不同血糖控制對老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者預(yù)后的影響

劉旭輝，鄭常龍，馮亞群，葉志強

自2001年Van den Berghe等[1]單中心研究提出強化胰島素治療可降低心臟外科重癥監(jiān)護(hù)病房患者病死率以來，血糖監(jiān)測及其有效控制受到危重癥專家的普遍重視。隨著多中心研究的深入，亦有多項研究質(zhì)疑強化胰島素治療的效果[2]。有學(xué)者認(rèn)為強化胰島素治療并不能改善危重癥患者的預(yù)后，甚至能導(dǎo)致低血糖風(fēng)險的增加[3]。

老年危重癥患者更容易發(fā)生糖代謝紊亂，應(yīng)激性高血糖為其表現(xiàn)之一。目前關(guān)于老年危重癥患者應(yīng)激性高血糖血糖控制的報道比較少。本研究通過對本院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(MICU)收治的82例老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者進(jìn)行早期血糖監(jiān)測與控制，探討不同血糖控制水平對老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者的臨床療效及其對患者近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院MICU 2010年10月—2013年2月從急診收治的老年危重癥患者82例，其中男45例，女37例；年齡為60～85歲，平均(70.7±6.6)歲；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ評分)平均為(23.6±3.4)分；所有患者既往無糖尿病病史，急診生化檢查提示血糖增高〔急診及入院時共測2次隨機血糖，均>11.1 mmol/L，入住MICU時血糖平均為(16.4±3.4)mmol/L〕。原發(fā)疾?。盒姆螐?fù)蘇后15例，急性腦血管意外13例，急性冠脈綜合征10例，急性心臟功能衰竭9例，尿毒癥6例，重癥胰腺炎5例，急性呼吸衰竭5例，上消化道大出血5例，惡性心律失常4例，膿毒血癥3例，哮喘持續(xù)狀態(tài)3例，乳酸性酸中毒2例，橫紋肌溶解1例，急性農(nóng)藥中毒1例。采用隨機數(shù)字表將患者分為對照組和觀察組，各41例。兩組患者的女性比例、年齡、入院時血糖及APACHEⅡ評分間有可比性(見表1)。

1.2 方法 對照組的胰島素治療方案為：當(dāng)血糖>10.0 mmol/L時，開始用微量泵泵入胰島素，起始速度為1～2 U/h，每1～2 h監(jiān)測血糖1次，12～24 h內(nèi)使血糖維持在8.0～10.0 mmol/L。觀察組的胰島素治療方案為：當(dāng)血糖>7.8 mmol/L時及時應(yīng)用微量泵泵入胰島素，起始速度和監(jiān)測與對照組相同，12～24 h內(nèi)使血糖達(dá)到目標(biāo)值4.4～7.8 mmol/L。當(dāng)兩組患者血糖達(dá)到目標(biāo)值后，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量及監(jiān)測次數(shù)，胰島素的劑量因人而異，并根據(jù)微量血糖測定結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。兩組患者在治療過程中除維持血糖水平不同外，兩組在營養(yǎng)支持、抗感染、控制原發(fā)疾病及并發(fā)癥治療等方面均無差異。在病情好轉(zhuǎn)后，逐漸減少胰島素應(yīng)用直至停止。

1.3 觀察指標(biāo) (1)胰島素用量、胰島素使用時間、MICU住院時間、低血糖發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、28 d病死率、多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率。(2)患者入住MICU的第1天、第5天分別采集靜脈血檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)和白介素6(IL-6)水平，其中CRP使用美國雅培Aeyoset C8000全自動生化分析儀測定，IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測，試劑盒購自日本積水醫(yī)療株式會社。序貫器官衰竭估計(SOFA)評分和器官功能不全的診斷參照歐洲危重病學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)[5]：發(fā)病后24 h出現(xiàn)2個或2個以上器官功能不全定義為MODS。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)比較 兩組患者胰島素用量、胰島素使用時間、MICU住院時間、低血糖發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而兩組28 d病死率及MODS發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組患者入住MICU后CRP、IL-6水平比較 入住MICU第1天，兩組患者CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；入住MICU后第5天兩組患者CRP、IL-6水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

注：APACHEⅡ評分=急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，參照Knaus等[4]的標(biāo)準(zhǔn)；*為χ2值

表2 對照組和觀察組患者觀察指標(biāo)比較

注：MICU=內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房，MODS=多器官功能障礙綜合征；*為χ2值

Table3 Comparison of CRP and IL-6 levels between two groups at different time points after admiting to MICU

組別例數(shù)CRP(mg/L)第1天 第5天IL-6(μg/L)第1天 第5天對照組41159±3288±241361±273432±126觀察組41154±3541±161335±264271±90t值070310716-0422-6570P值0484 0000 0674 0000

注：CRP=C反應(yīng)蛋白，IL-6=白介素6

3 討論

老年危重癥患者在遭受嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、多器官功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病等應(yīng)激打擊下很容易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。交感神經(jīng)及下丘腦-垂體-腎上腺軸興奮，糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺等的分泌增多、炎性細(xì)胞因子過度產(chǎn)生是出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖的主要原因。此外，老年、腸外營養(yǎng)、胰島素分泌不足和胰島素抵抗也與應(yīng)激性高血糖的發(fā)生有關(guān)[6]。

Umpierrez等[7]認(rèn)為應(yīng)激性高血糖是影響患者病死率的獨立危險因素之一，其機制可能與高血糖可降低機體的免疫功能、增加機體感染的機會、增加心腦等組織缺血和損傷、促進(jìn)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-6等炎性遞質(zhì)的分泌，促進(jìn)和加重全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)等原因有關(guān)。然而，最近Marik等[8]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)激性高血糖是機體的一種自我保護(hù)機制，應(yīng)激或患急性危重癥疾病時，應(yīng)激發(fā)生的血糖增高是機體適應(yīng)性的反應(yīng)，輕到中度的高血糖對機體有益，將血糖降得過低可能對身體有害。

本研究通過對老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者進(jìn)行強化胰島素治療和常規(guī)胰島素治療，將血糖分別控制在4.4～7.8 mmol/L和8.0～10.0 mmol/L，結(jié)果顯示強化胰島素治療者的胰島素用量和低血糖發(fā)生率高于常規(guī)胰島素治療者，胰島素使用時間、MICU住院時間、低血糖發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率低于常規(guī)胰島素治療者。表明強化胰島素治療能及時糾正糖代謝紊亂、改善能量代謝，有利于感染的防治，這與朱建民等[9]的研究結(jié)果一致。血清CRP、IL-6是公認(rèn)的反映機體炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，本研究中強化胰島素治療者入住MICU后第5天血清CRP、IL-6水平均低于常規(guī)胰島素治療者，進(jìn)一步證實了強化血糖控制可以有效地減輕老年危重癥患者的炎性反應(yīng)，有利于機體正常防御系統(tǒng)的恢復(fù)。但是，強化胰島素治療者低血糖發(fā)生率高于常規(guī)胰島素治療者；兩組患者28 d病死率和MODS發(fā)生率無差異，這可能與本研究中入選病例數(shù)比較少有關(guān)。因此，尚需要更大規(guī)模的多中心研究以進(jìn)一步明確。

老年人由于其病理生理的特殊性，對低血糖耐受性差，特別是老年危重癥患者，低血糖更易誘發(fā)心、腦血管事件，甚至導(dǎo)致死亡[10-11]。本研究結(jié)果提示，對于老年危重癥合并應(yīng)激性高血糖患者，積極管理血糖對減少并發(fā)癥是有利的，但過于嚴(yán)格的血糖控制容易造成低血糖。強化血糖控制不能改善老年應(yīng)激性高血糖患者的預(yù)后，老年的危重癥患者血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬[12-13]。

1 Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients[J].N Engl J Med，2001，345(19)：1359-1367.

2 Griesdale DE，de Souza RJ，van Dam RM，et al.Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients：a meta-analysis including NICE-SUGAR study data[J].CMAJ，2009，180(8)：821-827.

3 Finfer S，Chittock DR，Su SY，et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients[J].N Engl J Med，2009，360(13)：1283-1297.

4 Knaus WA，Draper EA，Wanger DP，et al.APACHEⅡ：a severity of classification system[J].Critical Care Med，1985，13(40)：818-829.

5 Vincent JL，Moreno R，Takala J，et al.The SOFA(Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure[J].Intensive Care Med，1996，22(7)：707-711.

6 Dungan K，Braithwaite SS，Preiser JC.Stress hyperglycemia[J].Lancet，2009，373(9677)：1798-1807.

7 Umpierrez GE，Isaacs SD，Bazargan N，et al.Hyperglycemia：an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes[J].J Clin Endocrinol Metab，2002，87(3)：978-982.

8 Marik PE，Bellomo R.Stress hyperglycemia：an essential survival response！[J].Crit Care，2013，41(6)：e93-94.

9 朱建民，賀春燕，胡云衢，等.胰島素強化治療對急診重癥監(jiān)護(hù)病房危重病患者預(yù)后的影響[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(12)：4061-4062.

10 Dominguez LJ，Paolisso G，Barbagallo M.Glucose control in the older patient：from intensive，to effective and safe[J].Aging Clin Exp Res，2010，22(4)：274-280.

11 彭美娣，王雪琴，耿桂靈，等.社區(qū)老年糖尿病患者對低血糖危險因素認(rèn)知現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012,15(2)：686.

12 Swanson CM，Potter DJ，Kongable GL，et al.Update on inpatient glycemic control in hospitals in the United States[J].Endocr Pract，2011，17(6)：853-861.

13 鄒曉瑩，孫中華，韓晶.糖尿病患者治療過程中發(fā)生低血糖的原因分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012,15(2)：690.