上海城郊社區(qū)高血壓患者質量調整生命年及其影響因素研究

楊旦紅，張偉東

心腦血管病是危害人類健康的主要疾病之一，而高血壓是心腦血管病諸多危險因素中最重要的獨立危險因素[1]。我國現有高血壓患者2億人，每年因心血管病死亡300萬人，其中一半與高血壓有關[2]。高血壓病程長、遷延不愈，患者一經確診，需要終身服藥，且預后效果不佳，并發(fā)癥發(fā)生率和致殘、致死率高，嚴重影響了社區(qū)居民的健康素質和生活質量，同時對患者的心理也造成很大的影響。傳統(tǒng)的高血壓流行病學研究通常只是關注患病率、死亡率、致殘率等指標，忽略了患者在患病過程中生命質量、生存時間的變化，并不能對高血壓管理的社會學影響做出全面評價，在一定程度上存在著片面性和局限性。質量調整生命年(quality adjusted life year，QALY)兼顧了健康干預措施給患者帶來的生存質量與生存時間兩方面影響，反映的是在疾病狀態(tài)下或干預后剩余的經折算的健康壽命年數，是目前應用較為廣泛的衛(wèi)生經濟學效用指標[3]。目前針對郊區(qū)高血壓患者接受管理后的QALY的研究還不多，本研究采用國際上通用的歐洲五維健康量表(EQ-5D)對上海市郊區(qū)高血壓患者的QALY及其影響因素進行研究，期望為制定、改善高血壓管理相關政策、措施提供一些有價值的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上海市早在十年前就開始對高血壓患者進行高血壓管理，而郊區(qū)則在近幾年才漸漸將高血壓三級管理[4-5]普及開來。本研究采取回顧性方法，研究居民接受高血壓管理后的生活質量，于2013年7—8月對上海市郊區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心轄區(qū)內接受規(guī)范高血壓管理的居民進行抽樣、回顧性調查。采用隨機抽樣法，在該社區(qū)衛(wèi)生服務中心15個衛(wèi)生室各隨機抽取高血壓患者100例。納入標準為：年齡18歲以上；符合《中國高血壓防治指南》[6]中高血壓診斷標準的高血壓患者；居住在研究社區(qū)；自愿參加本研究。排除標準：嚴重視聽障礙者；精神異常或其他嚴重精神疾病者；嚴重心、肝、腎等臟器病變者；患有腫瘤，且近半年內接受過化療或放療者。

1.2 評價工具 本研究主要對社區(qū)高血壓患者的一般情況和健康質量進行調查。居民健康質量采用由歐洲生存質量學會(EuroQol Group)研究開發(fā)的EQ-5D進行評價，該量表簡單明了、易于操作、應用面廣、可信度高等，是國際上使用最為廣泛的通用量表之一[7]。該量表由5個問題組成，分別用于反映調查對象的行動能力、自我照顧能力、日?；顒幽芰?、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁5個維度，每個維度有3個水平以供選擇(沒有任何困難、有些困難或有極度困難)，采用一組數字記錄每一例患者的健康狀態(tài)，如22123，其中數字越大表示在某一方面越有困難[8]。

1.3 調查方法 對隨機抽取的每個衛(wèi)生室轄區(qū)內的患者，主要采用門診集中調查和入戶調查相結合的方式。調查員均由嚴格培訓、考核合格的衛(wèi)生人員擔任。調查時，經患者知情同意，患者回答，調查員記錄。如調查對象因故不便作答或不能正確回答，則可根據其家屬、監(jiān)護人等知情人的觀察進行評定。

1.4 質量控制 核查人員對每份回收的調查問卷進行詳細核查，發(fā)現有漏填或邏輯錯誤等則電話調查補填，否則視為不合格問卷。問卷錄入時，采用Epidata 3.1軟件對數據進行雙錄入，邏輯糾正的同時，對數據不一致的記錄進行排查，以保證數據的真實、準確。

1.5 統(tǒng)計學方法 QALY=健康效用值×生存年數[3]。目前已有十幾個國家開發(fā)了適合于當地人群偏好的EQ-5D效用值積分體系，與量表配套使用，來將測量結果轉換為計算QALY的關鍵參數健康效用值。迄今，我國尚未建立適合于中國人群的積分體系，鑒于日本人群和中國人群較為相似，本研究采用日本的積分體系[3]。生存年數采用2012年上海市的平均期望壽命(82.41歲)[4]，以計算患者的QALY。經正態(tài)性檢驗，接受管理的高血壓患者的QALY值不服從正態(tài)分布，因而采用Mann-WhitneyU檢驗和Kruskal-WallisH檢驗等非參數檢驗進行單因素分析；采用二分類Logistic回歸分析進行多因素分析(入選檢驗水準α=0.05，排除檢驗水準β=0.10)。

2 結果

2.1 一般情況 由于存在失訪、并剔除不符合調查選入條件的問卷，本次研究實際調查了問卷1 275份，剔除問卷填寫不完整、調查中存在問題的問卷，最終回收有效問卷1 219份，有效回收率為95.6%。高血壓患者的平均年齡為(64.6±4.4)歲；其中男581例(47.7%)，女638例(52.3%)。

2.2 QALY分布情況 本研究中高血壓患者人均獲得的QALY為66.34，最小值為4.29，最大值為69.88，標準差為7.67，偏度為3.15。經非參數檢驗的單因素分析，一般人口學特征中不同民族患者獲得的QALY間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其余指標間差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；目前血壓達標情況不同的患者獲得的QALY間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而1年前及兩年前血壓達標情況不同的患者獲得的QALY間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 不同人群QALY的比較

注：QALY=質量調整生命年；*由于文章篇幅限制，民族、文化程度等影響因素的亞分類變量未列出；△采用的是兩樣本Mann-WhitneyU檢驗，其余均采用多樣本的Kruskal-WallisH檢驗

2.3 影響因素分析 由于研究計算的QALY為連續(xù)性數值、且不符合正態(tài)分布，需要將其先轉換成分類數值再進行Logistic回歸分析，以便深入了解QALY及影響因素情況。將調查人群人均獲得的QALY值作為分界點，將QALY值分成高QALY(Y=1)和低QALY(Y=0)。將單因素分析中對QALY具有統(tǒng)計學意義的分類變量引入回歸模型，同時引入一般人口學特征中的連續(xù)型變量，并對分類變量設置啞變量。最終進入回歸方程的變量有：性別、年齡、婚姻狀況、子女數、家庭月均收入及1年前血壓達標情況。男性、1年前血壓達標是高QALY的保護因素，而年齡、子女數則為高QALY的危險因素(見表2)。

3 討論

慢性病對患者生命質量的影響不容忽視。作為慢性病發(fā)病率最高的疾病，高血壓對患者生命質量的影響主要是其病程長、病情遷延不愈、并發(fā)癥發(fā)生率高等特點造成的，常引發(fā)患者生理功能受限的情況，進而給患者自身及其家庭帶來沉重的心理壓力[9]，形成惡性循環(huán)。

表2 高血壓患者的QALY影響因素分析

Table2 The influencing factors analysis of QALY among hypertension patients

變量OR值(95%CI)SEbP值常量131421108 25760020年齡0953(0934，0972)0154-00480000性別(以女性為參照)1588(1175，2146)0010 04620003婚姻狀況(以離異為參照)0001 未婚0752(0083，6815)1125-28500800 已婚2598(0445，15160)0900 09550289 喪偶1286(0212，7787)0919 02520784子女數0815(0683，0972)0090-02050023家庭月均收入(以不清楚為參照)0000 <500元0252(0057，1115)0759-13790069 500～999元0873(0494，1543)0291-01360640 1000～1999元1586(0933，2697)0271 04610089 2000～4999元2339(1390，3936)0266 08500001 5000～9999元1898(0998，3610)0328 06410051 ≥10000元0593(0258，1363)0425-052302191年前血壓達標情況(以未達標為參照)1636(1200，2232)0158 04920002

3.1 女性高血壓患者的QALY較低 本研究顯示，男性的QALY是女性的1.588倍。由于工作、家庭、社會地位等多重因素的作用，女性所承受的各方面壓力要遠遠高于男性，而女性抗壓能力又相對較差。女性隨著年齡的增加，除了高血壓外，婦科疾病發(fā)病率的增長會對女性的心理、生理造成非常嚴重的影響，進而影響高血壓患者的健康質量。此外，郊區(qū)女性的知識水平有限，獲取高血壓疾病知識的意識及途徑都差強人意，因而影響其高血壓疾病的控制程度，而這些種種原因都可能降低女性高血壓患者的生命質量。

3.2 患者血壓達標情況對QALY的影響 1年前血壓達標的患者目前獲得高QALY的概率是1年前血壓未達標患者的1.636倍。1年前血壓達標的患者，自身已經形成了較好的疾病控制習慣及生活方式，長期較好的治療依從性使得患者獲得較高的QALY值。而目前血壓達標的患者，可能是近期在藥物作用下控制了血壓，短期作用明顯，但對患者生命質量的影響不明顯。兩年前血壓達標情況對QALY影響作用不顯著，可能是由于患者血壓情況出現反復或高血壓病程的加長影響了患者自身的生命質量。

3.3 年齡及生育子女數增加，患者QALY值降低 老年人隨著年齡的增加，生理功能開始衰退，社會及家庭的角色發(fā)生轉變等因素都會影響老年人的生命質量。生育子女數越多，患者在家庭中的心理、經濟等方面的壓力都較大，家庭責任也相對較大，可能會影響患者的生命質量。如果患者年齡較大，子女數較多時，子女對父母贍養(yǎng)的責任被分散，在經濟、家庭照顧等方面，老年患者的家庭疾病管理、疾病自我管理的程度可能會受到影響，導致老年患者的生命質量降低。

3.4 婚姻狀況及家庭月均收入對QALY的影響 由研究結果可知，與離異狀態(tài)的患者相比，已婚和喪偶狀態(tài)的患者生命質量較好，而未婚狀態(tài)的患者生命質量較差。家庭月均收入<1 000元、≥10 000元患者的QALY較低，家庭照顧、個人疾病自我管理能力等方面可能會對患者QALY情況有一定程度的影響。

社區(qū)在開展高血壓三級管理措施的同時，除了要關注社區(qū)患者的規(guī)范性指標的變化情況，也應當針對弱勢群體開展更為精細化的管理方案，重點管理社區(qū)轄區(qū)內女性、老年患者、子女數較多的患者以及血壓控制較差、波動大的高血壓患者，進一步提高社區(qū)高血壓患者的生命質量，從而改善患者的健康水平。

1 薛荃,劉冬梅.社區(qū)老年高血壓患者的健康管理模式和效果評價[J].中華全科醫(yī)學，2011，9(5)：763-765.

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3 徐迅，李凡，朱云霞，等.社區(qū)規(guī)范化管理對慢性阻塞性肺疾病患者質量調整生命年的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(7)：798-801.

4 彭慧，何永頻，沈冰，等.上海市老年人健康期望壽命及其影響因素分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2011，28(5)：540-542，545.

5 杜艷，張萍，馮亨達，等.上海市閔行區(qū)高血壓社區(qū)三級管理工作現狀和管理模式的探討[J].中國初級衛(wèi)生保健，2002，16(6)：12-13.

6 中國高血壓防治指南制訂委員會.中國高血壓防治指南(修訂版)[Z].2010.

7 Szende A,Oppe M,Devlin N.EQ-5D value sets:Inventory,comparative review and user guide[M].Dordrecht:Springer,2007:57-102.

8 伍紅艷，孫利華.兩種常用EQ-5D量表效用值積分體系的比較及其對成本效用分析結果的影響探討[J].中國衛(wèi)生經濟，2012，31(7)：9-11.

9 董昀球.我國農村慢性病患者生命質量和疾病負擔研究[D].南京：南京醫(yī)科大學，2012.