安徽省阜陽(yáng)市農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀分析

朱 敏 王萱萱 康 琦 張思冬 陳家應(yīng)

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 210029

2.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210029

3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

安徽省阜陽(yáng)市農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀分析

朱 敏1*王萱萱2康 琦3張思冬1陳家應(yīng)1

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 210029

2.南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 江蘇南京 210029

3.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 上海 200032

目的：通過(guò)對(duì)安徽省阜陽(yáng)市農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀調(diào)查，了解主要質(zhì)量問(wèn)題，為制定持續(xù)改進(jìn)的績(jī)效管理方案提供依據(jù)。方法：調(diào)查安徽省阜陽(yáng)市A、B兩縣內(nèi)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括常規(guī)統(tǒng)計(jì)資料收集、抽查各機(jī)構(gòu)的處方、病歷，衛(wèi)技人員知識(shí)技能考核，調(diào)查居民滿意度。結(jié)果：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診抗生素、靜脈給藥處方比例分別達(dá)56.05%和50.38%，病歷書(shū)寫(xiě)合格率僅為23.02%，醫(yī)生、護(hù)士、防保人員的三基正確率分別為60.38%、55.01%和52.33%。0～6歲兒童系統(tǒng)管理率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率分別為46.06%和22.72%。結(jié)論：農(nóng)村衛(wèi)技人員素質(zhì)不高，影響基本衛(wèi)生服務(wù)提供;用藥不合理和臨床診療不規(guī)范，導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患;籌資與分配制度是影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的重要因素。建議：優(yōu)化人才引進(jìn)機(jī)制，健全繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度;加強(qiáng)技能培訓(xùn)，完善臨床診療規(guī)范;加強(qiáng)績(jī)效考核，改進(jìn)經(jīng)費(fèi)分配制度。

農(nóng)村;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu);衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量;績(jī)效管理

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為“三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)”的樞紐，是保證農(nóng)村居民“人人享有基本衛(wèi)生保健”的重要載體。隨著政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)職責(zé)的回歸，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入不斷加大，但有研究發(fā)現(xiàn)，新醫(yī)改以后，盡管政府加大了對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的財(cái)政投入，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員工作積極性卻出現(xiàn)了一定程度的下降［1］，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的高低在很大程度上決定了農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求和利用，更直接影響了農(nóng)村居民的健康水平。優(yōu)質(zhì)、高效的衛(wèi)生服務(wù)供給是衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)、協(xié)調(diào)、健康發(fā)展的內(nèi)在動(dòng)力和根本保證。［2］

目前比較認(rèn)可的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量概念是由WHO提出:衛(wèi)生服務(wù)部門及其機(jī)構(gòu)利用一定的衛(wèi)生資源向居民提供衛(wèi)生服務(wù)以滿足居民明確的和潛在需要的綜合能力，其特性指的是衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)區(qū)別于其他服務(wù)活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。［3］從概念中可以看出，衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量首先衡量衛(wèi)生服務(wù)滿足特定醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的程度，如臨床診斷、治療、用藥、相關(guān)診療操作等，都有相關(guān)的醫(yī)學(xué)規(guī)范要求，這是衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)區(qū)別于其他服務(wù)活動(dòng)的最根本標(biāo)志;其次，衡量衛(wèi)生服務(wù)滿足居民需要的程度，這是衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的三大目標(biāo)之一［4］，因此，居民對(duì)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)的滿意度情況也是衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。

國(guó)務(wù)院《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》(國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào))中強(qiáng)調(diào):要轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，要完善收入分配制度，建立以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)數(shù)量為核心、以崗位責(zé)任與績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)制度。［5］衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效的核心即是質(zhì)量，因此，為了探討提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效的有效措施，根據(jù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)選擇我國(guó)中部地區(qū)安徽省阜陽(yáng)市的兩個(gè)縣為樣本，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，了解質(zhì)量狀況和主要問(wèn)題，為制定持續(xù)改進(jìn)的績(jī)效管理方案提供依據(jù)。同時(shí)，阜陽(yáng)市是安徽省的人口大市，在安徽省經(jīng)濟(jì)發(fā)展處于中等偏下的水平，在全國(guó)處于中等水平，這一地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的研究結(jié)果，對(duì)安徽其他地區(qū)也具有較好的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以安徽省阜陽(yáng)市A縣18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、B縣30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生、護(hù)士、防保人員以及衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所覆蓋的居民為調(diào)查對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)研究

以農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)為主題，查閱大量國(guó)內(nèi)外關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)研究文獻(xiàn)。美國(guó)著名質(zhì)量管理學(xué)專家多拿比第安(Avedis Donabedian)提出了衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果三環(huán)節(jié)評(píng)價(jià)理論，國(guó)內(nèi)學(xué)者參照其理論構(gòu)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，其中結(jié)構(gòu)質(zhì)量主要包括衛(wèi)生人力結(jié)構(gòu)、物質(zhì)結(jié)構(gòu)和組織結(jié)構(gòu)，過(guò)程質(zhì)量包括醫(yī)療過(guò)程和公共衛(wèi)生，結(jié)果質(zhì)量包括治療效果、滿意度和費(fèi)用指標(biāo)。［6-7］基于評(píng)價(jià)主體的不同，可以將衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)分為內(nèi)部評(píng)價(jià)和外部評(píng)價(jià)，有研究者從外部評(píng)價(jià)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)質(zhì)量，主要從人員合理程度、設(shè)施完好程度、質(zhì)量評(píng)價(jià)、質(zhì)量改進(jìn)、服務(wù)可及性、操作規(guī)范程度、用藥規(guī)范程度、文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范程度、藥品收入占業(yè)務(wù)收入的百分比、平均門診處方/住院費(fèi)用、居民滿意度等方面評(píng)價(jià)。［8］還有學(xué)者從衛(wèi)生服務(wù)可及性、操作規(guī)范程度、用藥規(guī)范程度、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范程度、診療質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用等角度研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀。［9］此外，有從衛(wèi)生服務(wù)提供基礎(chǔ)條件(包括人員合理性、設(shè)備合理性等)、基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量(包括文書(shū)規(guī)范性質(zhì)量、診斷質(zhì)量、用藥質(zhì)量等)、預(yù)防保健服務(wù)質(zhì)量(包括提供服務(wù)的內(nèi)容、效果等)、滿意度(包括政府、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、居民等)、衛(wèi)生資源使用效果等方面構(gòu)建鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。［2］在文獻(xiàn)分析研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量概念，本文從人力資源、基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和居民滿意度四個(gè)維度探討樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

1.2.2 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生政策，從新時(shí)期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能、職責(zé)、使命等方面考慮，通過(guò)文獻(xiàn)研究和專家咨詢，確定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。本次調(diào)查于2012年8月收集阜陽(yáng)市兩縣48家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。(1)設(shè)計(jì)績(jī)效基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集表，該收集表涵蓋了衛(wèi)生資源狀況、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量指標(biāo)等原始數(shù)據(jù)，其中基本醫(yī)療的評(píng)價(jià)周期是2012年1月1日—6月30日，考慮到部分公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以年為周期進(jìn)行考核，公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)周期是2011年7月1日—2012年6月30日。(2)設(shè)計(jì)衛(wèi)技人員三基問(wèn)卷，對(duì)醫(yī)、護(hù)、防三類人員進(jìn)行理論考核，了解鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員基本理論和基本技能掌握情況，要求每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有15名醫(yī)生、10名護(hù)士、5名防保人員參與考核(機(jī)構(gòu)內(nèi)人數(shù)不足者，按最大人數(shù)考核)。(3)從縣醫(yī)院選取專家，對(duì)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的處方情況(抗生素、兩聯(lián)抗生素、激素使用情況，靜脈輸液情況，書(shū)寫(xiě)情況)、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況和手衛(wèi)生操作情況進(jìn)行考核，要求每個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽取50張?zhí)幏胶?0份住院病歷，2名醫(yī)生和2名護(hù)士演示“七步洗手法”。(4)設(shè)計(jì)居民滿意度調(diào)查問(wèn)卷，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)隨機(jī)選取2個(gè)村，每個(gè)村只調(diào)查20戶居民，每戶居民由1人回答相關(guān)問(wèn)題。課題組對(duì)收集的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，有問(wèn)題的數(shù)據(jù)退回并重新調(diào)查，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和客觀性。

采用Epidata3.0軟件進(jìn)行雙錄入，并對(duì)錄入結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)分析使用EXCEL2007和SPSS16.0軟件，統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)、中位數(shù)、最大值、最小值、標(biāo)準(zhǔn)差，均數(shù)是指樣本地區(qū)整體的均數(shù)。

2 結(jié)果

阜陽(yáng)市位于安徽省西北部，下轄3區(qū)4縣1市，新醫(yī)改啟動(dòng)后，阜陽(yáng)市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均根據(jù)安徽省政策要求實(shí)施了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支兩條線管理。兩個(gè)樣本縣中，A縣共18家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中11家一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、4家中心衛(wèi)生院、3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。B縣共30家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其中21家一般衛(wèi)生院、9家中心衛(wèi)生院。

2.1 人力資源情況

48家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為14.04人，最大值出現(xiàn)在B縣的中心衛(wèi)生院，有33人，是最小的衛(wèi)生院的5倍多。注冊(cè)護(hù)士院均為6.77人，最大值、最小值分別為17人和1人。中級(jí)及以上職稱的衛(wèi)技人員比重為11.79%，大專及以上學(xué)歷的衛(wèi)技人員比重為32.79%，B縣大專及以上學(xué)歷的衛(wèi)技人員比重(40.55%)明顯高于 A縣(17.89%)(表1)。

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源情況

2.2 基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

2.2.1 合理用藥

在隨機(jī)抽查的門診處方中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診抗生素、2種及以上抗生素聯(lián)用、靜脈給藥處方百分比均比較高。門診抗生素比例為56.05%，2家門診抗生素比例高達(dá)82%，13家在70%及以上。門診2種及以上抗生素聯(lián)用比例為20.08%，最大值為58%，10家機(jī)構(gòu)在30%及以上。在門診靜脈給藥方面，均值為50.38%，最大值為86%，8家機(jī)構(gòu)該比例在70%及以上。門診激素比例為14.21%，中位數(shù)為10%，最大值為62%(表2)。

2.2.2 醫(yī)藥費(fèi)用

次均門診費(fèi)用增長(zhǎng)率為14.16%，中位數(shù)為26.17%，不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間差別較大，有8家增長(zhǎng)率大于80%，最大值為226.26%，12家增長(zhǎng)率為負(fù)數(shù)，最小值為 －48.05%。次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率為25.47%，6家增長(zhǎng)率大于80%，均屬于B縣，最大值為168.87%，10家機(jī)構(gòu)增長(zhǎng)率為負(fù)數(shù)。48家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均實(shí)施了基本藥物制度，但藥占比依舊比較高，達(dá)45.69%，7家藥占比在60%以上，最大值為86.35%(表2)。

2.2.3 服務(wù)規(guī)范

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的處方、病歷、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率均不高。處方書(shū)寫(xiě)合格率為49.91%，B縣有3家達(dá)到100%，均值為62.53%，A縣僅為24.67%。病歷書(shū)寫(xiě)合格率比較低，平均僅為23.2%，合格率在70%及以上的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只有5家，均在B縣，A縣在病歷書(shū)寫(xiě)方面較差，平均合格率只有2.59%，10家合格率為0。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率為40.28%，合格率70%以上的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有11家，均在B縣，A縣僅為25.74%。手衛(wèi)生執(zhí)行合格率為75%，23家合格率達(dá)到100%，其中B縣20家，A縣3家(表2)。

2.2.4 知識(shí)技能

在三基考核中，48家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生、護(hù)士、防保人員的正確率均不高。醫(yī)生的三基正確率為60.38%，只有2家在70%以上，最小值為37.62%，不同單位間醫(yī)生正確率的差距較小。與醫(yī)生相比，護(hù)士的三基正確率更低，均值為55.01%，正確率低于45%的有6家，最小值為35.56%。防保人員的三基正確率為52.33%，最大值為77.6%，7家低于40%，最小值為29.33%(表2)。

表2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量情況(%)

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量情況(%)

2.3 公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量情況

0～6歲兒童系統(tǒng)管理率為46.06%，4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在90%以上，7家在20%以下。在孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理方面，均值僅為22.72%，A縣有5家未開(kāi)展孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健工作，剩余13家的孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率的均值只有 5.62%，B縣均值也只有30.39%，不同衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間差異較大。48家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在65歲及以上老人、高血壓患者和糖尿病患者規(guī)范管理方面做得比較好，均值分別為90.05%、89.29%和87.78%，有的達(dá)到100%。重性精神疾病患者規(guī)范管理率為72.14%，機(jī)構(gòu)之間差異較大(表3)。

2.4 居民滿意度情況

居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的滿意度分別為71.89%和79.62%，最大值均為100%，最小值分別為15%和15.38%。

3 討論

3.1 農(nóng)村衛(wèi)技人員素質(zhì)不高，影響基本衛(wèi)生服務(wù)提供

樣本地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大專及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱的衛(wèi)技人員比例不高，均低于2011年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的平均水平。醫(yī)生、護(hù)士、防保人員的三基正確率也較低，國(guó)內(nèi)其他地區(qū)研究也有類似發(fā)現(xiàn):衛(wèi)生技術(shù)人員總體學(xué)歷水平不高，對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的測(cè)試成績(jī)不高。［10］安徽省2012年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院均注冊(cè)護(hù)士數(shù)為7.73人，醫(yī)護(hù)比為1∶0.57［11］，而本次調(diào)查的醫(yī)護(hù)比為1∶0.48，可見(jiàn)該地區(qū)注冊(cè)護(hù)士數(shù)較少，國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)也反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)比倒置的現(xiàn)象較嚴(yán)重［12］。衛(wèi)生人力資源是影響基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)技人員的醫(yī)療水平和素質(zhì)能力較低，必然會(huì)影響衛(wèi)生服務(wù)的提供，造成用藥不合理、醫(yī)療服務(wù)操作不規(guī)范、公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較低等一系列問(wèn)題，更嚴(yán)重影響了農(nóng)村居民獲得安全、合理的基本衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 用藥不合理和臨床診療不規(guī)范，導(dǎo)致了醫(yī)療安全隱患

有研究發(fā)現(xiàn)，基本藥物制度實(shí)施使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診中聯(lián)合使用“兩素一湯”(抗生素、激素和靜脈輸液)的概率增加了1.27倍［13］，此次調(diào)查也發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診抗生素、2種及以上抗生素聯(lián)用、靜脈給藥的比例均比較高，醫(yī)藥費(fèi)用上漲較快，過(guò)度使用抗生素將導(dǎo)致耐藥性的增加，不合理用藥將給醫(yī)療安全帶來(lái)嚴(yán)重隱患。有研究指出，影響鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥策略實(shí)施效果的重要因素是醫(yī)務(wù)人員自身的診療習(xí)慣和知識(shí)水平［14］，部分醫(yī)務(wù)人員已養(yǎng)成不良的用藥習(xí)慣，這對(duì)合理用藥提出了挑戰(zhàn)。醫(yī)務(wù)人員處方、病歷、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率均較低，特別是病歷書(shū)寫(xiě)合格率，有研究發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)其他地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范性較差［15］。B縣醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率明顯高于A縣，可能與B縣大專及以上學(xué)歷的衛(wèi)技人員比重明顯高于A縣有關(guān)。醫(yī)療文書(shū)是病情發(fā)展和醫(yī)療過(guò)程的真實(shí)記錄，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)不合格不僅影響醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，更可能引起醫(yī)療糾紛，甚至導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。居民對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)的滿意度較低，可能與醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)較低、診療不規(guī)范等多方面原因有關(guān)。

3.3 籌資與分配制度是影響基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的重要因素

樣本地區(qū)婦幼管理工作質(zhì)量較差，0～6歲兒童系統(tǒng)管理率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率分別為46.06%和22.72%，明顯低于安徽省 2011年的平均水平(65.5%和37.5%)，更低于全國(guó)2011年的平均水平(85.8%和85.2%)。安徽省在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的第一階段，實(shí)施“收支兩條線”后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員工作積極性降低。所以在第二階段，《關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(jiàn)》(皖政辦〔2011〕61號(hào))中規(guī)定:財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)收入進(jìn)行全額返還，主要用于院長(zhǎng)的獎(jiǎng)勵(lì)基金、職工福利以及業(yè)務(wù)發(fā)展。［16］該政策有效地提高了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供基本醫(yī)療服務(wù)的積極性，但衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在職工獎(jiǎng)金分配時(shí)仍延用過(guò)去的以業(yè)務(wù)收入為主要依據(jù)的方式，加劇了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的趨利行為，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)增加業(yè)務(wù)收入，對(duì)于不能賺錢的公共衛(wèi)生服務(wù)，開(kāi)展質(zhì)量較差，弱化了公共衛(wèi)生服務(wù)功能，因此，籌資與分配制度是影響安徽省基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供的重要因素。

4 建議

4.1 優(yōu)化人才引進(jìn)機(jī)制，健全繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度

針對(duì)以上衛(wèi)技人員素質(zhì)不高的問(wèn)題，相關(guān)部門應(yīng)采取多種有效的手段提高衛(wèi)技人員素質(zhì)。首先，優(yōu)化人才引進(jìn)機(jī)制，采取有效的優(yōu)惠政策引導(dǎo)和鼓勵(lì)大專或本科以上畢業(yè)生到基層工作，并注意吸引注冊(cè)護(hù)士，適當(dāng)招收衛(wèi)生技師等，對(duì)于吸引到的人才應(yīng)完善激勵(lì)政策，減少人員流失。其次，對(duì)在崗醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展正規(guī)化、系統(tǒng)化的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有衛(wèi)技人員業(yè)務(wù)技能和專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，邀請(qǐng)上級(jí)專家開(kāi)辦講座和指導(dǎo)，有計(jì)劃的安排衛(wèi)技人員到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修。再次，衛(wèi)生部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期開(kāi)展“三基”知識(shí)競(jìng)賽、業(yè)務(wù)技能大比武等活動(dòng)，并通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段激勵(lì)衛(wèi)技人員不斷提高自身素質(zhì)，從而進(jìn)一步提高衛(wèi)技人員的理論知識(shí)水平和實(shí)踐操作能力。

4.2 加強(qiáng)技能培訓(xùn)，完善臨床診療規(guī)范

衛(wèi)生管理部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的合理用藥培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核，不斷改變醫(yī)務(wù)人員不恰當(dāng)?shù)脑\療習(xí)慣，提高業(yè)務(wù)能力。制定嚴(yán)格、科學(xué)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員教育，提高對(duì)醫(yī)療文書(shū)規(guī)范書(shū)寫(xiě)的重視程度，并開(kāi)展相關(guān)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量檢查，完善臨床診療規(guī)范。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量檢查結(jié)果的應(yīng)用，將合理用藥情況、醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率、居民對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)滿意度等指標(biāo)納入績(jī)效管理考核，考核結(jié)果與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制相掛鉤，促使衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷改善不足，提高基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

4.3 加強(qiáng)績(jī)效考核，改進(jìn)經(jīng)費(fèi)分配制度

建議安徽省相關(guān)部門采取有力措施，保證提供基本醫(yī)療服務(wù)的積極性，并提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核，考核結(jié)果不僅與基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)掛鉤，還影響全額返還的醫(yī)療收入，將公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)部分醫(yī)療收入獎(jiǎng)勵(lì)質(zhì)量較好的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，通過(guò)經(jīng)濟(jì)手段督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。對(duì)于部分未開(kāi)展婦幼管理工作或開(kāi)展質(zhì)量很差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)找出具體原因，調(diào)查除了積極性降低等主觀原因外，是否有人員不足或素質(zhì)不高等客觀原因，幫助和督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展相應(yīng)工作和提高服務(wù)質(zhì)量。

［1］彭迎春，呂兆豐，王曉燕，等.北京市某區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)提供情況調(diào)查［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26 (9):681-684.

［2］徐明生.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的理論與實(shí)踐基礎(chǔ)［D］.武漢:華中科技大學(xué)，2004.

［3］Roemer M I，Montoya A C.Quality Assessment and Assurance in Primary Health care［M］.Geneva:WHO Offset Publication，1988.

［4］WHO.TheWorld Health Report2000:Health Systems:Improving Performance［R］.Geneva，2000.

［5］國(guó)務(wù)院.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)［Z］.2009.

［6］王靜，張亮，馮占春，等.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(2):83-84.

［7］王靜，張亮，馮占春，等.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)分析［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，22(2): 119-121.

［8］劉曉麗.山西省47所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量外部評(píng)價(jià)研究［D］.太原:山西醫(yī)科大學(xué)，2009.

［9］馮占春，熊占路，張亮，等.貧困地區(qū)5所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量現(xiàn)狀及其改進(jìn)研究［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2006，26(10):13-15.

［10］袁璟.新醫(yī)改環(huán)境下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展—籌資、人力資源和服務(wù)功能研究［D］.濟(jì)南:山東大學(xué)，2012.

［11］安徽省衛(wèi)生廳.安徽省2012年各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員數(shù)［EB/OL］.(2013-05-09) ［2013-09-28］.http:// www.ahwst.gov.cn/chn200909261727200/article.jsp? articleId=89395290

［12］趙琦，趙根明，謝韻，等.我國(guó)部分地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀與對(duì)策研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2009，12(2): 88-90.

［13］金承剛，楊洪偉，梁小云，等.基本藥物制度對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用“兩素一湯”的影響評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32(7):53-55.

［14］張治國(guó).農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)策略和措施研究［D］.武漢:華中科技大學(xué)，2008.

［15］劉曉麗.山西省47所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量外部評(píng)價(jià)研究［D］.太原:山西醫(yī)科大學(xué)，2009.

［16］安徽省人民政府辦公廳.關(guān)于鞏固完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革的意見(jiàn)［Z］.2011.

(編輯 劉 博)

Service quality in township health institutions in Fuyang，Anhui Province

ZHUMin1，WANGXuan-xuan2，KANGQi3，ZHANGSi-dong1，CHENJia-ying1
1.SchoolofHealthPolicyandManagement，NanjingMedicalUniversity，JiangsuNanjing210029，China
2.SchoolofPublicHealth，NanjingUniversity，JiangsuNanjing210029，China
3.SchoolofPublicHealth，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai200032，China

Objectives:To understand problems with quality in township health institutions in Fuyang，Anhui Province，and to provide recommendations for bettermanaging these services.Methods:Data on health service quality at all institutions in two counties in Fuyang，Anhui Province，was collected.These data included routine statistical data，data on prescriptions，health records，and the results of surveys on health worker knowledge and skills and resident satisfaction.Results:The prescription percentages of outpatient antibiotics and intravenous administration were 56.05%and 50.38%in township health institutions，respectively.The proportion of qualified medical records was 23.02%.The accurate rates of examination on the basic theory，knowledge and skills of doctors，nurses and healthcare personnel were 60.38%，55.01%and 52.33%，respectively.Maternal and child system management rates were 22.72%and 46.06%，respectively.Conclusion:The quality of health personnel in the surveyed township was not high，and impacted basic health service delivery.Drug use and clinical diagnosis and treatmentwere not standardized，and thiswas leading to serious potential safety hazards.Financing and distribution systems were important factors influencing the basic public health services delivery.Recommendation:The talent introductionmechanism and continuingmedical education system should be optimized.Training in clinical diagnosis and treatment standards should be improved.Performance assessment should also be improved，and the funding allocation system should be ameliorated.

Rural area;Township health institutions;Health service quality;Performancemanagement

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.010

國(guó)家自然科學(xué)基金(71173117)

朱敏，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生服務(wù)。E-mail:joycezhu0117@outlook.com

陳家應(yīng)。E-mail:jychen@njmu.edu.cn

2013-10-10

2013-12-17］

·信息動(dòng)態(tài)·