非去極化肌松藥在老年患者圍拔管期的殘余肌松效應(yīng)

杜彥茹，張秀果，李建立，容俊芳

殘余肌松是麻醉恢復(fù)期誤吸、呼吸道梗阻和低氧血癥等不良事件的主要原因之一。老年患者殘余肌松效應(yīng)發(fā)生率高達(dá)60%～80%[1]。研究表明，臨床常用非去極化肌松藥有羅庫溴銨、順式阿曲庫銨和維庫溴銨[2]。羅庫溴銨是一種新型中時效非去化肌松藥，羅庫溴銨作用時間明顯快于阿曲庫銨及維庫溴銨。研究認(rèn)為羅庫溴銨是目前起效最快的非去極化肌松藥,其起效時間接近于琥珀膽堿。順式阿曲庫銨為中時效芐異喹啉類非去極化肌松藥,其效價高且能產(chǎn)生優(yōu)良插管條件,代謝為霍夫曼消除，無需通過肝、腎代謝,因此也廣泛應(yīng)用于臨床。但順式阿曲庫銨存在起效慢、組胺釋放作用強(qiáng)和血流動力學(xué)改變等缺陷。3種非去極化肌松藥各有利弊，國內(nèi)非去極化肌松藥對老年患者全身麻醉術(shù)后圍拔管期殘余肌松發(fā)生情況的研究較少。本研究擬比較老年患者應(yīng)用不同非去極化肌松藥在全身麻醉術(shù)后圍拔管期殘余發(fā)生肌松情況，尋找更合理的肌松藥，減少老年患者殘余肌松的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年10月—2012年12月河北省人民醫(yī)院擬于全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù)的老年患者150例為研究對象，其中男73例，女77例；年齡65～87歲；體質(zhì)量54～74 kg；美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；其中雙側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)68例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)43例，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)25例，腮腺腫物切除+面神經(jīng)松解術(shù)10例，胸腔鏡下肺大泡結(jié)扎術(shù)4例。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙，亦未用已知可影響神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)功能的藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組：羅庫溴銨組(A組)50例、順式阿曲庫銨組(B組)50例及維庫溴銨組(C組)50例，3組性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級、手術(shù)時間、手術(shù)類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后開通靜脈通路，輸入乳酸鈉林格注射液10 ml·kg-1·h-1，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度(SPO2)。采用4個成串刺激(刺激電流60 mA，頻率2 Hz，波寬200 μs，串間間隔15 s)，TOF-Watchch SX加速度儀(歐加農(nóng)公司,荷蘭)監(jiān)測左側(cè)外展前臂尺神經(jīng)拇內(nèi)收肌收縮情況，包裹前臂保持大魚際肌皮溫不低于32 ℃。于患者前額正中位置(正極)、前額右側(cè)眉骨上方(參考對照電極)和右側(cè)太陽穴平眼角位置(負(fù)極)安放電極。電極區(qū)皮膚用乙醇脫脂，維持皮膚阻抗小于 5 kΩ,濾波范圍15～50 Hz。電腦系統(tǒng)將每5 s的腦電雙頻指數(shù)(BIS值)自動記錄供后期分析。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，異丙酚1.5～2.0 mg/kg，待患者意識消失后,肌松監(jiān)測儀設(shè)定參照值，A組靜脈注射羅庫溴銨(誘導(dǎo)插管劑量0.9 mg/kg,追加劑量0.3 mg/kg)，B組靜脈注射順式阿曲庫銨(誘導(dǎo)插管劑量0.15 mg/kg，追加劑量0.05 mg/kg)，C組靜脈注射維庫溴銨(誘導(dǎo)插管劑量0.12 mg/kg，追加劑量0.04 mg/kg)。麻醉維持：吸入七氟醚，持續(xù)靜脈滴注瑞芬太尼，維持BIS值40～60。采用Aspect-2000型腦電活動監(jiān)測儀(Aspect公司，美國)測定BIS值，術(shù)中根據(jù)4個成串刺激(TOF)肌松監(jiān)測儀連續(xù)給予4個波寬為0.2 ms，頻率為2 Hz的電刺激，記錄肌顫搐強(qiáng)度。顯示第一個肌顫搐恢復(fù)到25%時追加肌松藥。在手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥。術(shù)畢不使用肌松拮抗藥，待肌張力自然恢復(fù)。根據(jù)BIS值和臨床征象拔管：呼之能睜眼、嗆咳、握力良好、有肢體活動、抬頭5 s及潮氣量>8 mg/kg，BIS值70～80。記錄各組麻醉恢復(fù)期肌松恢復(fù)指標(biāo):末次用藥至拔管時間、臨床時效(第一個肌顫搐恢復(fù)到25%的時間)、恢復(fù)指數(shù)(第一個肌顫搐從25%恢復(fù)到75%的時間)，記錄各組術(shù)畢時(T1)、拔管時(T2)、拔管后30 min(T3)及拔管后1 h(T4)4個時點(diǎn)4個成串刺激比值(TOFR，即第4個肌顫搐高度與第1個肌顫搐高度的比值)<0.7和TOFR<0.9患者的例數(shù)，當(dāng)TOFR<0.9時提示有殘余肌松效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 3組末次用藥至拔管時間、臨床時效及恢復(fù)指數(shù)比較 3組末次用藥至拔管時間、臨床時效及恢復(fù)指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與B組比較，A組和C組末次用藥至拔管時間、臨床時效及恢復(fù)指數(shù)升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of the time between last time drug use and extubation,the clinical effect and the index of recovery in three groups

組別例數(shù)末次用藥至拔管時間臨床時效恢復(fù)指數(shù)A組5052±3?33±2?90±7?B組5034±3 24±3 63±6 C組5054±4?29±3?92±7?F值534259137859276624P值 0000 0000 0001

注：與B組比較，*P<0.05

表1 3組一般資料比較

注：ASA=美國麻醉師協(xié)會；*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計量值為F值

表3 3組患者各時間點(diǎn)TOFR<0.7和TOFR<0.9發(fā)生率比較〔n(%)〕

注：TOFR=4個成串刺激比值；-為無此項；與B組比較，*P<0.05

2.2 3組患者各時間點(diǎn)TOFR<0.7和TOFR<0.9發(fā)生率比較 3組患者T2、T3、T4TOFR<0.7和TOFR<0.9發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與B組比較，A組和C組T2、T3、T4TOFR<0.7和TOFR<0.9發(fā)生率升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

3 討論

術(shù)后殘余肌松的診斷標(biāo)準(zhǔn)為TOFR<0.7，這一標(biāo)準(zhǔn)可以保證通氣功能的肌松恢復(fù)，包括睜眼、咳嗽、伸舌、握拳、持續(xù)抬頭5 s、用力肺活量達(dá)到15～20 ml/kg及強(qiáng)直刺激5 s無肌肉收縮衰減等[3]。以往認(rèn)為TOFR>0.7可以作為拔除氣管導(dǎo)管指征。近年來，Cedborg等[4]研究發(fā)現(xiàn)TOFR=0.9時喉部功能才可恢復(fù)至基礎(chǔ)水平，誤吸發(fā)生率降低；Murphy等[5]通過與單次刺激監(jiān)測法比較，發(fā)現(xiàn)4個成串刺激監(jiān)測法以TOFR>0.9為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后呼吸不良事件發(fā)生率、不良事件的嚴(yán)重程度和持續(xù)低氧血癥的發(fā)生率減少。

本試驗(yàn)的研究對象是老年人，采用TOFR作為監(jiān)測肌松的方法，觀察TOFR<0.7以及TOFR<0.9時的肌松殘余情況。結(jié)果顯示，根據(jù)BIS值70～80和出現(xiàn)呼之能睜眼、嗆咳、握力良好、有肢體活動、抬頭5 s及潮氣量>8 mg/kg等臨床征象拔除氣管導(dǎo)管時，3組中均有部分患者的TOFR<0.9，提示存在肌松殘余。另一項對不同年齡和性別患者術(shù)中羅庫溴銨研究顯示，圍拔管期僅有不到10%的患者肌松殘余大于0.8，并發(fā)現(xiàn)發(fā)生肌松殘余的患者主要集中在老年人[6]。非去極化肌松藥在老年人有較高的殘余肌松阻滯現(xiàn)象[7]，其原因可能為：老年患者神經(jīng)肌肉接頭出現(xiàn)退行性改變；血容量減少，使得老年患者肌松藥的清除減慢；機(jī)體肌肉組織總量減少、水含量降低等生理性改變，導(dǎo)致藥物表觀分布容積發(fā)生改變[8]。

本研究結(jié)果表明，與順式阿曲庫銨比較，羅庫溴銨與維庫溴銨的末次用藥至拔管時間、臨床時效、恢復(fù)指數(shù)延長，TOFR<0.7和TOFR<0.9發(fā)生率升高，提示順式阿曲庫銨用于老年患者在縮短術(shù)后拔管時間及肌松殘余時間方面具有優(yōu)勢。其原因可能與藥物的代謝途徑有關(guān)，順式阿曲庫銨與阿曲庫銨有相似的代謝途徑，其霍夫曼降解占總清除率的比例接近80%，高于阿曲庫銨，而且不為血漿非特異性酯酶水解，經(jīng)器官消除僅16%，而羅庫溴銨、維庫溴銨主要經(jīng)肝臟代謝，由膽汁排出，部分經(jīng)腎臟排出,并且順式阿曲庫銨不產(chǎn)生血漿組胺釋放作用，可以維持良好的血流動力學(xué)，所以順式阿曲庫銨更適用于老年患者[9]。

綜上所述，在老年患者全身麻醉手術(shù)的圍拔管期，羅庫溴銨和維庫溴銨肌松殘余時間長于順式阿曲庫銨；應(yīng)用順式阿曲庫銨可降低老年患者全身麻醉殘余肌松率，從而降低拔管風(fēng)險。

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