臨床血液病學(xué)教學(xué)經(jīng)驗淺談

李 曉

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

·臨床教學(xué)與管理·

臨床血液病學(xué)教學(xué)經(jīng)驗淺談

李 曉

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

臨床血液病學(xué)有本身的特點，如涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容較多；在診斷方面需要大量應(yīng)用形態(tài)學(xué)知識；在治療上還會應(yīng)用到藥理學(xué)、毒理學(xué)方面的知識，教學(xué)存在一定難度。作者結(jié)合多年從事臨床血液病學(xué)教學(xué)的經(jīng)驗，從授課內(nèi)容、教學(xué)方案、教學(xué)手段和臨床實習(xí)4個方面進(jìn)行總結(jié)，希望對同行有所幫助。

臨床血液學(xué)；教學(xué)經(jīng)驗

Abstract： Clinical hematology is relatively difficult to teach because of some characteristics such as: a lot of basic medical knowledge will be used in teaching process, and morphological observation skill would be greatly needed when blood disease diagnosis is carried ou. In addition, too much knowledge on pharmacology and toxicology will also be used in chemotherapy of malignancies. Here, author's teaching experience was summarized through analyzing the teaching contents, teaching protocol, teaching methods and clinical practice.

Keywords: clinical hematology; teaching experience

當(dāng)今社會對醫(yī)療人才的需求已經(jīng)不再是傳統(tǒng)的“知識儲備型”或“應(yīng)試型”，而是“創(chuàng)造型”的人才[1-2]。對于臨床血液科醫(yī)生們，不但要求他們有扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，更要有解決實際問題和進(jìn)行一定程度科學(xué)研究的能力。因此，臨床血液病教學(xué)與其他學(xué)科相比有其特殊性和一定難度。作者根據(jù)多年體會，將臨床血液病教學(xué)中的問題和解決辦法加以闡述。

1 臨床血液病教學(xué)中存在的問題

1.1 涉及的基礎(chǔ)知識和其他學(xué)科內(nèi)容多

在教學(xué)過程中會回顧到許多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，如解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)(涉及到紅骨髓黃骨髓的分布，淋巴組織的分布)，病理生理學(xué)(造血組織的正常功能與失功能狀態(tài))，免疫學(xué)(T或B淋巴細(xì)胞的生發(fā)，功能，與相互調(diào)節(jié))等。在臨床血液病診斷過程中，會涉及到大量醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)的內(nèi)容，如外周血常規(guī)的計數(shù)和分類、骨髓涂片中各系細(xì)胞和各階段細(xì)胞的分類以及生化指標(biāo)的檢測。在疾病治療教學(xué)階段又會應(yīng)用到許多腫瘤學(xué)(如腫瘤細(xì)胞周期)、藥理學(xué)的知識(如細(xì)胞周期特異或非特異性藥物的作用特點)甚至毒理學(xué)知識(如蒽環(huán)類藥物對心臟的毒性等)。

1.2 教學(xué)的病種多

例如白細(xì)胞疾病包括白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏、急性白血病、慢性白血病等，紅細(xì)胞疾病又涉及多種原因的貧血(營養(yǎng)性、造血不良或丟失過多、血紅蛋白病等)和紅細(xì)胞增多癥，僅溶血性貧血就包括多種病因和機(jī)制及復(fù)雜的實驗室變化。此外，血小板疾病和凝血性疾病也有數(shù)十種。多樣的病種對教師和學(xué)生都提出了更高的要求。

1.3 學(xué)科本身發(fā)展速度快

臨床血液病學(xué)，尤其是惡性血液病研究是腫瘤疾病研究中進(jìn)展和變化最快的，在教學(xué)過程中需要即時更新教學(xué)內(nèi)容，才能緊跟國際國內(nèi)的學(xué)科發(fā)展。因此臨床血液病學(xué)的教學(xué)目的不僅局限于傳授血液病學(xué)知識，更應(yīng)著重于培養(yǎng)學(xué)生掌握識別顯微鏡下正?；虍惓Ｑ?xì)胞形態(tài)、臨床診斷和治療血液疾病的能力，即理論知識懂了要會看細(xì)胞，看完細(xì)胞會診斷，診斷對了還應(yīng)知道如何治療，最好還能具備一定的科研能力。為此，要完成這門學(xué)科的教學(xué)任務(wù)，教師除了要有豐富的專業(yè)知識和教學(xué)經(jīng)驗外，還應(yīng)積極深入地探討如何合理調(diào)配教學(xué)內(nèi)容、改革教學(xué)方法、豐富教學(xué)手段，使學(xué)生在有限的課堂時間內(nèi)理解和掌握該學(xué)科的基本理論和基本技術(shù)。在臨床實習(xí)過程中更要使學(xué)生學(xué)會正確的思維、分析技巧和總結(jié)能力，為做一個合格的臨床醫(yī)生做好前期準(zhǔn)備。

2 臨床血液病教學(xué)實踐

2.1 合理取舍教學(xué)內(nèi)容[3]

按照教學(xué)大綱熟悉教材是備課的基礎(chǔ)，教師應(yīng)該對教材內(nèi)容進(jìn)行細(xì)致地閱讀，熟悉教材的內(nèi)容，掌握教學(xué)重點與難點。然教學(xué)內(nèi)容不能局限于教材，教師應(yīng)通過查閱最新的國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，及時將已獲公認(rèn)的新認(rèn)識補(bǔ)充到教材中去。在注意知識的系統(tǒng)性、完整性的前提下，對教學(xué)內(nèi)容應(yīng)該突出重點，大膽取舍，適當(dāng)縮減，對總論及各論的主要章節(jié)進(jìn)行重點講授，使教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)過程“活而不亂”。按照不同的病種，教學(xué)內(nèi)容也應(yīng)有不同的側(cè)重面。例如血紅蛋白病的基礎(chǔ)是血紅蛋白的合成過程，把這個環(huán)節(jié)講清楚了，其它部分就很容易理解；缺鐵性貧血的教授重點是鐵的吸收、轉(zhuǎn)運、分布和利用；而白血病除了講清楚形態(tài)學(xué)改變以外，疾病的分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)和緩解標(biāo)準(zhǔn)非常重要；而凝血性疾病講授中應(yīng)該將內(nèi)源性和外源性凝血的過程反復(fù)交代清楚。

2.2 制定合理有效的教學(xué)方案

以白血病為例，按照教學(xué)大綱，需要在短短3個學(xué)時完成急性非淋巴細(xì)胞白血病、急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性髓細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病4個亞病種的教學(xué)，如果全面鋪開似乎很難完成課時任務(wù)。筆者首先將急性白血病安排在前2個學(xué)時。由于目前該病的發(fā)病原因和機(jī)制仍然不清楚，而且大綱要求只是了解，因此講課時只是一帶而過。但急淋和急非淋的臨床表現(xiàn)(包括癥狀和體征和實驗室檢查)按大綱要求是需要掌握的內(nèi)容，它們既有共同之處，又有各自的特點，因此在教學(xué)中筆者著重講解這兩種白血病的癥狀差異(如急淋容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛)、體征差異(急淋更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)長大)、實驗室差異(急淋POX染色陰性；PAS呈特異的大塊狀陽性等)，從而加強(qiáng)學(xué)生的記憶和辨別能力。另外由于急性非淋巴細(xì)胞白血病分型較多，而且各型的治療選擇有所不同，因此在課堂上盡量簡潔地描述各個亞型的的特征，并在課堂上復(fù)習(xí)當(dāng)堂掌握，為接下來講治療打好基礎(chǔ)。在講化療的時候，先把各種化療藥的周期作用特異性講清楚，并且將各類藥物的主要副作用講清楚，然后再講急淋和急非淋的2～3種主要化療組合，這樣既節(jié)約時間，又講得清楚，學(xué)生掌握得又快又扎實。在50min的慢性白血病講課中，筆者主要講它們之間以及和急性白血病之間的的臨床表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸的不同,例如急性非淋巴細(xì)胞白血病以血三系減少所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)為主，而慢性髓細(xì)胞白血病以惡性細(xì)胞增殖導(dǎo)致的浸潤癥狀為主。慢髓最后轉(zhuǎn)歸為進(jìn)展到急變，而慢淋主要因為極度粒缺導(dǎo)致感染而死亡，這樣反復(fù)、交叉、對照地講解，才能給學(xué)生留下深刻的印象。

2.3 靈活多樣的教學(xué)手段

2.3.1 找出主線有機(jī)教學(xué) 教師要認(rèn)真研究教材，找出貫穿臨床血液學(xué)教學(xué)的主線，把那些表面上似乎并無聯(lián)系的部分，有機(jī)地結(jié)合起來，如貫穿血液學(xué)檢驗始終的骨髓象特征等。

2.3.2 注重臨床病例的運用 在教學(xué)中，通過巧妙地把典型病例引入到理論講解[4-5]，不僅會使課堂教學(xué)更加直觀生動，而且還可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，對教學(xué)質(zhì)量的提高將會起到事半功倍的效果。例如在講述到慢性髓細(xì)胞白血病的白細(xì)胞總數(shù)增高可接近百萬，浸潤到多個器官時，筆者舉了一個實例：一個患者因視力模糊到眼科就診，結(jié)果查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，脾臟觸診卻摸不到邊界。經(jīng)血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)達(dá)70萬/mm3確診為慢髓，然后才反過來發(fā)現(xiàn)脾臟邊界不能觸及是因為白細(xì)胞大量浸潤導(dǎo)致脾臟明顯長大深入到盆腔所致，視力模糊也是因為白血病細(xì)胞浸潤視網(wǎng)膜所致。這樣的實例讓學(xué)生對慢髓細(xì)胞浸潤的厲害程度有了深刻的感性認(rèn)識和記憶。

2.3.3 采用“啟發(fā)式”教學(xué) 采用“啟發(fā)式”、“討論式”教學(xué)及自學(xué)式教學(xué)結(jié)合，提高課堂吸收率。例如在講解急性髓細(xì)胞白血病的8種分型時，第一型M0叫做急性髓細(xì)胞白血病微小分化型，而第二型M1稱作急性粒細(xì)胞白血病未分化型。這時筆者往往先問學(xué)生為什么第二型反而是未分化？對組胚和診斷學(xué)掌握較好的學(xué)生就會注意到第一型髓細(xì)胞和第二型粒細(xì)胞的微小差異，認(rèn)識到M0作為髓細(xì)胞已經(jīng)有早期分化，M1作為粒細(xì)胞尚未分化的道理。通過先啟發(fā)學(xué)生思考得出初步判斷，老師再進(jìn)一步講解的方法，加深了學(xué)生的理解和記憶。

2.3.4 合理運用多媒體 臨床血液學(xué)涉及到許多形態(tài)學(xué)教學(xué)，教學(xué)中應(yīng)用多媒體(幻燈或投影等)[6-7]穿插于理論和課堂教學(xué)，可明顯提高學(xué)生對抽象概念的理解。例如可以利用計算機(jī)教學(xué)輔助課件，重新構(gòu)建血液病細(xì)胞病變的三維立體圖像，生動地顯現(xiàn)出無核(成熟)紅細(xì)胞的盤狀形態(tài)和通過血管時的受擠壓狀態(tài)。

2.4 充分發(fā)揮臨床實習(xí)作用

在實習(xí)前教師應(yīng)根據(jù)課堂內(nèi)容選定示教患者，并與患者進(jìn)行充分溝通使其配合教學(xué)過程；學(xué)生通過問診可具體了解患者的起病情況，有哪些癥狀，與教材對照，加深印象。體檢應(yīng)先由老師示范比如瞼結(jié)膜觀察貧血，球結(jié)膜觀察鞏膜黃染，脾臟的正側(cè)位觸診等。然后由一名學(xué)生照樣體檢一遍，并將體會告知其他學(xué)生。如病房有多名陽性體征患者可將學(xué)生分成幾個小組，盡量讓每個學(xué)生有親自體驗的機(jī)會。問診查體后老師可提問學(xué)生如要明確診斷還需做哪些實驗室檢查，并且將已有的檢查結(jié)果告訴學(xué)生并對照教材進(jìn)行討論。最后由學(xué)生根據(jù)診斷結(jié)果提出治療方案，并由老師介紹經(jīng)治療后患者的反應(yīng)狀況。通過以上步驟，學(xué)生可以完整了解一個疾病的發(fā)病經(jīng)過、臨床表現(xiàn)、診斷和治療，將課堂上的書本知識初步轉(zhuǎn)化成自己的活的認(rèn)知。在臨床實習(xí)過程中，進(jìn)一步熟悉細(xì)胞形態(tài)學(xué)，對課堂上提及的實驗室檢查進(jìn)行顯微鏡觀察。雖然在上課時已經(jīng)展示了部分形態(tài)學(xué)圖片，但數(shù)量還是不多的，有的變異狀況也不一定碰到。臨床上如碰到典型的病例，可將患者的血涂片或骨髓涂片標(biāo)本在多頭顯微鏡下向?qū)W生展示，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生的感性認(rèn)識。

3 教學(xué)成效

由于對臨床血液學(xué)教學(xué)存在問題有較深刻的認(rèn)識和采取了相對應(yīng)的措施，明顯提高了教學(xué)成效，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：(1) 學(xué)生對課堂知識有了更系統(tǒng)深刻的掌握和記憶，對許多基本概念已經(jīng)熟練掌握，如診斷急性白血病的基本條件；什么時候算是達(dá)到了完全緩解等等。學(xué)生們能夠在浩瀚的需要記憶的內(nèi)容中清晰地回憶起這些在課堂上已經(jīng)重點突出、反復(fù)強(qiáng)調(diào)、交叉復(fù)習(xí)過的重要內(nèi)容；(2) 學(xué)生懂得了哪些是在臨床血液病實習(xí)中應(yīng)該重點關(guān)注的內(nèi)容，例如重要陽性體征、診斷依據(jù)、治療方案及療效評價。通過這樣有效的臨床實習(xí)，為做一個合格的臨床醫(yī)生奠定了基礎(chǔ)；(3) 學(xué)生的考試成績有所提高，特別是出科考成績，近3年的平均成績提高每年顯示5分的提高，并且有越來越多的學(xué)生愛上了血液學(xué)專業(yè)，投入到這個神圣的事業(yè)中來。

總之，臨床血液學(xué)教學(xué)是一個系統(tǒng)工程，在教學(xué)過程中，我們應(yīng)根據(jù)其教學(xué)特點積極研究教學(xué)內(nèi)容，制定優(yōu)化的教學(xué)方案，改革教學(xué)方法，更新教學(xué)手段，培養(yǎng)學(xué)生正確的學(xué)習(xí)方法和科學(xué)的思維方式，有效地提高臨床血液學(xué)的教學(xué)效果[8-9]。

[1]劉婉華，王杰芳. 醫(yī)學(xué)院校理科課程教學(xué)改革的幾點思考[J].浙江醫(yī)學(xué)教育, 2003, 02(2): 59-60.

[2]譚齊賢．臨床血液學(xué)和血液檢驗[M]．人民衛(wèi)生出版社, 2003: l-2．

[3]鄭少燕，陳葵，蔡琮，等.注重能力培養(yǎng)創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的探索與實踐成效[J]. 西部醫(yī)學(xué), 2009, 21: 1248-1250

[4]薛磊，肖瑞，陳曉云，等.情景式模擬教學(xué)在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與探討[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2010, 3: 97-98.

[5]王金紅，毛淑梅，康白，等.臨床藥理學(xué)教學(xué)中病例分析模式的應(yīng)用探索[J]. 中國高等醫(yī)學(xué)教育, 2012, 3: 83-84.

[6]陸軍，李朝品，葉松.醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)本科生素質(zhì)教育初探[J]．安徽理工大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版，2005，7(1)：85—87．

[7]林東紅，黃慧芳，徐建萍.計算機(jī)輔助臨床血液學(xué)檢驗課堂教學(xué)的思考[J]．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報：基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育版，2005，7(6)：623—625．

[8]邵華，李艷，田嵩，等. 淺談實驗診斷學(xué)教學(xué)模式改革[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005；15(5)794-798.

[9]王立娟. 創(chuàng)新理念-提高醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)質(zhì)量淺談[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2011；4, 1571.

Teachingexperiencesontheclinicalhematology

LIXiao
(The Sixth Affiliated Hospital ,Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200233,China)

G424.1

B

1672-0024(2014)01-0020-03

李 曉(1955-)，女，四川成都人，博士，主任醫(yī)師，教授。研究方向：惡性血液病的診治及發(fā)病機(jī)制研究