總額預(yù)付制對公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險運行效果的影響
——以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院為例

冷家驊 高廣穎 陳治水 劉 憶 馮晶輝 鄭啟文

1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京 100142

2.首都醫(yī)科大學(xué) 北京 100069

總額預(yù)付制對公立醫(yī)院基本醫(yī)療保險運行效果的影響
——以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院為例

冷家驊1*高廣穎2陳治水1劉 憶1馮晶輝1鄭啟文1

1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 北京 100142

2.首都醫(yī)科大學(xué) 北京 100069

目的：分析總額預(yù)付制實施前后公立醫(yī)院運行變化，為制度的持續(xù)推進提供參考。方法：收集制度實施前后門診和住院數(shù)據(jù)，對次均費用、藥占比、自費比例等進行統(tǒng)計對比，運用秩和比法綜合評價。結(jié)果：次均費用有效壓縮，就診人次有所增長，藥占比有所降低，自費比例略有提高；綜合評價發(fā)現(xiàn)，制度實施后基本醫(yī)療保險的運行效果得到綜合改善。結(jié)論：總額預(yù)付制度改革達到初步預(yù)期，醫(yī)保管理運行效果改善，自費比例的提升存在客觀因素。建議：在推動總額預(yù)付工作時要深化工作考核方案，加強針對腫瘤患者的醫(yī)保政策傾斜，提供有效的補充醫(yī)療保險方式，提升我國醫(yī)療保障能力。

公立醫(yī)院； 總額預(yù)付； 運行效果； 綜合評價

長期以來，我國醫(yī)療服務(wù)收費方式主要是按項目付費，監(jiān)管難度較大[1]，一定程度上造成醫(yī)療費用的不合理增長。目前，控制費用、提升質(zhì)量是各國付費制度改革的核心內(nèi)容之一。[2]經(jīng)驗表明，對醫(yī)療服務(wù)需方的控制難以抑制醫(yī)療費用的過快增長，而對醫(yī)療服務(wù)供方的控制則是國際控費管理的大趨勢。[3]

為解決基本醫(yī)療保險運行過程中出現(xiàn)的次均費用持續(xù)大幅增長、醫(yī)?；鹈媾R超支風險等問題，北京市在2011年7月開展總額預(yù)付試點工作，在醫(yī)療保險基金收支預(yù)算管理和總量控制的基礎(chǔ)上探索總額預(yù)付，將全市職工基本醫(yī)療保險人群基金審核結(jié)算的總金額納入定額管理，將定額管理基金指標按月分解，第一個月指標金額的90%預(yù)付給試點醫(yī)院，其余各月按月指標全額預(yù)付，試點結(jié)束時未預(yù)付的10%作為考核支付部分予以結(jié)算，對醫(yī)?；鸾Y(jié)算超過定額管理指標的，根據(jù)超標程度，醫(yī)療機構(gòu)按8%或15%的比例自行承擔。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院在2012年6月加入試點行列。

隨著試點工作推進，總額預(yù)付制度已逐漸顯現(xiàn)出一定的政策效果。本研究以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院為案例，分析總額預(yù)付的實施效果，結(jié)合制度實施前后基本醫(yī)療保險多項運行指標的變化，對總體運行作綜合評價，探討確保總額預(yù)付制度有效實施的相關(guān)支撐和配套措施，為支付制度改革的推進提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院“SI在職”和“SI醫(yī)保退”身份入院的患者為研究對象。以2012年6月為政策實施節(jié)點，考慮到醫(yī)保政策效益的一般滯后性和腫瘤疾病治療的長周期性，本研究利用住院和門診的一個完整年度數(shù)據(jù)對醫(yī)保運行進行闡述。分別選取2011年6月—2012年5月以及2012年6月—2013年5月兩個時段數(shù)據(jù)，前12個月份為非總額預(yù)付組，后12個月份為總額預(yù)付組。數(shù)據(jù)來源于HIS統(tǒng)計信息平臺，經(jīng)雙人核對，準確有效。

1.2 研究方法

采取定性和定量相結(jié)合的研究方法。定性方面通過文獻研究查閱總額預(yù)付政策動態(tài)、研究進展及其評價情況。定量方面，將兩組相關(guān)數(shù)據(jù)進行對比分析，用秩和比法對兩組數(shù)據(jù)進行秩和比綜合評價。

秩和比法，是在一個n*m列矩陣中，通過秩轉(zhuǎn)換，獲得無量綱統(tǒng)計量RSR，以RSR值對評價對象的優(yōu)劣進行排序。RSR是一個非參統(tǒng)計量，屬于0～1變量，其值越大，表明綜合效果越好，適用于計量資料和分類資料的綜合評價。

借鑒相關(guān)文獻[4-8]，研究選取門診和住院的次均費用、就診人次、藥占比、自費比例指標進行綜合評價，各指標的權(quán)重相同。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

總額預(yù)付前后患者性別、年齡和醫(yī)保類別構(gòu)成基本接近(表1)，病種分布在總額預(yù)付實施前后的變化不大(表2)，保持穩(wěn)定。

表1 總額預(yù)付制實施前后患者基本情況(%)

表2 總額預(yù)付制實施前后住院患者病種構(gòu)成(%)

2.2 服務(wù)數(shù)量

總額預(yù)付實施之后，門診就診人次從126 916上升到170 708，增長了34.50%；住院就診人次從7 342上升到9 334，增長了27.13%(表3)。

表3 門診和住院服務(wù)變化情況(人次)

2.3 醫(yī)療費用

總額預(yù)付實施之后，次均門診和次均住院費用分別為751元和17 965元，比制度實施之前分別下降了20.40%和16.00%(表4)。

表4 門診和住院次均費用變化情況(元)

2.4 藥占比

從數(shù)據(jù)變動來看，非總額預(yù)付組的門診藥占比為67.89%，總額預(yù)付組為63.31%，降低了4.58個百分點；非總額預(yù)付組的住院藥占比為52.29%，總額預(yù)付組為50.24%，降低了2.05個百分點(表5)。

表5 門診和住院的藥占比變化情況(%)

2.5 自費就醫(yī)

從年度時段數(shù)據(jù)來看，非總額預(yù)付組門診自費比例為41.70%，總額預(yù)付組為41.86%，增長了0.16個百分點。非總額預(yù)付組住院自費比例為21.15%，總額預(yù)付組為21.95%，增長了0.80個百分點(表6)。

從自費項目來看，主要是進口貴重一次性耗材和進口西藥等的使用，這些純丙類項目金額較大，是腫瘤患者的主要負擔部分(表7)。

表6 門診和住院的自費比例變化情況(%)

表7 部分自費項目基本情況

2.6 綜合評價結(jié)果

選取門診和住院共8項指標對實施總額預(yù)付后基本醫(yī)療保險運行效果進行綜合評價。根據(jù)日常醫(yī)保管理，門診和住院人次為相對高優(yōu)指標，次均費用、藥占比和自費比例為相對低優(yōu)指標。結(jié)果顯示，總額預(yù)付組的綜合評價占優(yōu)，其RSR值高于非總額預(yù)付組(表8)。

表8 兩組綜合評價的RSR值

3 討論

3.1 總額預(yù)付制度改革初步實現(xiàn)了預(yù)期效果

研究表明，總額預(yù)付實施之后，在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金指標定額的前提下，就診人次存在上漲趨勢，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者的次均費用得到有效控制、降幅明顯，單次就醫(yī)經(jīng)濟負擔得到顯著降低。同時，門診和住院的藥占比也得到有效控制，提升了患者就醫(yī)可及性。從總體來看，總額預(yù)付制度改革，在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院取得了初步效果，達到了改革預(yù)期。

總額預(yù)付，有助于發(fā)揮醫(yī)保的政策導(dǎo)向作用，以遏制不合理的醫(yī)療保險費用支出。[7]機構(gòu)的總額預(yù)付額度一旦確定，醫(yī)療收入將成為一個常量，不隨服務(wù)量的增長而增長[9]，就會使得醫(yī)療機構(gòu)主動降低成本[10]，盤活基金存量、創(chuàng)造更好的經(jīng)濟和社會效益。此前，北京、上海、江蘇、四川等多地推行總額預(yù)付，相關(guān)研究對此進行效果評價，大部分反映效果良好[3-5]，也有研究發(fā)現(xiàn)控費效果并不顯著[6,11]。

本研究綜合評價表明，四大類八項指標評價中，總額預(yù)付組的次均費用、就診人次和藥占比等三類指標均占優(yōu)，非總額預(yù)付組的自費比例相對來說占優(yōu)，但優(yōu)勢不大。比較而言，總額預(yù)付組的指標綜合績效優(yōu)于非總額預(yù)付組。究其原因，主要有：

北京市人力資源和社會保障局要求總額預(yù)付試點期間，對定點醫(yī)療機構(gòu)的門診和住院人次、次均費用，藥品、耗材、檢查、自費占醫(yī)療費用比例，群眾滿意度等指標進行考核。北京市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心對基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的考核做出了具體規(guī)定。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院根據(jù)總額預(yù)付試點要求，結(jié)合實際對科室進行指標考核，制定科室次均費用、藥占比、自費比例指標。

次均費用指標方面，根據(jù)同級同類醫(yī)療機構(gòu)的次均費用水平，按照科室屬性，對中成藥、中藥注射劑、主要免疫增強劑占比高于全院平均值的科室進行分比例段調(diào)整；就診人次方面，原則上要求不低于上年同期水平；藥占比指標方面，以2011年臨床科室醫(yī)藥比例作基數(shù)，按照科室屬性進行分比例段調(diào)整，并對中成藥、中藥注射劑、主要免疫增強劑費用較高的科室再次調(diào)整；自費比例方面，參照2011年和2012年度實際自費比例以及同級同類醫(yī)療機構(gòu)實際自費比例數(shù)據(jù)，以北京市醫(yī)保中心指標為高壓線，進行數(shù)據(jù)測試對科室分類別調(diào)整。同時，擬定總額預(yù)付考核細則，結(jié)合日常考核獎懲工作，與臨床科室績效掛鉤，與院內(nèi)醫(yī)質(zhì)、院感、財務(wù)等相關(guān)監(jiān)管指標形成聯(lián)動機制，提高醫(yī)?；鹦剩嵘傤~預(yù)付管理運行能力。

3.2 自費比例的提升存在客觀因素

自費比例指的是患者的支付部分，本研究指的是純自費項目，即丙類目錄項目，與患者的疾病經(jīng)濟負擔正相關(guān)。自費比例的小幅提升有兩個原因：一是丙類項目的變更及使用，比如外科疝補片，金額較高、臨床使用較多，2013年從乙類變更到了丙類，乳房植入體等常規(guī)耗材也進行了丙類的變更，還有靶向藥物被臨床越來越重視，貝伐單抗、西妥昔單抗、曲妥珠單抗等均屬丙類，患者負擔較大；二是醫(yī)保審核力度的加大、醫(yī)保政策的執(zhí)行力增強，醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保用藥和相關(guān)診療活動得到進一步規(guī)范，醫(yī)療費用總量得到控制。兩方面的共同作用，導(dǎo)致自費比例略有上升。

3.3 局限性

綜合評價各指標同等權(quán)重，可能會對加權(quán)值數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響。未對自費項目的具體使用數(shù)量進行對比，未能更清晰地闡述自費金額的變動因素。同時由于是一個腫瘤?？漆t(yī)院的獨立數(shù)據(jù)，因此本研究的外推性尚需進一步論證。

4 建議

4.1 進一步完善總額預(yù)付制的實施與考核方案

總額預(yù)付是一種付費改革手段，醫(yī)療保險患者最終能夠享受到這部分改革紅利，但這紅利并不是顯現(xiàn)的，而是需要通過貫徹執(zhí)行、持續(xù)推動、深入開展，才能夠凸顯?？傤~預(yù)付工作的持續(xù)開展，要在醫(yī)保政策的最大惠民范圍內(nèi)，完善工作方案，制定、監(jiān)控、調(diào)整次均費用、就診人次、藥占比、自費比例等考核指標，探討人次人頭比、重復(fù)住院率、藥耗比等指標的有效監(jiān)管方式，著重監(jiān)控指標進展的非預(yù)期現(xiàn)象，同時不斷細化總額預(yù)付科室考核方案，并逐步探討與其他醫(yī)保人群的并行管理。

4.2 進一步加大腫瘤患者的醫(yī)保報銷比例和拓寬報銷目錄

腫瘤患者的自費項目單價高出其他患者的治療項目，其他低成本的可替代治療方案較少，純自費比例顯著高于其他類型患者。腫瘤患者的三大基本醫(yī)療保險目錄以及報銷待遇與其他患者不存在區(qū)別，但腫瘤患者的醫(yī)療費用支出相對較高，對于大部分家庭都屬于災(zāi)難性醫(yī)療支出范疇。可見，相對于其他參保人群，腫瘤患者的政策受益程度低、因病致貧因病返貧風險高。因此，在自費項目上、在醫(yī)保報銷比例和額度上，腫瘤患者需要更加合理和穩(wěn)健的政策傾斜。

4.3 推進多種補充醫(yī)療保險形式，完善腫瘤患者醫(yī)療保障體系

基本醫(yī)療保險有著基本的支付保障范圍，所統(tǒng)籌下的基金不可能也不應(yīng)當承受所有人群的所有醫(yī)療費用。腫瘤患者，個人支付部分較高，基本醫(yī)療保險封頂線以上部分也只能自己支付，這就需要補償醫(yī)療保險進行風險分散。在推進補充醫(yī)療保險的過程中，需理順政府部門在補充醫(yī)療保險中的責任和義務(wù)，逐步實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險的有效銜接[12]，探討不同形式的補充醫(yī)療保險制度，形成針對腫瘤患者的更加完善的醫(yī)療保障體系，同時加強補充醫(yī)療保險專業(yè)化業(yè)務(wù)能力建設(shè)，完善補充醫(yī)療保險相關(guān)制度配套，不斷健全和完善我國醫(yī)療保險制度。

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(編輯 劉 博)

Theimpactofglobalbudgetonoperationaleffectofbasicmedicalinsurance：AcasestudyofBeijingCancerHospital

LENGjia-hua1，GAOGuang-ying2，CHENZhi-shui1，LIUYi1，F(xiàn)ENGJing-hui1，ZHENGQi-wen1

1.BeijingCancerHospital，Beijing100142，China

2.CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China

Objective:To analyze the changes in all related indexes before and after the implementation of the Global Budget (GB) program and to provide a reference for continuous improvement of medical insurance system.Methods:Using data obtained from hospital database,we compared changes in the average expenditures per time,the proportion of drug costs,and the percentage of self-payments.The analysis was conducted using the Rank Sum Ratio (RSR) method.Results:The results revealed that implementation of GB program resulted in a decrease in the average expenditures per time and the proportion of drug costs.The percentage of self-payments and patient visits increased over the same period of time.The RSR model indicated that all indexes improved remarkably after the GB was implemented.Conclusion:The GB program has reached its preliminary expectations.Excessive medical treatments are reducing and the increasing rate of medical cost is slowing down.We suggest that supplementary medical insurance for cancer patients may improve the overall quality of medical insurance.

Public hospital； Global budget； Operational effect; Comprehensive assessment

冷家驊，男(1976年—)，博士，副主任醫(yī)師，主要研究方向為醫(yī)院管理。E-mail：doctorleng@126.com

高廣穎。E-mail：gaogy@ccer.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.008

2013-07-08

2013-12-27