烘綁療法治療肢體慢性淋巴水腫

李科劉寧飛付蘭芬汪立陳佳佳梁辰章一新

烘綁療法治療肢體慢性淋巴水腫

李科劉寧飛付蘭芬汪立陳佳佳梁辰章一新

目的觀察烘綁療法治療肢體慢性淋巴水腫的臨床療效。方法自2012年1月至2013年9月，53例肢體慢性淋巴水腫患者接受烘綁療法治療，治療前后采用多頻生物電阻人體成分分析儀檢測(cè)組織水腫程度，卷尺測(cè)量患肢周徑變化。結(jié)果烘綁治療后，患肢組織水腫程度明顯減輕（P=0.006），患肢周徑明顯縮小（P=0.000）。長期隨訪顯示，患者主觀感覺改善明顯，后續(xù)彈性材料加壓治療減少了水腫復(fù)發(fā)。烘綁治療前后水分與周徑變化具有明顯相關(guān)性（r=0.356，P=0.01）。結(jié)論烘綁療法可有效消除慢性淋巴水腫患者的肢體水腫，后續(xù)彈性材料加壓治療亦不可缺少。

淋巴水腫烘綁療法熱療消腫

淋巴系統(tǒng)是機(jī)體第二大循環(huán)系統(tǒng)，在調(diào)解體液平衡中發(fā)揮重要作用。淋巴回流障礙將導(dǎo)致淋巴水腫。

淋巴水腫分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性淋巴水腫是因?yàn)榱馨拖到y(tǒng)先天發(fā)育不良，無法承擔(dān)淋巴回流所致[1]。根據(jù)起病時(shí)間的不同可分為先天性、早發(fā)型、遲發(fā)型3種[2]。繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病原因有外傷，感染和腫瘤根治手術(shù)等。

淋巴水腫的臨床癥狀包括患肢水腫、組織纖維化、脂肪沉積、皮膚增厚粗糙和疣狀增生，影響肢體外觀和功能。慢性淋巴水腫常伴發(fā)丹毒或蜂窩組織炎[3]。

淋巴水腫的治療方法包括手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療需嚴(yán)格掌握適應(yīng)征。目前，淋巴水腫的治療以保守療法應(yīng)用最廣[4]。保守治療包括手法淋巴引流、烘綁療法、間歇性空氣波壓力治療、彈性綁帶包扎和藥物治療等[3，5-6]。雖然淋巴水腫仍無法根治，但盡早采用綜合保守治療，可以控制疾病發(fā)展。

自張滌生教授1964年開創(chuàng)烘綁療法治療肢體淋巴水腫以來，已治療患者萬余例，優(yōu)良率達(dá)60%以上，被國際淋巴學(xué)會(huì)認(rèn)定為淋巴水腫非手術(shù)治療較為有效的方法之一[7]。

近年來，我們?cè)谘赜脗鹘y(tǒng)烘療的基礎(chǔ)上，采用了國際標(biāo)準(zhǔn)的低彈性繃帶，并增加了水分測(cè)量作為療效評(píng)估指標(biāo)。本文對(duì)近年來展開的烘綁療法作一臨床療效評(píng)估。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本研究共納入2012年1月至2013年9月，在我院接受烘綁治療的淋巴水腫患者53例。其中，男16例，女37例。年齡14～88歲，平均46.44歲。病程最長67年，最短1年，平均10.21年。上肢淋巴水腫13例，下肢40例，其中原發(fā)性17例，繼發(fā)性36例。1.2治療方法

使用我院自制遠(yuǎn)紅外烘療機(jī)[8]，箱內(nèi)溫度可由低溫逐漸升至高溫，溫度高低可按患者耐受性決定，一般在42℃左右，每天烘療2 h，20 h為1個(gè)療程。每天治療結(jié)束后患者用低彈性壓力繃帶（保赫曼公司，德國）包扎。如患者能耐受，則夜間堅(jiān)持彈力材料加壓；如不能耐受則僅在白天使用繃帶。病情較輕者，每年治療1～2個(gè)療程；較重者，首次治療2～3個(gè)療程，以后每年定期進(jìn)行1～2個(gè)療程，鞏固治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 組織水腫程度

采用多頻生物電阻人體成分分析儀（Multiplefrequencybioelectricalimpedanceanalysis，Inbody 3.0，Biospace公司，韓國）檢測(cè)組織水腫程度，即細(xì)胞外液含量[9-10]，并打印結(jié)果。

1.3.2 周徑變化

于治療前后，取5個(gè)不同位置，用卷尺測(cè)量患側(cè)肢體周徑。上肢水腫患者取手虎口處、腕橫紋、肘橫紋向下10 cm、肘橫紋、肘橫紋向上10 cm；下肢水腫患者取趾根部后5 cm、外踝上5 cm、膝蓋下緣15 cm、膝蓋上緣10 cm、膝蓋上緣20 cm。

1.3.3 水分與周徑相關(guān)性

用Pearson相關(guān)系數(shù)檢測(cè)治療前后組織水腫和肢體周徑變化的相關(guān)性。

1.3.4 主觀感覺變化及彈性材料使用情況

所有患者隨訪3個(gè)月至1年，記錄治療結(jié)束后患者的主觀感覺及綁帶、彈性壓力手套（襪）維持使用情況。觀察使用后續(xù)彈性材料治療對(duì)淋巴水腫發(fā)作的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用配對(duì)t檢驗(yàn)，比較治療前后組織液改變情況，即細(xì)胞外液改變情況，以及患肢治療前后周徑的變化。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用Pearson相關(guān)系數(shù)檢測(cè)治療前后組織水腫和肢體周徑變化的相關(guān)性，P=0.01表示相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 水腫消除情況

53例患者，于治療前后以多頻生物電阻人體成分分析儀，檢測(cè)組織水腫程度，即細(xì)胞外液含量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后患肢組織水腫程度明顯減輕（P=0.006），平均細(xì)胞外液減少（0.268±0.675）Kg，最多甚至可以減少3.4 Kg。

2.2 周徑變化情況

53例患者于治療前后分別測(cè)量患肢周徑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患肢周徑有明顯減?。≒=0.000）。

2.3 相關(guān)性

對(duì)治療后肢體周徑與組織水腫變化的相關(guān)性檢驗(yàn)表明，兩者有顯著相關(guān)性（r=0.356，P=0.01），說明烘綁療法可有效促進(jìn)滯留組織淋巴水腫的回流，減輕肢體的腫脹，改善患肢的外形（圖1）。

圖1 烘綁治療前后水分與周徑變化相關(guān)性分析散點(diǎn)圖Fig.1The scatter diagram of the correlation analysis between fluid weight change and circumference change

2.4 主觀感覺改善情況

87%的患者治療后總體感覺好轉(zhuǎn)，79.7%的患者輕松感增加，68.3%的患者疼痛感減輕，86.2%的患者生活質(zhì)量提升?？梢姡娼壇煼ㄖ委熆梢栽谝欢ǔ潭壬细纳苹颊叩闹饔^感覺，提高生活質(zhì)量。

2.5 后續(xù)彈性材料使用情況

53例患者中，有12例在治療結(jié)束后未持續(xù)使用綁帶或彈性壓力手套（襪），其中3例淋巴水腫有所加重，惡化率為25%；而在使用后續(xù)彈性材料治療的41例患者中，有6例水腫加重，惡化率為14.63%。說明持續(xù)使用彈性材料進(jìn)行后續(xù)治療，對(duì)淋巴水腫復(fù)發(fā)具有控制效果。

3 討論

烘綁療法治療淋巴水腫是利用了遠(yuǎn)紅外線的3種生物學(xué)效應(yīng)，即輻射效應(yīng)、共振效應(yīng)和熱效應(yīng)[11]。輻射效應(yīng)和共振效應(yīng)，可能是通過促使游離電荷和離子振蕩，激活活體內(nèi)分子的量子作用，使分子易移動(dòng)，導(dǎo)致分子內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生變動(dòng)和改組，造成大分子（如蛋白質(zhì)）變性以至破碎，增加其在組織中的回吸收，達(dá)到促進(jìn)水腫消退的目的[12]。另外，由于遠(yuǎn)紅外是一種電磁波，可以穿過皮膚表層到達(dá)深層皮膚和皮下組織，通過輻射、共振和分子碰撞的方式將自身能量轉(zhuǎn)化成熱能，傳遞給組織內(nèi)的有機(jī)物和水分子，使局部高溫，從而發(fā)揮熱效應(yīng)[13]。熱效應(yīng)可有效增強(qiáng)機(jī)體免疫功能并減輕水腫。研究證實(shí)[12，14-15]，局部高溫治療可以非特異性刺激Langerhan's細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和大多數(shù)淋巴細(xì)胞，使它們都呈現(xiàn)Ⅱ類抗原強(qiáng)陽性反應(yīng)，分泌大量細(xì)胞因子，提高巨噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞活性，使CD4細(xì)胞增多，CD4/CD8值增高，糾正淋巴水腫患者的免疫紊亂，增強(qiáng)免疫功能。同時(shí)，活化的巨噬細(xì)胞具有吞噬和水解組織內(nèi)多余蛋白的功能，可促進(jìn)組織內(nèi)滯留蛋白質(zhì)的分解和吸收，降低組織內(nèi)膠體滲透壓，使水分再吸收增加，減輕或消除淋巴水腫。組織內(nèi)溫度升高還會(huì)引起局部血管膨脹，刺激真皮、汗腺及溫度感受器的神經(jīng)末梢，同時(shí)刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)，增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，使鈣依賴性蛋白激酶Ⅱ（CaMKⅡ）所介導(dǎo)的絲氨酸1179-內(nèi)皮一氧化氮合酶（eNOS-Ser1179）磷酸化增加，NO合成增多。NO具有調(diào)節(jié)變態(tài)反應(yīng)，增加微循環(huán)血流量的作用，以此提升組織內(nèi)氧含量，促進(jìn)新陳代謝，消除慢性炎癥，促進(jìn)組織修復(fù)，并通過增加組織血流灌注，促進(jìn)組織內(nèi)蛋白質(zhì)經(jīng)毛細(xì)血管的重吸收，減輕水腫[16-18]。

淋巴水腫患者的主觀感覺改善，除了與以上機(jī)制有關(guān)以外，可能還與烘綁療法促進(jìn)淋巴水腫肢體的淋巴回流[19]、抑制TGF-B基因表達(dá)及多肽的合成[20]、減少Ⅰ、Ⅲ型前膠原mRNA表達(dá)及膠原合成以逐步逆轉(zhuǎn)皮膚組織纖維化、促進(jìn)淋巴管的再生[7]，以及減少血清中的白介素-6（IL-6）和內(nèi)皮素-1（ET-1），以提高患者的痛閾和減少疼痛感[18]有很大關(guān)系。

研究證實(shí)[12，21]，烘綁治療時(shí)使皮膚組織內(nèi)溫度升至39℃～42℃，在這樣的溫度下，組織中的毛細(xì)血管大量開放、擴(kuò)張，使灌流面積增加，組織內(nèi)的血流量增加4～6倍，從而增加毛細(xì)血管交換面積，促進(jìn)水分循毛細(xì)血管重吸收。

烘綁治療結(jié)束后，后續(xù)彈性材料加壓包扎是一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)。后續(xù)隨訪發(fā)現(xiàn)，有12例患者在治療結(jié)束后未持續(xù)使用綁帶或彈性壓力手套（襪），其中有3例淋巴水腫有所加重，惡化率為25.00%，而在使用后續(xù)彈性材料治療的41例患者中，有6例水腫加重，惡化率為14.63%。這些結(jié)果證明，持續(xù)使用彈性材料進(jìn)行后續(xù)治療，對(duì)于淋巴水腫和丹毒發(fā)作確實(shí)具有一定控制效果。這是因?yàn)榱馨退[造成皮膚彈力纖維受損，使用彈力材料加壓治療，可提高組織壓力，減輕毛細(xì)血管的滲出而提高其重吸收，有效防止體液的重新積聚[7，22]。

盡管本研究已證明烘綁療法在治療慢性淋巴水腫，尤其在控制丹毒發(fā)作方面具有十分顯著的效果。但是，推廣應(yīng)用仍受到一定的限制。本研究發(fā)現(xiàn)，有近50%的患者因各種原因無法長期堅(jiān)持治療，部分患者居住地較遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)情況較差。烘綁療法最大的不足是在治療期間及剛結(jié)束治療的短時(shí)間內(nèi)，部分患者的水腫肢體由于受熱膨脹，會(huì)出現(xiàn)短暫變粗的現(xiàn)象，這可能與局部溫度升高使組織液及附近血液中可溶性氣體（CO2、O2）的溶解度下降和局部血管擴(kuò)張有關(guān)。雖然大量臨床病例已證明，腫脹會(huì)很快消退，且不影響療效，但是此缺陷會(huì)明顯影響療效評(píng)估，并降低患者對(duì)于療效的滿意度。除此之外，烘綁療法的另一個(gè)不足之處是受到機(jī)器的限制，只能治療四肢的淋巴水腫。現(xiàn)在國際上公認(rèn)的，也是應(yīng)用最廣的治療方法是手法淋巴引流[23]，可以通過手法按壓促進(jìn)淋巴回流，有效減輕水腫，減輕組織纖維化，縮小患部體積，而且不受患病部位的限制，可以治療頭面部和外生殖器的水腫以及特別腫大的肢體。我們考慮，如果將手法淋巴引流與烘綁療法結(jié)合應(yīng)用，將會(huì)有助于兩種治療手段的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高治療效果。

經(jīng)過對(duì)53例肢體淋巴水腫患者的治療情況進(jìn)行隨訪和總結(jié)，我們證實(shí)烘綁療法用于治療肢體慢性淋巴水腫具有顯著療效，應(yīng)在優(yōu)化的基礎(chǔ)上加以推廣應(yīng)用。同時(shí)，堅(jiān)持后續(xù)彈性材料加壓等輔助治療，可以達(dá)到最佳的治療效果，明顯降低復(fù)發(fā)和惡化的概率，延長療效。目前，淋巴水腫還有許多其他的保守治療方法，有待于我們進(jìn)一步研究。

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中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)淋巴水腫學(xué)組第一次學(xué)術(shù)交流會(huì)順利召開

中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)淋巴水腫學(xué)組第一次學(xué)術(shù)交流會(huì)，于2014年3月15日在上海國際會(huì)議中心召開，大會(huì)宣布淋巴水腫學(xué)組正式成立。淋巴水腫學(xué)組召集人為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科劉寧飛教授。

參加本次會(huì)議的有首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院淋巴外科沈文彬教授、蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院淋巴管基礎(chǔ)研究著名學(xué)者何玉龍教授、徐州醫(yī)學(xué)院淋巴系統(tǒng)解剖學(xué)專家潘偉人教授等國內(nèi)知名的淋巴外科專家，以及濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院整形外科醫(yī)生、淋巴系統(tǒng)疾病診斷的影像學(xué)專家和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科的醫(yī)生、治療師等。會(huì)議還邀請(qǐng)了淋巴和血管外科的先驅(qū)，美國喬治華盛頓大學(xué)的Byung-Boong Lee教授為大會(huì)演講。

本次會(huì)議立足臨床，關(guān)注基礎(chǔ)，以特邀講演、專題講座、專題討論等形式，多角度全方位地呈現(xiàn)了淋巴醫(yī)學(xué)科學(xué)的新理論、新技術(shù)和新進(jìn)展，為淋巴醫(yī)學(xué)的臨床和基礎(chǔ)研究提供了廣泛的交流平臺(tái)。

本次會(huì)議決定，淋巴水腫學(xué)組學(xué)術(shù)交流會(huì)每年召開一次，2015年仍將在上海舉行。為充分發(fā)揮學(xué)術(shù)引領(lǐng)作用，不斷吸納新鮮血液，該學(xué)組實(shí)行委員的輪換淘汰制。

本次會(huì)議的順利召開為促進(jìn)我國淋巴醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展，提升我國淋巴水腫診治水平，以及推動(dòng)國內(nèi)外的相關(guān)學(xué)術(shù)與人才交流奠定了基礎(chǔ)。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)淋巴水腫學(xué)組

2014年3月

Heating and Bandage Treatment on Patients with Chronic Lymphedema of Extremities

LI Ke1,LIU Ningfei1,FU

Lanfen1,WANG Li1,CHEN Jiajia1,LIANG Chen2,ZHANG Yixin1.1 Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China;2 School of Public Health,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200025,China.Corresponding author:LIU Ningfei(E-mail: liuningfei@126.com)

ObjectiveTo investigate the effects of heating and bandage treatment on patients with chronic lymphedema of extremities.MethodsFrom January 2012 to September 2013,53 patients with chronic lymphedema of extremities were received heating and bandage treatment.The extent of tissue edema were detected by Multiple-frequency bioelectrical impedance analysis before and after treatment.The circumference of the extremities were measured before and after treatment.ResultsAfter heating and bandage treatment,remarkable reduction of accumulated edema fluid in tissue and circumference were observed(P=0.006,P=0.000).On long-term follow-up,most of the patients felt better.The relapse of lymphedema was reduced by pressure therapy with elastic material secondly.The correlation between edema lessening and circumference reducing was obviously significant(r=0.356,P=0.01).ConclusionHeating and bandage treatment can effectively reduce the edema of extremities.Simultaneously,the subsequent elastic material pressure therapy was essential.

Lymphedema;Heating and bandage treatment;Hyperthermia;Detumescence

R551.2

A

1673－0364（2014）02－0092－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.02.008

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81272146）；上海市科委科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目（12401900504）。

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科（李科，劉寧飛，付蘭芬，汪立，陳佳佳，章一新）；200025上海市上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院（梁辰）。

劉寧飛（E-mail：liuningfei@126.com）。