中藥飲片處方用名與調(diào)配給付規(guī)范化探討

鐘燕珠 雷 旭

（廣東省中醫(yī)院藥學(xué)部，廣州 510120）

中藥飲片處方用名與調(diào)配給付在全國缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，一直是困擾和阻礙中醫(yī)藥發(fā)展和交流的關(guān)鍵因素，甚至出現(xiàn)中藥房給付的中藥飲片與醫(yī)師的要求不一致，影響臨床療效，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛和醫(yī)療事故等情況，直接影響患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)的評價[1]。為保障醫(yī)療安全，保證臨床療效，國家中醫(yī)藥管理局

2009 年頒發(fā)了 《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)配給付有關(guān)問題通知》，通知要求，在全國缺乏統(tǒng)一的中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付規(guī)定的情況下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行本省 （區(qū)、市）的中藥飲片處方用名與調(diào)劑給付的相關(guān)規(guī)定；沒有統(tǒng)一規(guī)定的，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位中藥飲片處方用名與調(diào)配給付規(guī)定。結(jié)合通知精神，實(shí)行電子處方的各醫(yī)院基本上按本單位中藥飲片處方調(diào)配給付習(xí)慣在電子處方系統(tǒng)中給各中藥命名。

因此，醫(yī)院中藥處方命名多沒有參照炮制規(guī)范、地方中藥標(biāo)準(zhǔn)或之后出版的2010年版 《中華人民共和國藥典》 （以下簡稱 《藥典》）的飲片名稱進(jìn)行調(diào)整。新的 《藥典》完善了飲片的管理，其質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)由2005年版的13個增加到822個，基本覆蓋了中醫(yī)臨床常用飲片目錄，同時規(guī)定了飲片 （含炮制品）名稱，解決了飲片缺乏國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和炮制品命名的難題。中藥飲片生產(chǎn)和銷售企業(yè)也參照國家最新的規(guī)定，中藥外包裝 （包括小包裝中藥飲片）名稱、炮制品 （注明輔料）等均與 《藥典》一致。但因較多醫(yī)院處方系統(tǒng)或醫(yī)生處方所書寫的名稱沒有與 《藥典》一致，從而大規(guī)模出現(xiàn)處方用名與調(diào)配給付不一致的現(xiàn)象。如山茱萸飲片有生品和炮制品，飲片生產(chǎn)廠家參照 《藥典》命名規(guī)范，藥名為山茱萸的是生品，炮制品藥名為鹽 （或酒）制山茱萸，但中藥房調(diào)劑原則是處方為山茱萸時給鹽 （或酒）制山茱萸，處方為生山茱萸時才給付生品。類似情況造成藥房給付與處方用名不一致，引起病人的疑惑和投訴。

筆者就調(diào)配給付現(xiàn)狀及如何規(guī)范中藥飲片處方用名與調(diào)配進(jìn)行了調(diào)查、歸納和總結(jié)，為中醫(yī)藥從業(yè)者和管理者提供有益的借鑒。

1 造成中藥飲片處方用名與調(diào)配給付不一致的原因

1.1 實(shí)際給付與傳統(tǒng)給付要求相悖 處方寫某藥藥名，如果直接給付某藥的生品，則與傳統(tǒng)的給付要求相悖，導(dǎo)致調(diào)配錯誤。傳統(tǒng)的中藥調(diào)配對處方名與實(shí)際給付有一定的要求，主要有以下幾個方面。

1.1.1 處方直接寫藥名（或炒某藥） 需要調(diào)配清炒品：蘇子、萊菔子、谷芽、麥芽、王不留行、酸棗仁、蔓荊子、蒼耳子、牛蒡子、白芥子等。

1.1.2 處方直接寫藥名 需要調(diào)配麩炒品：僵蠶、白術(shù)、枳殼等。

1.1.3 處方直接寫藥名（或炙某藥） 需調(diào)配炮制品：草烏、川烏、天南星、附子、吳茱萸、遠(yuǎn)志、厚樸、何首烏等。

1.1.4 處方直接寫藥名（或炒或炙） 需調(diào)配燙制品（砂炒）：龜甲、鱉甲、穿山甲等。

1.1.5 處方直接寫藥名（或煅） 需調(diào)配煅制品：自然銅、金礞石、瓦楞子、牡蠣、龍骨等。

1.1.6 處方直接寫藥名（或炒或炭） 需調(diào)配炭制品：炮姜、地榆、側(cè)柏葉等。

1.1.7 處方直接寫藥名（或炒或炙） 需調(diào)配蜜炙品：枇杷葉、款冬花、紫菀等。

1.1.8 處方直接寫藥名（或炒或炙） 需調(diào)配醋炙品：延胡索等。

1.1.9 處方直接寫藥名（或炒或炙） 需調(diào)配鹽炙品：補(bǔ)骨脂、益智仁等。

在實(shí)際工作中，因谷芽、麥芽、蔓荊子、牛蒡子、白術(shù)、瓦楞子、牡蠣、龍骨、側(cè)柏葉、枇杷葉、款冬花、紫菀等以生藥入藥為主流，處方直接寫藥名時藥房調(diào)配也給予生品，較難滿足傳統(tǒng)調(diào)配用藥要求。同時，上述處方名與實(shí)際給付的要求對醫(yī)生或藥房調(diào)配人員記憶有一定要求，常造成誤寫或誤給。

1.2 同名異物 基源不同的藥材作同一功效中藥使用，出現(xiàn)同名異物的現(xiàn)象，如透骨消 （或透骨草）的來源有杜鵑花科地檀香的根或葉、鳳仙花科鳳仙的全草、唇形科的活血丹全草。據(jù)統(tǒng)計，在常用中藥中，具多來源者約占2/5[2]，同名異物現(xiàn)象十分普遍。

1.3 同物異名 同一種中藥有多種不同的名字，多為別名。如檳榔有大白、尖檳、大腹子等別名；同一種中藥在不同地區(qū)的名稱也有不同。如拳參在北方稱草河車，浙江稱紅重樓，安徽稱紅蒼術(shù)，山東稱蝦參，貴州又稱地蠶子。

1.4 一種藥材有多種炮制品 一種藥材有多種炮制品，但醫(yī)療單位一般只提供1～2個炮制品種，存在用此炮制品代替彼炮制品使用的情況。對于因炮制品種類多，不能囊括所有處方的病癥的情況，需要臨方炮制，如白芍，有生白芍、炒白芍、酒炒白芍等炮制品。

1.5 用藥習(xí)慣差異 由于歷史原因，各地都有一定的用藥習(xí)慣，存在將地方習(xí)用品種或替代品種作正品使用的情況。常有以下幾種情況：①功效相近，如山藥為薯蕷科植物薯蕷的根莖 （商品稱淮山藥、懷山藥），廣東、廣西的習(xí)用品為薯蕷科褐苞薯蕷的根莖 （商品稱廣山藥），福建、浙江習(xí)用品為薯蕷科參薯的根莖。②功效有差異，如石上柏為卷柏科深綠卷柏的全草，具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕、止血、抗癌等功效，特別是在抗癌方面應(yīng)用廣泛，效果明顯。但有些醫(yī)療單位使用的是來源于卷柏科江南卷柏或兗州卷柏的全草，并使用石上柏的別名大葉菜作為處方給付用名。江南卷柏或袞州卷柏功效則為清熱利尿、活血消腫，抗癌作用并不明確，而偏于血液方面的疾病。還有紫花地丁、半夏、王不留行、絡(luò)石藤、土荊皮、山慈姑、海桐皮、海風(fēng)藤、五加皮等藥材，也存在用地方習(xí)用品種代替正品入藥的情況。

1.6 各地中藥處方用名參考的標(biāo)準(zhǔn)不一 《藥典》是我國國家藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的法典，理應(yīng)是處方藥名的準(zhǔn)繩。但筆者認(rèn)為應(yīng)在以下兩方面需進(jìn)一步完善。一是豐富收載品種，中藥使用的藥材總數(shù)在1000種以上，2010年版 《藥典》僅收載中藥600余種，不能滿足實(shí)際應(yīng)用的需要；二是加強(qiáng)中藥飲片命名的準(zhǔn)確性?！端幍洹返娘嬈嘧⒅嘏c質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的聯(lián)系，不注重用名的歷史沿革。 《中醫(yī)大辭典·中藥分冊》、 《中藥大辭典》、 《中華本草》等命名也是相互間存在標(biāo)準(zhǔn)不一的情況。因此，各地中藥處方用名參考的標(biāo)準(zhǔn)多不一致，同一處方藥名出現(xiàn)不同給付。

1.7 炮制方法的地方差異 炮制方法的地方差異也是造成中藥處方用名不規(guī)范的因素。如山茱萸，廣東習(xí)慣用鹽水炮制， 《藥典》收載的酒山茱萸臨床也廣泛應(yīng)用。

2 中藥處方用名與調(diào)配給付不統(tǒng)一造成的危害

2.1 臨床療效不保證 同一藥名，但實(shí)為不同來源，常功效差異顯著，則難以保證臨床療效。如黑骨藤，又名通關(guān)藤，來源于蘿藦科通光散的莖，有顯著的抗癌作用；而來源于買麻藤科植物買麻藤的藤莖也作黑骨藤用，但主要功效為祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，活血的作用。

2.2 引起醫(yī)療糾紛 處方藥名與實(shí)際給付藥名的差異，常易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。如天麻，廣東習(xí)慣用姜制天麻片，處方用名為天麻，調(diào)配給付是姜制天麻，曾多次引起患者投訴。

2.3 降低患者的信任度 處方藥名與實(shí)際給付藥名的差異，也常導(dǎo)致患者對調(diào)配、給付存在一定的懷疑，雖然經(jīng)過藥師的解釋，表明飲片小包裝名稱與處方名稱雖不同，但實(shí)際同為一物，能獲得患者的理解，但其對藥物治療效果疑慮卻難以完全消除。

3 中藥處方用名與調(diào)配給付不一致問題的解決措施

國家中醫(yī)藥管理局在2013年下發(fā)的 《中藥飲片調(diào)配管理指南 （草稿）》中對中藥炮制品的給付用名沿用傳統(tǒng)的炮制命名方法，與新版 《藥典》存在較多的不一致，將會導(dǎo)致方用名與調(diào)配給付不一致的情況在較長時間內(nèi)難以得到解決。筆者建議，屬于 《藥典》收載品種的，應(yīng)首先遵循 《藥典》用名。為妥善解決中藥處方用名與調(diào)配給付常存在不一致的問題，需要從以下四方面著手，從根本上解決中藥處方用名與調(diào)配給付不一致的問題。

屬于 《藥典》品種的，從中藥計劃單、入庫單、調(diào)撥單等藥品流通憑證到廠家的外包裝、醫(yī)院藥房的抽屜以及中藥房的配方清單上，統(tǒng)一按2010年版《藥典》中的中藥飲片名稱命名。

屬地方習(xí)用品種的 （包括 《藥典》未收載的地方習(xí)用炮制品），按地方標(biāo)準(zhǔn) （地方炮制規(guī)范）命名，地方標(biāo)準(zhǔn)沒有收載的，按 《中藥大辭典》、 《中華本草》等通用參考書籍收載的名稱命名。按參考書命名的要全面查閱資料，避免使用一些一名多物的別名，必要時使用植 （動）物的學(xué)名。地方習(xí)用品種的命名是避免處方用名與給付飲片名稱不一致的重中之重。

通過電子處方系統(tǒng)給藥名加后綴?，F(xiàn)在醫(yī)院多使用電子處方，通過電子處方系統(tǒng)后臺程序?qū)︼嬈幏矫Q進(jìn)行修改也變得很容易。但由于醫(yī)生使用電子處方系統(tǒng)開具處方時使用的是助記碼，處方用名修改太大會導(dǎo)致醫(yī)生難以適應(yīng)，降低工作效率。電子處方系統(tǒng)可以給藥名加后綴，讓醫(yī)生按原使用習(xí)慣也能開具處方，如醫(yī)生按原用名習(xí)慣輸入補(bǔ)骨脂，但系統(tǒng)中可分別選擇補(bǔ)骨脂鹽制品和生品，打印的處方單則對應(yīng)顯示為補(bǔ)骨脂 （鹽補(bǔ)骨脂）、補(bǔ)骨脂 （生補(bǔ)骨脂）。

藥房相關(guān)工作人員應(yīng)該運(yùn)用本專業(yè)知識，正本清源，把與臨床作用不相符的習(xí)用品清除，尋找滿足臨床用途的品種，確保臨床用藥無誤和安全、有效。中藥使用前，有一部分是使用別名上市的，這樣最容易購入同名異物的混淆品，如白毛藤，同時是白英和尋骨風(fēng)的別名，因?yàn)椴少彴子r使用了白毛藤的名稱，

導(dǎo)致本應(yīng)購入白英的，卻購進(jìn)了尋骨風(fēng)，臨床大量長期誤用，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎功能衰竭才發(fā)現(xiàn)用藥錯誤。中藥調(diào)配是為患者提供服務(wù)的重要環(huán)節(jié)，相關(guān)工作者應(yīng)承擔(dān)起中藥正本清源的重?fù)?dān)，規(guī)范中藥飲片處方用名與調(diào)配給付，增強(qiáng)患者的服藥信心和對中醫(yī)藥的信任，推動中醫(yī)藥事業(yè)的健康發(fā)展。

[1]張曉樂，李燕，陳晨，等．全方位改善門診藥房服務(wù)質(zhì)量的實(shí)踐[J]．中國藥師，2006，9（3）：285-286．

[2]鄭宏鈞，詹亞華．現(xiàn)代中藥材鑒別手冊[M]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2001：13．