

2.2.2 胰腺炎組與健康人群組間尿TPS-2濃度差異性檢驗(yàn) 兩組Mann-WhitneyU統(tǒng)計(jì)量、WilcoxonW統(tǒng)計(jì)量及Z統(tǒng)計(jì)量分別為128.00、989.00、-5.965，雙側(cè)檢驗(yàn)P=0.00，按α=0.05水準(zhǔn)，可認(rèn)為兩組尿TPS-2濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胰腺炎組尿TPS-2濃度高于健康人群組。

2.2.3 胰腺炎組與腎功能損害組間尿TPS-2濃度差異性檢驗(yàn) 兩組秩和檢驗(yàn)的Mann-WhitneyU統(tǒng)計(jì)量、WilcoxonW統(tǒng)計(jì)量及Z統(tǒng)計(jì)量分別為404.00、965.00、-3.825，雙側(cè)檢驗(yàn)P=0.00，按α=0.05水準(zhǔn)，可認(rèn)為兩組尿TPS-2濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胰腺炎組尿TPS-2濃度低于于腎功能損害組。

2.2.4 胰腺炎組與惡性腫瘤組間尿TPS-2濃度差異性檢驗(yàn) 兩組秩和檢驗(yàn)的Mann-WhitneyU統(tǒng)計(jì)量、WilcoxonW統(tǒng)計(jì)量及Z統(tǒng)計(jì)量分別為415.00、976.00、-1.831，雙側(cè)檢驗(yàn)P=0.067，按α=0.05水準(zhǔn)，可認(rèn)為兩組尿TPS-2濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.5 胰腺炎組與消化道潰瘍組間尿TPS-2濃度差異性檢驗(yàn) 兩組秩和檢驗(yàn)的Mann-WhitneyU統(tǒng)計(jì)量、WilcoxonW統(tǒng)計(jì)量及Z統(tǒng)計(jì)量分別為229.50、382.50、-1.045，雙側(cè)檢驗(yàn)P=0.296，按α=0.05水準(zhǔn)，可認(rèn)為兩組尿TPS-2濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 根據(jù)免疫層析法尿液TPS-2陽(yáng)性界值(50 μg/L)診斷胰腺炎，各組胰腺炎的誤診率見(jiàn)表3。

表3 各疾病組以免疫層析法尿液TPS-2陽(yáng)性界值(50 μg/L)診斷胰腺炎的誤診率

Table3 The misdiagnosis rate of pancreatitis in each by regarding 50 μg/L as cut-off value

首診疾病種類TPS-2陽(yáng)性例數(shù)確診胰腺炎例數(shù)誤診率(%)腎臟疾病501 9800 消化道潰瘍17010000惡性腫瘤341 7706

3 討論

醫(yī)學(xué)決定水平就是臨床對(duì)病情進(jìn)行判斷處理的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)閾值，同一診斷實(shí)驗(yàn)可以制定多個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平，但一般確定三個(gè)決定水平：一類為待診水平，也可理解為篩查水平，需進(jìn)一步做其他檢驗(yàn)進(jìn)行確診；二類為確診水平，高于該水平即可確診為該疾病，采取治療措施；三類水平為危急值水平，高于該水平表明患者患有該疾病且病情非常嚴(yán)重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，需立即采取臨床干預(yù)。醫(yī)學(xué)決定水平的制定不僅要了解該檢測(cè)指標(biāo)在健康人群中的參考值范圍，還要了解在其他無(wú)關(guān)疾病人群中的參考值范圍，掌握區(qū)分健康者與本病的界值及其他無(wú)關(guān)疾病與本病的界值[9]。多篇報(bào)道TPS-2的表達(dá)并不局限于胰腺組織，在一些非胰腺炎患者組織中均有表達(dá)[10-11]。而目前我們使用的尿TPS-2的陽(yáng)性界值是在急腹癥人群中統(tǒng)計(jì)分析得出的，未考慮胰腺炎與其他無(wú)關(guān)疾病的陽(yáng)性界值[4]，國(guó)內(nèi)外關(guān)于TPS-2診斷胰腺炎的價(jià)值評(píng)價(jià)報(bào)道都是基于尿TPS-2免疫層析定性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)，評(píng)價(jià)范圍幾乎都是在急腹癥人群內(nèi)或已確診的胰腺炎人群與正常人群間進(jìn)行的[12]，在其他一些無(wú)關(guān)疾病人群中均未進(jìn)行研究評(píng)價(jià)，且多篇研究報(bào)告出現(xiàn)了部分非胰腺炎患者尿TPS-2陽(yáng)性的結(jié)果，均猜測(cè)為隱匿性胰腺炎所致，但均未進(jìn)行相關(guān)研究來(lái)證實(shí)其原因[1-3]。這樣容易使國(guó)內(nèi)許多同行產(chǎn)生尿TPS-2就是胰腺炎確診指標(biāo)的誤區(qū)。在本研究中如果把尿TPS-2的免疫層析法陽(yáng)性界值作為胰腺炎的確診醫(yī)學(xué)決定水平，可以看出在腎功能損害組、惡性腫瘤組及消化道潰瘍組存在較高的誤診率。TPS-2免疫層析法的陽(yáng)性界值是在急腹癥人群中調(diào)查統(tǒng)計(jì)分析得到，而并非在健康人群中進(jìn)行大樣本調(diào)查分析確定的，并且也沒(méi)考慮和確定其他無(wú)關(guān)疾病尿TPS-2的參考值范圍及相應(yīng)的陽(yáng)性界值[4]。本研究所涉及的腎功能衰竭及消化道潰瘍患者常常伴有輕重不一的腹脹、腹痛、嘔吐等消化道癥狀[6-7]，部分腫瘤患者由于其他誘因又可以繼發(fā)出現(xiàn)這些消化道癥狀，這些癥狀與胰腺炎發(fā)病時(shí)癥狀相似。臨床上決定對(duì)患者是否進(jìn)行TPS-2的定性檢查多是根據(jù)胰腺炎疑似癥狀決定的，而受試對(duì)象是否患有諸如腎功能衰竭或消化道潰瘍等其他無(wú)關(guān)疾病的情況往往是未知的，如把TPS-2>50 μg/L及臨床癥狀作為確診胰腺炎根據(jù)，雖提高靈敏度，減少了胰腺炎的漏診率，卻加大了誤診風(fēng)險(xiǎn)，Peter等[13 ]報(bào)道在16例胰腺炎患者和26例急腹癥患者研究對(duì)象中尿TPS-2的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為46%、82%，也證實(shí)了這一點(diǎn)。因此把50 μg/L的尿液TPS陽(yáng)性界值作為胰腺炎的篩查醫(yī)學(xué)決定水平更為合適，尿TPS-2陰性結(jié)果預(yù)示患胰腺炎可能性不大，而對(duì)于陽(yáng)性結(jié)果帶來(lái)的誤診可通過(guò)進(jìn)一步的檢查(諸如影像學(xué)、血液尿液淀粉酶等)來(lái)避免。

本研究發(fā)現(xiàn)胰腺炎組尿TPS-2濃度均值僅顯著高于正常人群組，與惡性腫瘤組、消化道潰瘍組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而腎功能損害組尿TPS-2濃度均值反而顯著高于胰腺炎組。在胰腺炎組與惡性腫瘤組、消化道潰瘍組之間無(wú)法確定診斷胰腺炎的陽(yáng)性界值，胰腺炎組尿TPS-2濃度均值雖與健康人群組、腎功能損害組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但胰腺炎人群組TPS-2的濃度分布介于健康人群和腎功能損害人群組之間，難于確定一個(gè)能同時(shí)滿足既能與健康人群鑒別診斷又能與腎功能損害鑒別診斷的陽(yáng)性界值。當(dāng)然尿TPS-2濃度在胰腺炎整個(gè)發(fā)病病程中是變化的，本研究統(tǒng)計(jì)的胰腺炎人群尿TPS-2濃度可能存在由此帶來(lái)的抽樣誤差，但從目前的研究結(jié)果看來(lái)，要確定尿TPS-2確診醫(yī)學(xué)決定水平還是恐為困難，還需在處于胰腺炎不同發(fā)病期的人群中抽樣，進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量及其他無(wú)關(guān)疾病種類進(jìn)行研究探討。

Lempinen等[14 ]研究發(fā)現(xiàn)尿液TPS-2濃度高于2 000 μg/L預(yù)測(cè)胰腺炎病情危重的靈敏度及特異度分別為62%、87%。因此，可把2 000 μg/L作為胰腺炎的尿液TPS-2危急值水平。

綜上所述，目前暫無(wú)尿TPS-2診斷胰腺炎的確診醫(yī)學(xué)決定水平，我們常用的尿TPS-2免疫層析法陽(yáng)性界值僅僅可作為篩查胰腺炎的醫(yī)學(xué)決定水平，在此基礎(chǔ)上確診胰腺炎還需結(jié)合其他檢查資料及臨床癥狀進(jìn)行判斷。實(shí)驗(yàn)室工作人員及臨床醫(yī)生把某檢驗(yàn)指標(biāo)的陽(yáng)性界值或參考區(qū)間的上限下限誤解為某種疾病的確診醫(yī)學(xué)決定水平是不恰當(dāng)?shù)?。診斷性實(shí)驗(yàn)廠家給出的陽(yáng)性界值或參考區(qū)間多數(shù)是篩查醫(yī)學(xué)決定水平，而非確診醫(yī)學(xué)決定水平。

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