INTERTAN髓內(nèi)釘與滑動髖螺釘治療老年性粗隆間和粗隆下骨折的臨床比較

章暐鄒劍

INTERTAN髓內(nèi)釘與滑動髖螺釘治療老年性粗隆間和粗隆下骨折的臨床比較

章暐鄒劍

目的比較INTERTAN髓內(nèi)釘與滑動髖螺釘（DHS）治療老年性粗隆間和粗隆下骨折的手術療效。方法自2010年1月至2012年1月，對120例股骨粗隆間或粗隆下骨折患者分別行INTERTAN髓內(nèi)釘或DHS固定治療，其中INTERTAN組67例，DHS組53例。記錄手術時間、術中出血量、術后引流量；進行術后疼痛評估、Harris髖骨評分、SF-36生活質(zhì)量評估；記錄并發(fā)癥情況。結(jié)果本組中共有111例（INTERTAN組64例、DHS組47例）患者完成隨訪。兩組間的手術時間無顯著差異。DHS組的平均失血量及術后引流量較大，與INTERTAN組相比存在明顯差異。VAS疼痛評分中，INTERTAN組術后3 d的VAS評分要優(yōu)于DHS組，存在統(tǒng)計學差異；但術后3個月及12個月的隨訪中無明顯差異。在術后3個月及12個月后，兩組的Harris髖關節(jié)評分和SF-36生活質(zhì)量評分沒有統(tǒng)計學差異。結(jié)論INTERTAN和DHS治療股骨粗隆間或粗隆下骨折，術后疼痛、功能、并發(fā)癥的結(jié)果無明顯差異。

INTERTAN髓內(nèi)釘滑動髖螺釘粗隆間骨折粗隆下骨折

目前，治療股骨粗隆間及粗隆下骨折的方法較多，包括保守治療及手術治療[1]。手術治療主要分為髓內(nèi)固定及髓外固定兩大類[2-3]。相較于髓內(nèi)釘固定，滑動髖螺釘（DHS）固定在多項隨機實驗中以較低的并發(fā)癥率、再手術率及成本，成為治療粗隆間和粗隆下骨折的主要方式[4-5]。然而，髓內(nèi)固定存在穩(wěn)定性強、剝離周圍組織少等髓外固定不具備的優(yōu)點。近年來，應用髓內(nèi)釘治療粗隆間和粗隆下骨折的比例日趨上升[6]。

TRIGEN INTERTAN髓內(nèi)釘系統(tǒng)，其螺釘形狀可以提供更強的穩(wěn)定性、能有效地防止植入物切割股骨頭。Ruecker等[7]應用髓內(nèi)釘治療100例患者獲得良好的臨床效果。然而，目前對于髓內(nèi)釘與滑動髖螺釘之間的比較研究較少，且樣本量偏小。故本次回顧性研究的主要目的是對兩者進行比較，以驗證髓內(nèi)釘?shù)膽檬欠駮档屠夏甏致￠g或粗隆下骨折患者的術后疼痛、改善功能及降低術后并發(fā)癥等問題。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究將2010年1月至2012年1月在我院接受INTERTAN髓內(nèi)釘及DHS固定治療的股骨粗隆間或粗隆下骨折患者作為對象。要求年齡在60周歲以上；男女不限；既往無同一部位骨折史。排除標準：病理性骨折、多發(fā)骨折、伴隨其他疾病。術前兩組患者常規(guī)使用抗凝藥物預防血栓。

INTERTAN組共67例，男30例，女37例；年齡60～83歲，平均75.4歲；左側(cè)41例，右側(cè)26例。粗隆間骨折36例，按Evans分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型10例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例。粗隆下骨折31例，按Seinsheimer分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例。術前等待時間2～10 d，平均3.6 d。

DHS組共53例，男30例，女23例；年齡60～87歲，平均73.8歲；左側(cè)29例，右側(cè)24例。粗隆間骨折28例，按Evans分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。粗隆下骨折25例，按Seinsheimer分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，Ⅴ型2例。術前等待時間2～12 d，平均3.4 d。

1.2 手術方法

麻醉方式：INTERTAN組連續(xù)硬膜外麻醉21例，全身麻醉46例；DHS組連續(xù)硬膜外麻醉12例，全身麻醉41例。ASA麻醉評級：INTERTAN組，Ⅰ級42例，Ⅱ級20例，Ⅲ級5例；DHS組，Ⅰ級43例，Ⅱ級8例，Ⅲ級2例。

手術操作：DHS組患者在牽引床上麻醉后，牽引復位，鋪無菌巾。取外側(cè)切口，自股骨大轉(zhuǎn)子頂點向遠端延伸，切口長10～15 cm。逐層切開皮膚及皮下組織、闊筋膜、肌肉，在“C”形臂X線機透視下，將加壓螺釘?shù)膶п槾蛉牍晒穷i內(nèi)，測量長度，置入加壓螺釘。置入側(cè)方鋼板，用皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板與股骨干。透視無誤后，生理鹽水沖洗切口，逐層關閉切口并放置1根負壓引流管。

INTERTAN組患者麻醉后，在“C”形臂X線機透視下擺放體位滿意后，鋪無菌巾。取股骨大轉(zhuǎn)子上方10 cm處為起點，向遠端作5 cm直切口，觸及大轉(zhuǎn)子頂點，進釘點為大轉(zhuǎn)子頂點外側(cè)0.5 cm。用開孔器在進釘點開孔，穿透皮質(zhì)，放入球形導針。擴髓后放入相應大小的INTERTAN髓內(nèi)釘，之后在股骨近段及股骨遠端鎖釘。透視無誤后，生理鹽水沖洗切口，逐層關閉切口并放置引流。

記錄手術所用時間（從皮膚切開到完全縫合）、術中出血量及是否輸血。

1.3 術后處理

兩組患者常規(guī)在術中及術后第1天使用靜脈抗生素，必要時在術后第2天增加一次。術后第2～3天根據(jù)引流量去除引流管，同時記錄引流量；以后每3天換藥一次，第14天拆線。術后第3天即要求患者在床上做被動屈膝、屈髖運動及CPM機鍛煉。術后6個月內(nèi)每月隨訪一次，6個月后每3個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容：X線攝片，檢查手術部位有無異常，膝、髖關節(jié)活動度，行走情況等。術后疼痛評估是本次研究的主要評價指標，次要指標包括患者的行走能力、Harris髖骨評分、生活質(zhì)量和死亡率。骨愈合障礙，包括不良的初次復位和植入方位、深部感染或術后嚴重血腫、切斷股骨頸、股骨骨折，被認為是主要并發(fā)癥或再次手術指證。

1.4 統(tǒng)計學方法

各組數(shù)據(jù)均用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，wilcox檢驗，P＜0.05表示存在統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

120例患者中9例失隨訪，其中INTERTAN組3例，DHS組6例，故共111例（INTERTAN組64例、DHS組47例）患者完成隨訪。平均隨訪時間14.6個月（12～25個月）。

兩組間的手術時間無顯著差異。DHS組的平均失血量及術后引流量較大，與INTERTAN組相比存在明顯差異（t=12.785，P=0.000）。VAS疼痛評分中，INTERTAN組術后3 d的VAS評分要優(yōu)于DHS組（t=3.946，P=0.000），存在統(tǒng)計學差異，但術后3個月及12個月時差異消失（t=0.453，P=0.651；t=2.106，P=0.058）。術后3個月及12個月，兩組的Harris髖關節(jié)評分和SF-36生活質(zhì)量評分無統(tǒng)計學差異（表1）。

表1 兩組患者術后評估Table 1The evaluation of the two groups after operation

骨折平均愈合時間：DHS組為（4.7±1.2）個月，INTERTAN組為（4.4±1.1）個月，兩者比較差異無顯著性。兩組患者術后均未出現(xiàn)切口感染、肺部栓塞等全身并發(fā)癥；無繼發(fā)性股骨干及大轉(zhuǎn)子骨折。深部血腫：DHS組3例，INTERTAN組2例，均未經(jīng)特殊治療自行吸收。復位不滿意（患側(cè)頸干角較健側(cè)成角大于6°或存在明顯旋轉(zhuǎn)畸形）：DHS組5例，INTERTAN組4例。股骨頭切割：每組各2例。DHS組中有2例鋼板斷裂，INTERTAN組無內(nèi)置物斷裂；內(nèi)置物松動：DHS組3例，因未出現(xiàn)明顯臨床癥狀而未作特殊處理；INTERTAN組5例，其中2例因螺釘滑出壓迫皮膚引起疼痛，因骨折已基本愈合，故將其取出。

3 討論

3.1 內(nèi)置物的選擇

目前，股骨轉(zhuǎn)子間及轉(zhuǎn)子下骨折多采用手術治療，但手術方法尚存在爭議[8]。主要有兩種方法：一是以DHS為代表的內(nèi)置物，由一塊鋼板和滑動螺釘組成。鋼板固定在股骨的一側(cè)，同時滑動螺釘通過鋼板孔插入股骨頸，從而起到固定作用。DHS對穩(wěn)定的骨折固定失敗率較低，但對不穩(wěn)定的骨折卻有較高的失敗率。因為DHS只固定一側(cè)皮質(zhì)，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，則易將應力集中在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，引起內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的壓縮，使骨折畸形愈合、股骨頭切割或內(nèi)置物斷裂。本研究中，DHS組即有2例出現(xiàn)內(nèi)置物斷裂。另一種是以Gamma釘為代表的內(nèi)置物，由1根髓內(nèi)釘和滑動螺釘組成。使用時通過一個較小的切口，將髓內(nèi)釘插入到髓腔，通過瞄準裝置將滑動螺釘穿過髓內(nèi)釘打入股骨頸，以起到固定作用。但是，由于滑動螺釘不能保證打在股骨頸的中心，可能會引起骨折端的旋轉(zhuǎn)，因此配備了1根防旋螺釘。INTERTAN是髓內(nèi)釘?shù)囊环N，可加強了骨折端的防旋、抗拉及抗壓能力；同時對機體損傷較小、手術時間短，更適于老年患者。

我們將DHS及INTERTAN進行了系列的比較，特別是在手術創(chuàng)傷程度及器械使用簡便性方面。兩組的手術時間并無明顯差異，但INTERTAN在插入前需要正確開口、反復擴髓和反復透視，操作較繁瑣。如使用較長髓內(nèi)釘時，還需要在透視下徒手進行遠端鎖釘，更是花費時間。因而在操作上DHS略勝一籌。但由于DHS切口較大，需要剝離組織較廣，出血量及術后引流量要高于INTERTAN組。但操作熟練可減少手術時間和術中出血量。

3.2 功能評分

INTERTAN組在早期術后活動中疼痛較少，但功能活動上并無明顯優(yōu)勢。在術后3～12個月的疼痛、功能、生活質(zhì)量及并發(fā)癥率的評估上，兩組無差異。該結(jié)果和近期相關報道一致。

Harris髖關節(jié)評分是常用的髖關節(jié)術后功能評估方法，兩組隨訪結(jié)果無顯著差異，這也是與近期的meta分析結(jié)果相一致[9-10]。此外，從患者主觀評分的SF-36生活量表來看，兩組間均不存在明顯差異。但將術后3個月與術后12月相比，無論是Harris評分還是SF-36評分，術后12個月功能評分均明顯提高，說明患者髖關節(jié)功能及自我感覺的康復會隨著時間得到改善。

3.3 并發(fā)癥

本研究中，兩組各發(fā)生2例植入物切割股骨頭，兩組間無顯著差異。Ruecker等[7]也有類似報道。目前認為，植入物切斷骨頭是致骨質(zhì)生成障礙的最主要原因。

DHS治療不穩(wěn)定性反粗隆骨折和粗隆下骨折尚有爭議。但是，支持髓內(nèi)釘在該病中獨特應用的循證實驗及科學依據(jù)也是不足的[11-12]。近期的meta分析認為，應該有更多的高質(zhì)量實驗來支持植入方法的最終選擇。對于這類骨折有報道傾向于使用滑動髖螺釘，但需加用粗隆穩(wěn)定板以防過度的股骨干中移。

目前普遍認為,骨折復位不良和內(nèi)置物植入部位都將影響患者預后。內(nèi)置物切割骨皮質(zhì)及其他并發(fā)癥與高尖頂距、不良復位或復位致內(nèi)翻有關，但與植入方法無關。所以，我們認為重點應放在手術的完善而不是方法的選擇上。

本研究中也有一些限制因素。盡管本組病例數(shù)較多，但相對大樣本多中心研究而言，樣本量仍嫌不足；術前，一些不良結(jié)局潛在的危險因素應更詳盡地進行評估。本研究由于是回顧性研究，術前僅對麻醉ASA分級進行記錄，而沒有對術前SF-36生活質(zhì)量評分、術前健康狀態(tài)和術前Harris髖關節(jié)評分進行記錄，無法進行上述指標的手術前后對照；此外，本次隨訪時間最長為25個月，平均14.6個月，時間仍偏短，少數(shù)長期并發(fā)癥可能無法獲得體現(xiàn)。

總而言之，本研究在INTERTAN和DHS治療股骨粗隆間或粗隆下骨折的回顧性分析中，得到的疼痛、功能、并發(fā)癥的結(jié)果是相似的。術后的早起活動中，INTERTAN組患者疼痛較輕且出血少。我們認為，改善預后和減少并發(fā)癥仍是主要問題，優(yōu)化骨折復位和植入部位要遠比植入方式的選擇更為重要。

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Comparative Effectiveness of INTERTAN Intramedullary Nail and Sliding Hip Screw in Treating Intertrochanteric or Subtrochanteric Fracture of Elderly Patients

ZHANG Wei,ZOU Jian.Department of Orthopedics,Shanghai Sixth People’s Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,200233 Shanghai,China.Corresponding author:ZOU Jian(E-mail:sephirothzou@163.com).

ObjectiveTo compare the surgical efficacy between INTERTAN intramedullary nail and sliding hip screw in treating intertrochanteric or subtrochanteric fracture of old people.MethodsFrom Jan 2010 to Jan 2012,120 patients with Intertrochanteric or subtrochanteric Fractures were treated by INTERTAN intramedullary nail(n=67)and sliding hip screw (n=53).Operation time,bleeding volume,amount of drainage,visual analogue scale(VAS)pain score,Harris hip score,SF-36 score and complications were recorded at each time points.ResultsAmong all the patients,111 patients(INTERTAN group:64 cases;DHS group:47 cases)were followed up for more than 1 year successfully.Bleeding volume and amount of drainage in INTERTAN group were larger than in DHS group.VAS score in INTERTAN group 3 days after operation was better than in DHS group,and there was no difference between the two groups 3 and 12 months after operation.There was no difference between the two groups in operation time,Harris hip score,SF-36 score and complications during the time of follow-up.ConclusionINTERTAN nails and sliding hip screws are similar in terms of pain,function,and comlications rates in treating intertrochanteric or subtrochanteric fractures.

INTERTAN intramedullary nail;Sliding hip screw fracture;Intertrochanteric fracture; Subtrochanteric fracture

R683.42

A

1673－0364（2014）02－0100－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.02.010

200233上海市上海交通大學醫(yī)學院附屬第六人民醫(yī)院骨科。

鄒劍（E-mail：sephirothzou@163.com）。