基于基層衛(wèi)生服務(wù)新定位的高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)改革探討

徐發(fā)瑩，吳麗慧，吳森林，王 嘉

(浙江醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，浙江 杭州 310053)

·教學(xué)研究與管理·

基于基層衛(wèi)生服務(wù)新定位的高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)改革探討

徐發(fā)瑩，吳麗慧@，吳森林，王 嘉

(浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，浙江 杭州 310053)

針對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)“基本醫(yī)療+公共衛(wèi)生”的重新定位，分析了當(dāng)前高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀及存在的主要問題，并從建立高仿真模擬實(shí)訓(xùn)基地、整合教學(xué)內(nèi)容、改進(jìn)教學(xué)方法、完善考核評(píng)價(jià)體系等方面對(duì)高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)改革進(jìn)行了探討。

臨床醫(yī)學(xué)；實(shí)踐教學(xué)；改革；醫(yī)學(xué)教育

Abstract：The primary health service was repositioned as "basic medical and public health". In this case, we analyzed the current status of practical teaching about clinical medicine in Higher Vocational Colleges. The establishment of the simulation training base and the integration of teaching contents were discussed to improve teaching methods and the evaluation system of higher vocational specialty of clinical medicine practice teaching reform.

Keywords： clinical practice teaching；reform；medical education

高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的人才培養(yǎng)定位是基層衛(wèi)生服務(wù)第一線需要的高素質(zhì)技能型人才，強(qiáng)調(diào)應(yīng)用性，突出實(shí)踐能力的培養(yǎng)，重視職業(yè)技能的獲得[1]。實(shí)踐教學(xué)是學(xué)生在校期間獲得實(shí)踐能力和職業(yè)技能的最主要途徑，是高素質(zhì)技能型、應(yīng)用性醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的最主要手段，直接關(guān)系到人才培養(yǎng)的質(zhì)量。因此，提高實(shí)踐教學(xué)的水平和質(zhì)量已成為高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革的“核心”和“突破口”[2]。全球醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會(huì)在《21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告》[3]指出，要取得衛(wèi)生工作的成功，醫(yī)學(xué)職業(yè)教育子系統(tǒng)必須重新設(shè)計(jì)針對(duì)教學(xué)和體制的新策略。因此，如何根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)模式和定位的轉(zhuǎn)變，改革高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)，是解決“核心”和“突破口”的關(guān)鍵。本文就此作一探討。

1 基層衛(wèi)生服務(wù)的重新定位

近年來，隨著新醫(yī)改的穩(wěn)步推進(jìn)，基層衛(wèi)生服務(wù)功能重新定位、需求發(fā)生重大變化，“公共衛(wèi)生+基本醫(yī)療”成為基層衛(wèi)生服務(wù)的新坐標(biāo)[4]。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅要診斷和處理城鄉(xiāng)社區(qū)的常見病、多發(fā)病, 還承擔(dān)著社區(qū)健康教育、慢性非傳染性疾病預(yù)防控制、傳染病地方病預(yù)防控制、健康檔案信息管理、特殊人群保健、計(jì)劃生育指導(dǎo)和咨詢及配合處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件等公共衛(wèi)生服務(wù)工作。為更好地適應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)的新定位，如何對(duì)當(dāng)前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)模式進(jìn)行改革創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)實(shí)踐教學(xué)與崗位需求的無縫對(duì)接，培養(yǎng)適應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)第一線需要的高技能、應(yīng)用性醫(yī)學(xué)人才，已成為醫(yī)學(xué)類高職高專院校急需認(rèn)真研究和解決的重要課題。

2 高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀及存在的問題

面對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的新定位，大多數(shù)高職高專院校適時(shí)調(diào)整臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)和定位，修訂人才培養(yǎng)方案。同時(shí)，對(duì)實(shí)踐教學(xué)改革也進(jìn)行了多方面的探索，并取得一定成效，實(shí)驗(yàn)、實(shí)訓(xùn)、實(shí)習(xí)等教學(xué)環(huán)節(jié)不斷完善，校內(nèi)外實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)日益加強(qiáng)。但從實(shí)踐教學(xué)的整體構(gòu)架上來看，實(shí)踐教學(xué)仍是薄弱環(huán)節(jié)，與人才培養(yǎng)目標(biāo)和基層衛(wèi)生服務(wù)定位的新變化依然存在著一些不適應(yīng)。

2.1 現(xiàn)實(shí)社會(huì)環(huán)境對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的挑戰(zhàn)

近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)的日益完善，患者自我保護(hù)意識(shí)和醫(yī)院的自我防范意識(shí)不斷增強(qiáng)，使得傳統(tǒng)以患者為主要學(xué)習(xí)操練對(duì)象的臨床實(shí)踐教學(xué)面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。同時(shí)，隨著高等教育由精英教育向大眾教育發(fā)展，高職高專院校為適應(yīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生的人才需求，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)逐年擴(kuò)招。以浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校為例，2003年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)專科年招生僅240人，2013年招生高達(dá)420人。由此，越來越多需要培訓(xùn)的醫(yī)學(xué)生和越來越少愿意配合教學(xué)的患者成為臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)不能回避的一個(gè)困境。

2.2 理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)銜接不夠

醫(yī)學(xué)高職高專實(shí)踐教學(xué)中，許多課程教學(xué)模式仍是在傳統(tǒng)學(xué)科體系基礎(chǔ)上附加“實(shí)踐”的形式，未走出醫(yī)學(xué)本科教育“壓縮餅干”的影子。過多的理論教學(xué)內(nèi)容，使其“實(shí)踐功能”被大大弱化。同時(shí)，由于受到客觀條件的制約和傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，高職高專臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，一般做法是先由理論教師進(jìn)行深入細(xì)致的課堂理論教學(xué)，一定階段后再去實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)踐，使理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)成為兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的環(huán)節(jié)。這種先理論后實(shí)踐的教學(xué)模式存在著理論與實(shí)踐結(jié)合不緊密、實(shí)踐作用發(fā)揮不及時(shí)、實(shí)踐水平難以提高等問題，難以體現(xiàn)“學(xué)中做”、“做中學(xué)”的高素質(zhì)技能型、應(yīng)用性醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)理念。

2.3 職業(yè)資格考試內(nèi)容與崗位任務(wù)脫節(jié)帶來的困惑

高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)是以基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位工作任務(wù)及執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的考核標(biāo)準(zhǔn)確定[5]。然而，現(xiàn)實(shí)中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試內(nèi)容與基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位“預(yù)防、保健、診斷、治療、康復(fù)、健康管理”“六位一體”的主要任務(wù)卻存在較大差距，給高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)改革和人才培養(yǎng)帶來諸多困惑。一方面，要為基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位培養(yǎng)技能型、應(yīng)用性醫(yī)學(xué)專門人才，另一方面執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試又是行業(yè)惟一的準(zhǔn)入門檻。但是為了學(xué)生能夠考得出、上得崗且留得住，很多院校在課程設(shè)置和教學(xué)內(nèi)容的安排上往往向執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試傾斜，造成實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容與基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位需求脫節(jié)。

2.4 臨床實(shí)習(xí)崗位和內(nèi)容的針對(duì)性有待加強(qiáng)

目前，醫(yī)學(xué)高職高專學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)多在二級(jí)以上的綜合性醫(yī)院，這些醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)往往學(xué)科化分工細(xì)密，對(duì)先進(jìn)儀器設(shè)備依賴度高，服務(wù)對(duì)象多為?？撇∪恕⑽Ｖ匕Y和疑難病人。因此，學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的內(nèi)容與基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位“基本醫(yī)療+公共衛(wèi)生”的工作任務(wù)有較大差距。

2.5 實(shí)踐教學(xué)師資力量相對(duì)薄弱

當(dāng)前，很多高職高專院校校內(nèi)實(shí)踐教學(xué)的帶教老師多由理論教師兼任，這樣雖然有利于理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)更好地融合，但他們大都“從學(xué)校到學(xué)校”，再加上平時(shí)教學(xué)任務(wù)繁重，與行業(yè)接觸的機(jī)會(huì)較少，缺乏臨床一線尤其是基層衛(wèi)生服務(wù)的工作經(jīng)驗(yàn)和對(duì)崗位任務(wù)的了解。由這些教師為主組成的校內(nèi)實(shí)踐教學(xué)師資力量在實(shí)踐教學(xué)方面基礎(chǔ)必然薄弱，其教學(xué)常常與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐相脫節(jié)。另外，很多院校聘請(qǐng)的校外行業(yè)兼職教師，由于待遇、本職工作繁忙等原因，導(dǎo)致兼職教師隊(duì)伍難管理和流動(dòng)性大，難以保證實(shí)踐教學(xué)真正做到貼近臨床、貼近基層、貼近崗位。

3 高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)改革的探討

教育部教高[2006]16號(hào)文件指出：“高等職業(yè)教育要積極推行與生產(chǎn)勞動(dòng)和社會(huì)實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)模式，把工學(xué)結(jié)合作為高等職業(yè)教育人才培養(yǎng)模式改革的重要切入點(diǎn)，帶動(dòng)專業(yè)調(diào)整與建設(shè)，引導(dǎo)課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法改革”，這一要求與《21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育展望報(bào)告》不謀而合?；谶@兩份綱領(lǐng)性文件和高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)的現(xiàn)狀，為適應(yīng)基層衛(wèi)生服務(wù)新定位的需求，我們對(duì)高職高專臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)踐教學(xué)改革作如下建議：

3.1 建立高仿真模擬實(shí)訓(xùn)基地，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)情境與工作環(huán)境的貫通與銜接

近年來，醫(yī)學(xué)模擬教育以其環(huán)境的高仿真性，操作的可控性和臨床病例多樣性、練習(xí)重復(fù)性、團(tuán)隊(duì)合作性等優(yōu)勢得到了國際醫(yī)學(xué)教育界和受教人員的充分認(rèn)可。作為理論教學(xué)和實(shí)踐教學(xué)的有效輔助，醫(yī)學(xué)模擬教育能夠全面提高醫(yī)學(xué)生臨床診斷能力和操作能力，培養(yǎng)敏捷、正確的臨床思維，從而提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)踐技能和職業(yè)能力。為充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)模擬教育的優(yōu)勢，整合實(shí)踐教學(xué)資源，總體規(guī)劃、統(tǒng)一布局，構(gòu)建一個(gè)符合現(xiàn)代化教學(xué)要求的模擬教學(xué)平臺(tái)，已成為高職高專臨床醫(yī)學(xué)教育的現(xiàn)實(shí)需要。通過設(shè)計(jì)符合實(shí)踐教學(xué)需要的模擬訓(xùn)練場所，如模擬診斷實(shí)訓(xùn)室、模擬病房、標(biāo)準(zhǔn)外科實(shí)訓(xùn)室、多站式考核室等，引進(jìn)先進(jìn)的教學(xué)模型、智能模擬系統(tǒng)和多媒體輔助教學(xué)系統(tǒng)等，并實(shí)行專人管理，全方位開放，讓學(xué)生在接近真實(shí)的職業(yè)環(huán)境中進(jìn)行實(shí)踐技能學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)情境與工作環(huán)境的貫通與銜接。

3.2 更新實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容，增強(qiáng)知識(shí)學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)的崗位針對(duì)性

3.2.1 基于崗位任務(wù)整合課程 教學(xué)內(nèi)容和課程體系的改革是提高教學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)，而課程設(shè)計(jì)的理念和思路能否充分體現(xiàn)職業(yè)性、實(shí)踐性和開放性的要求是課程改革的關(guān)鍵。按照實(shí)踐教學(xué)“針對(duì)性和實(shí)用性”的原則，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位特點(diǎn)和要求，圍繞人才培養(yǎng)目標(biāo)，將教學(xué)過程的各要素系統(tǒng)、完整地重新“洗牌”。對(duì)一門學(xué)科的多個(gè)知識(shí)點(diǎn)根據(jù)實(shí)際應(yīng)用進(jìn)行整合，按照完成工作任務(wù)的需要選擇相關(guān)內(nèi)容，并打破內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科等課程技能訓(xùn)練各自為陣的現(xiàn)象，對(duì)多門學(xué)科知識(shí)按照實(shí)際應(yīng)用進(jìn)行整合。在實(shí)踐課程整合中，學(xué)校要與醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生單位的一線工作人員充分合作，以學(xué)生的職業(yè)能力、專業(yè)技能、職業(yè)道德、敬業(yè)精神為主要培養(yǎng)目標(biāo)，共同制訂教學(xué)方案，共同選擇教學(xué)內(nèi)容，共同編寫教材，使開設(shè)的實(shí)踐課程更符合崗位的需要，更適應(yīng)社會(huì)需求。

3.2.2 開展社區(qū)頂崗實(shí)習(xí) 在醫(yī)學(xué)職業(yè)教育中，畢業(yè)實(shí)習(xí)是實(shí)踐教學(xué)的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)。針對(duì)醫(yī)學(xué)高職高專的人才培養(yǎng)目標(biāo)和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的新變化，除安排學(xué)生在二級(jí)以上的綜合性醫(yī)院進(jìn)行實(shí)習(xí)外，必須專門安排時(shí)間讓學(xué)生深入城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)綜合實(shí)習(xí)，通過對(duì)社區(qū)門診基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)場全面系統(tǒng)學(xué)習(xí)，使學(xué)生熟悉基層醫(yī)療衛(wèi)生工作環(huán)境，了解社區(qū)常見病、多發(fā)病和公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容、工作程序和處理技巧，提高醫(yī)學(xué)生的社區(qū)診療能力和公共衛(wèi)生服務(wù)水平。

3.3 改進(jìn)實(shí)踐教學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)“學(xué)中做”、“做中學(xué)”，學(xué)做一體

積極探索以工作任務(wù)引領(lǐng)、理論與實(shí)踐一體化的教學(xué)模式，采用問題教學(xué)、案例教學(xué)等教學(xué)方法，采取小班授課、小組訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)教學(xué)雙方的交流與互動(dòng)，充分發(fā)揮學(xué)生在教學(xué)過程中的主體作用，讓學(xué)生在“學(xué)中做”、“做中學(xué)”，真正學(xué)會(huì)知識(shí)的綜合運(yùn)用，掌握基本的臨床診療思維。積極引進(jìn)并大力倡導(dǎo)現(xiàn)代多媒體技術(shù)、模擬技術(shù)、虛擬技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)以及數(shù)字化的臨床技能教學(xué)和網(wǎng)上輔助教學(xué)，實(shí)現(xiàn)臨床技能教學(xué)的統(tǒng)一性、安全性和標(biāo)準(zhǔn)化。學(xué)生利用標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)模擬臨床實(shí)驗(yàn)過程，不僅可以練習(xí)臨床技能，還能培養(yǎng)臨床思維能力、提高溝通能力；不僅可以評(píng)價(jià)學(xué)生的綜合能力，同時(shí)可以對(duì)學(xué)生在實(shí)訓(xùn)過程中存在的問題進(jìn)行指導(dǎo)。

3.4 完善考核評(píng)價(jià)體系，充分發(fā)揮考核評(píng)價(jià)在實(shí)踐教學(xué)中的指揮棒作用

實(shí)踐技能考核，考什么，怎么考，直接影響到學(xué)生實(shí)踐的積極性。因此，在整合實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容、改進(jìn)實(shí)踐教學(xué)方法的同時(shí)，還需緊扣基層醫(yī)療衛(wèi)生崗位能力培養(yǎng)和職業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)，完善實(shí)踐教學(xué)考核評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)對(duì)學(xué)生實(shí)踐技能的考核。修訂實(shí)踐考核方案，明確考核的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方法，編制各專業(yè)核心課程的實(shí)踐考核標(biāo)準(zhǔn)，采取筆試和操作等多種形式并舉、定性評(píng)價(jià)與定量評(píng)價(jià)相結(jié)合、終末評(píng)價(jià)與過程評(píng)價(jià)相結(jié)合的考核方式，采用多站點(diǎn)的綜合測試、模擬人測試的考試方法，對(duì)學(xué)生的實(shí)踐技能進(jìn)行多方面、全過程考核，使實(shí)踐考核能夠更加全面評(píng)價(jià)學(xué)生的能力，實(shí)現(xiàn)考核手段的科學(xué)化。

3.5 加強(qiáng)專業(yè)教師與行業(yè)互動(dòng)，為實(shí)踐教學(xué)改革提供師資保障

學(xué)校應(yīng)定期或不定期組織實(shí)習(xí)基地帶教老師和相關(guān)專業(yè)實(shí)踐教師開展經(jīng)常性的教研活動(dòng)，不斷明晰基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，完善實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃、大綱和內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容與崗位需求的無縫對(duì)接。

學(xué)校要在待遇、科研等方面給予適當(dāng)?shù)恼邇A斜，從校外實(shí)踐教學(xué)基地，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基地吸引實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富的兼職教師直接參與校內(nèi)實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，并融入到師資團(tuán)隊(duì)中，完善“雙師”隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，將醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)新技術(shù)、新方法、新標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)崗位發(fā)展動(dòng)態(tài)引入課堂教學(xué)，提高實(shí)踐教學(xué)的實(shí)用性和針對(duì)性。另一方面，學(xué)校應(yīng)派遣專業(yè)教師到城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心頂崗實(shí)踐，及時(shí)了解崗位的工作情況和需求，促使專業(yè)教師在教學(xué)過程中有針對(duì)性地對(duì)學(xué)生進(jìn)行技能培訓(xùn)和從業(yè)意識(shí)的培養(yǎng)。

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Astudyonthereformofclinicalmedicineteachinginhighermedicalcollege

XUFaying,WULihui，WUSenlin,WANGJia(ZhejiangMedicalCollege,Hangzhou310053,China)

G642.0

B

1672-0024(2014)01-0004-04

徐發(fā)瑩(出生年-)，男，山東嘉祥人，碩士，講師。研究方向：教學(xué)管理工作

2013年度浙江省高技能人才培養(yǎng)和技術(shù)創(chuàng)新活動(dòng)項(xiàng)目(編號(hào)：2013R30059)

吳麗慧 599197477@qq.com