先天性肌營養(yǎng)不良1A型顱腦磁共振成像和基因檢測診斷分析：附兩例報道及文獻復習

張曉莉，牛國輝，杜開先，徐發(fā)林，韓 瑞，賈天明

先天性肌營養(yǎng)不良(congenital muscular dystrophy,CMD)是一組異質性遺傳性神經(jīng)肌肉病，該疾病的分型有十余種，多以不同的致病基因為主，其中的先天性肌營養(yǎng)不良1A型(merosin-deficient congenital muscular dystrophy，MDC1A)與編碼laminin-α2(又稱merosin)的LAMA2基因突變有關，又稱Merosin缺陷型，占總CMD的30%～40%，但該型在歐洲常見，我國報道很少，迄今國內(nèi)共報道13例，僅3例有基因診斷[1-3]?，F(xiàn)報道我院收治的2例MDC1A患兒，并結合國內(nèi)報道的13例患兒做一總結，研究顱腦磁共振成像(MRI)和基因檢測診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料 先證者1，女，8月齡，因下肢無力于2013-07-16就診。系第1胎第1產(chǎn)，足月順生，無窒息。4月齡時發(fā)現(xiàn)扶站下肢不支撐，未行治療，8月齡仍不能扶站，遂來我院就診。查體：智能、語言正常，豎頭穩(wěn)，雙手抓物靈活，可獨坐，扶站下肢不支撐，膝腱反射消失，雙下肢肌張力低，肌力4級，肌容積正常，上肢肌力正常。既往未曾治療，家族史無特殊。查肌酸激酶(CK)2 500 U/L。肌電圖示肌源性損害。顱腦MRI示腦白質營養(yǎng)不良(見圖1)。診斷MDC1A。提取外周抗凝血4 ml，送康旭醫(yī)學檢驗所通過二代測序法進行基因檢測，并通過一代測序法進行驗證，LAMA2基因檢測發(fā)現(xiàn)復合雜合突變，一個是無義突變c.4048C>T(p.Arg1350*)，一個是移碼突變c.457-458insT(p.Ile153fs),均為雜合突變(見圖2)。

圖1 先證者1顱腦MRI示腦白質廣泛融合性脫髓鞘病變

Figure1 The brain MRI of proband 1 showing widely distributed fusion of white matter demyelination

注：A圖為無義突變，編碼區(qū)第4048號堿基由C變?yōu)門，導致本該編碼精氨酸的1350號密碼子變?yōu)榻K止密碼子；B圖為移碼突變，在編碼區(qū)457號堿基和458號堿基之間插入了T，導致第153號密碼子后發(fā)生移碼變異

圖2 先證者1 LAMA2基因測序圖

Figure2 LAMA2-gene sequencing diagram of proband 1

先證者2，男，3歲4月，因發(fā)育落后，下肢無力，不會獨站，遂于2013-10-25就診。系第1胎第1產(chǎn)，足月剖宮產(chǎn)，出生體質量2 800 g，生后哭聲稍低，無窒息搶救史。運動發(fā)育史：9個月時翻身，1歲會坐，現(xiàn)不會獨站。查體：語言表達良好，智力正常，可獨坐，不能站立，上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，雙膝反射及跟腱反射消失，雙足輕度內(nèi)翻，無明顯肌肉萎縮，四肢肌張力低下，以下肢明顯。肌電圖提示：神經(jīng)肌肉混合性損害，CK 1 041 U/L，顱腦MRI示雙側腦室前角旁、體旁及后角旁對稱性異常信號(見圖3)。診斷MDC1A。

1.2 文獻復習 通過萬方數(shù)據(jù)庫和中國知網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫以“肌營養(yǎng)不良”和“先天性”為檢索詞在題名或關鍵詞中檢索2013年12月以前發(fā)表的中文學術期刊，并在PubMed數(shù)據(jù)庫中查到中國人發(fā)表的先天性肌營養(yǎng)不良文獻1篇，通過閱讀全文，從中篩選出符合MDC1A的病例，共9 篇文獻，13例患兒，結合本院的2例患兒，共15例，做一綜合分析。

圖3 先證者2顱腦MRI示側腦室前角、體部、后角旁均可見融合性脫髓鞘病變

Figure3 The brain MRI of proband 2 showing the integration of demyelination in the front horn,the body and beside the posteior horn of lateral ventricle

2 結果

15例患兒中運動發(fā)育落后15例，CK升高14例，顱腦MRI彌漫性白質異常信號 14例，智力正常13例，腱反射消失13例(2例未描述)，肌電圖檢查11例均顯示肌源性損害，并周圍神經(jīng)損害2例，病理檢查9例均為肌營養(yǎng)不良改變；基因檢測4例，均發(fā)現(xiàn)LAMA2基因突變，其中2例為純合突變，2例為復合雜合突變(見表1)。

3 討論

MDC1A是最常見的CMD，歐美多見，我國罕見，目前報道共13例(其中臨床診斷2例，病理診斷8例，基因診斷3例)，其確診目前主要依靠肌活檢，但此檢查方法多數(shù)醫(yī)院不能進行。本研究通過對15例患兒共同特點的分析發(fā)現(xiàn)，顱腦MRI在診斷上具有特異性，而進一步基因檢測可以確診并可以指導產(chǎn)前診斷。

3.1 臨床特點 回顧國內(nèi)既往的病例報道和本文的2例共15例MDC1A患兒發(fā)現(xiàn)，所有病例在生后6個月內(nèi)起病，生后早期即表現(xiàn)出明顯的肌張力低下，運動發(fā)育遲滯，以端坐延遲(13/15)、不能扶站就診者居多，最大獲得運動功能多為獨坐(13/15),僅2例獲得行走能力，但為肌病步態(tài)。體格檢查除發(fā)現(xiàn)肌張力低下、運動落后，均可見腱反射消失(13/13,2例未描述)，此與中樞性疾病所導致的肌張力低下和發(fā)育落后不同。

血清學檢查見CK水平明顯升高，數(shù)倍至數(shù)十倍升高，但無臨床心肌受損的表現(xiàn)。本組患兒中CK最高達9 640 U/L。本病患兒肌電圖檢查主要呈肌源性損害(11/11)，部分同時存在周圍神經(jīng)損害(病例12和15)，因為merosin蛋白除了存在于橫紋肌細胞的基底膜外，在腦血管基底膜、發(fā)育中的白質纖維束均有表達，還存在于施旺細胞的基底膜，因此周圍神經(jīng)系統(tǒng)也可受累，表現(xiàn)為運動或感覺神經(jīng)傳導速度減慢[10],本文先證者2肌電圖檢查即發(fā)現(xiàn)脛后、腓總神經(jīng)運動傳導速度減慢，感覺傳導未見異常。肌肉活檢9例均呈肌營養(yǎng)不良改變，表現(xiàn)為肌纖維的壞死、再生，肌間纖維結締組織增加，還有炎性細胞浸潤，用特異性抗體行免疫組織化學染色顯示merosin染色陰性，提示merosin蛋白缺失。merosin蛋白是層黏連蛋白-2的3個亞單位之一，參與細胞間的識別、細胞分化、塑形和遷移等，merosin缺乏可造成細胞骨架與細胞外基質的連接破壞，導致肌纖維變性、壞死。

3.2 顱腦MRI改變 MDC1A患兒多無明顯的認知功能障礙(15例中僅2例智力稍差，余均正常)，但常規(guī)行顱腦MRI檢查均可見腦白質營養(yǎng)不良改變(15例患兒中有1例未描述顱腦MRI改變，其余14例均有該特異性改變)，與常見的腦白質營養(yǎng)不良均有嚴重的認知功能障礙不同。這些腦白質病變的特點均為雙側對稱，多為彌漫性白質異常，側腦室旁白質和皮質下均可見到。既往認為merosin陰性患兒僅有腦白質的病變，近年來也有小腦、腦干發(fā)育不良的報道[11]。本文2例患兒顱腦MRI均表現(xiàn)為側腦室前角、體部、后角旁廣泛融合性脫髓鞘改變，未見小腦和腦干的異常。此種特征性的改變有助于本病的診斷，其病理學機制尚不清楚。

表1 15例MDC1A患兒的臨床資料

注：*為本文病例，-為無此項；CK=肌酸激酶

因此,本文認為對因肢體無力就診的患兒，若發(fā)現(xiàn)激酶譜明顯升高，肌電圖提示肌源性損傷改變，應常規(guī)進行顱腦MRI的檢查，若存在腦白質營養(yǎng)不良的改變，應高度考慮MDC1A。

3.3 基因改變 MDC1A由LAMA2基因突變所致,基因定位在6q22-23,含65個外顯子,突變覆蓋9 500 bp的編碼序列。突變類型包括無義、錯義、缺失、重復以及剪接位點的改變。近些年歐美對其基因突變的類型做了大量的研究。2008年Oliveira等[12]對來自于葡萄牙、西班牙、瑞士等國家的26例患兒進行基因分析，發(fā)現(xiàn)18種基因突變；2010年Geranmayeh等[13]對51例患兒進行基因分析，發(fā)現(xiàn)44種基因的突變類型。由于遺傳異質性的存在，同一種突變類型臨床表現(xiàn)可以相差甚遠[14],其不同突變類型與表型的關系尚需進一步研究。

本文先證者1進行LAMA2基因檢測，因LAMA2基因龐大，突變類型多樣，直接測序費用高，本研究采用二代測序法，結果在LAMA2基因上發(fā)現(xiàn)2個位點的雜合突變，一個為無義突變，致病性之前已有報道[13]，編碼區(qū)第4048號堿基由C變?yōu)門，導致本該編碼精氨酸的1350號密碼子變?yōu)榻K止密碼子；第二個突變?yōu)橐拼a突變，在編碼區(qū)457號堿基和458號堿基之間插入了T，導致第153號密碼子后發(fā)生移碼變異，為國際上尚未報道的新發(fā)突變。本例發(fā)現(xiàn)的基因突變雖不是等位基因的兩個相同位點上發(fā)生的純合突變，但兩個雜合突變均發(fā)生在LAMA2基因，且均為致病性突變，可以導致發(fā)生MDC1A的表型。本例因故未能對先證者父母進行基因檢測，因先證者父母表型正常，MDC1A為常染色體隱性遺傳，推測此兩個突變分別來自父親、母親，即其父母分別各攜帶一個雜合突變而不致病，符合常染色體隱性遺傳的規(guī)律。這種遺傳方式既往曾有報道[3]。

15例患兒中有4例進行基因檢測，均發(fā)現(xiàn)LAMA2基因突變，其中2例為純合突變，2例為復合雜合突變，均符合常染色體隱性遺傳的規(guī)律。說明基因檢測對該病診斷具有確定意義。

該病目前無特效治療，臨床只能給予對癥處理，改善功能緩解病情進展。有關動物實驗的研究近年來較多，如應用層黏連蛋白111[15]、血管緊張素Ⅱ的1型受體拮抗劑[16]、整合素α7[17]等改善病變肌肉的病理結構和提高生存能力，希望不久的將來能用于臨床，改善患兒的生活質量。

MDC1A系罕見病，致死率、致殘率高，肌肉活檢可以用于先證者的診斷，但無法進行產(chǎn)前檢查，因此盡量明確先證者的基因類型，指導優(yōu)生優(yōu)育、進行產(chǎn)前診斷是預防該病患兒出生的惟一手段。

1 王碩，熊輝，羅靜，等.一個先天性肌營養(yǎng)不良1A型家系的臨床、分子病理及遺傳學研究[J].中華醫(yī)學遺傳學雜志，2010，27(1)：13-16.

2 He Z,Luo X,Liang L,et al.Merosin-deficient congenital muscular dystrophy type 1A:A case report[J].Exp Ther Med，2013，6(5):1233-1236.

3 朱艷慧，喻長順，王曉春，等.層黏連蛋白α2缺失型先天性肌營養(yǎng)不良患兒一例LAMA2基因突變分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2013，7(13):5871-5874.

4 吳元重，徐方元，吳綱烈.先天性肌營養(yǎng)不良-非福山型2例[J].安徽醫(yī)學，2000，21(1)：63.

5 龍冬蘭，蔡少華,林茂增,等.Merosion 缺失型先天性肌營養(yǎng)不良一例[J].中華醫(yī)學遺傳學雜志，2005，22(4)：469.

6 劉建國，沈定國.Merosin蛋白缺陷性先天性肌營養(yǎng)不良一例[J].中華神經(jīng)科雜志，2006，39(4)：263.

7 熊暉,姚生,袁云,等.先天性肌營養(yǎng)不良的診斷及層黏連蛋白表達的意義[J].中華兒科雜志，2006，44(12)：918-923.

8 朱雯華，趙重波，林潔，等.先天性肌營養(yǎng)不良1A型的臨床表現(xiàn)和病理改變(附1例報道)[J].中國臨床神經(jīng)科學，2008，16(5)：504-508.

9 閆炳蒼,李建軍.先天性肌營養(yǎng)不良合并腦白質營養(yǎng)不良附1例報道[J].罕少疾病雜志，2010，17(1)：50-51.

10 Quijano-Roy S,Renault F,Romero N,et al.EMG and nerve conduction studies in children with congenital muscular dystrophy[J].Muscle Nerve,2004,29(2):292-299.

11 劉茜瑋,肖江喜,謝晟,等.MRI對先天性肌營養(yǎng)不良的診斷價值[J].臨床放射學雜志,2010,29(4):506-509.

12 Oliveira J,Santos R,Soares-Silva I,et al. LAMA2 gene analysis in a cohort of 26 congenital muscular dystrophy patients[J].Clin Genet,2008，74(6):502-512.

13 Geranmayeh F,Clement E,Feng LH,et al.Genotype-phenotype correlation in a large population of muscular dystrophy patients with LAMA2 mutations[J].Neuromuscul Disord,2010，20(4):241-250.

14 Di Blasi C,Bellafiore E,Salih MA,et al.Variable disease severity in Saudi Arabian and Sudanese families with c.3924 + 2 T > C mutation of LAMA2[J].BMC Res Notes，2011,4:534.

15 Rooney JE,Knapp JR,Hodges BL,et al.Laminin-111 protein therapy reduces muscle pathology and improves viability of a mouse model of merosin-deficient congenital muscular dystrophy[J].Am J Pathol,2012，180(4):1593-1602.

16 Meinen S,Lin S,Ruegg MA.Angiotensin Ⅱ type 1 receptor antagonists alleviate muscle pathology in the mouse model for laminin-α2-deficient congenital muscular dystrophy(MDC1A)[J].Skelet Muscle,2012,2(1):18.

17 Doe JA,Wuebbles RD,Allred ET,et al.Transgenic overexpression of the α7 integrin reduces muscle pathology and improves viability in the dy(W) mouse model of merosin-deficient congenital muscular dystrophy type 1A[J].J Cell Sci，2011，124(Pt 13):2287-2297.