新醫(yī)改以來我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開策略及效果的系統(tǒng)綜述

李 力 張卓然孟 開王 辰陳 瑤

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院 北京 100730

3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

新醫(yī)改以來我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開策略及效果的系統(tǒng)綜述

李 力1*張卓然1孟 開1王 辰2陳 瑤3

1.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院 北京 100069

2.衛(wèi)生部北京醫(yī)院 北京 100730

3.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

目的：描述新醫(yī)改中我國(guó)公立醫(yī)院的“醫(yī)藥分開”策略，并對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)。方法：采用系統(tǒng)綜述法，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索和篩選;以衛(wèi)生改革的五個(gè)控制柄(籌資、支付、組織、規(guī)制、行為)為框架進(jìn)行分析。結(jié)果：納入文獻(xiàn)35篇，其中，21篇描述具體措施和策略，14篇評(píng)價(jià)策略。蕪湖、北京、深圳、上海是研究熱點(diǎn)城市。北京和深圳以調(diào)整全部控制柄為策略，蕪湖和上海以調(diào)整除行為外的四個(gè)控制柄為策略。短期內(nèi)，各地雖產(chǎn)生了醫(yī)保患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕等成效，但醫(yī)生與藥品之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系仍然存在。結(jié)論：“醫(yī)藥分開”的本質(zhì)是使醫(yī)院、醫(yī)生利益與藥品脫鉤，著重調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制，兼顧適時(shí)提升籌資水平、主動(dòng)完善組織結(jié)構(gòu)、配合加強(qiáng)規(guī)制力度的綜合改革，現(xiàn)階段雖取得一些成效，但醫(yī)生利益與藥品未脫鉤。建議在反映醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的價(jià)格形成機(jī)制基礎(chǔ)上，建立更加公平的院內(nèi)薪酬分配制度，完善醫(yī)?？傤~預(yù)付制，更直接地控制醫(yī)生趨利行為。

醫(yī)藥分開;公立醫(yī)院;衛(wèi)生改革;系統(tǒng)綜述

2012年3月14日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，提出以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。由此，“醫(yī)藥分開”這一涉及管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、藥品供應(yīng)、價(jià)格機(jī)制等多方面的綜合改革，成為未來四年內(nèi)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，推動(dòng)公立醫(yī)院綜合改革的重要手段，也成為政策制定和研究者們關(guān)注的重點(diǎn)。系統(tǒng)綜述又稱系統(tǒng)評(píng)價(jià)，較之于傳統(tǒng)綜述，是一種更為科學(xué)、客觀地總結(jié)和整合原始資料的研究方法，可針對(duì)特定問題，為政策制定者提供更為可靠、權(quán)威、完整的決策證據(jù)，也可為政策研究者揭示研究現(xiàn)狀和不足。本研究針對(duì)新醫(yī)改之后的醫(yī)藥分開策略、措施及效果，探索性地采用描述性系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法，以期為醫(yī)藥分開的決策者提供循證依據(jù)，為研究者提示未來研究方向。

1 資料與方法

制定文獻(xiàn)檢索策略并檢索文獻(xiàn)，設(shè)定納入排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，對(duì)符合要求的文獻(xiàn)進(jìn)行摘錄和整合。

1.1 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫包括:中國(guó)全文期刊、萬方、維普三個(gè)中文數(shù)據(jù)庫;Web of knowledge，EBSCO，World Bank，Emerald英文數(shù)據(jù)庫;國(guó)內(nèi)外衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)站、Google搜索引擎。

檢索文獻(xiàn)年限為2009年1月—2013年3月，檢索詞為中國(guó)(China)、醫(yī)藥分開(de-link income for drug sales，separate clinic and pharmacy，compensating themedical costwith drug sale)、公立醫(yī)院(public hospital(s)、nonprofit hospital(s)、hospital(s))三部分，恰當(dāng)?shù)厥褂眠壿嫹安ⅰ?AND)獲得檢索結(jié)果，根據(jù)各數(shù)據(jù)庫檢索規(guī)則作相應(yīng)調(diào)整。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為:中英文文獻(xiàn)或有英文摘要的非中英文文獻(xiàn);研究類型為綜述、描述性研究、觀察性研究、效果評(píng)價(jià)性研究;“醫(yī)藥分開”實(shí)施對(duì)象為公立醫(yī)院;明確提及自新醫(yī)改后開始實(shí)施“醫(yī)藥分開”政策，對(duì)該政策實(shí)施的具體內(nèi)容、政策效果(包括正面效果、負(fù)面效果、成本效果)進(jìn)行描述。

排除標(biāo)準(zhǔn)為:非中英文文獻(xiàn)且無中英文摘要;觀點(diǎn)性文章、書信、新聞、評(píng)論、社論、文獻(xiàn)目錄、會(huì)議摘要、項(xiàng)目介紹;“醫(yī)藥分開”實(shí)施對(duì)象為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等其他非公立醫(yī)院的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu);新醫(yī)改之前，即2009年以前實(shí)施“醫(yī)藥分開”;僅提及“醫(yī)藥分開”，但政策未實(shí)施或無法識(shí)別是否實(shí)施。

1.3 文獻(xiàn)篩選

正式篩選前，先隨機(jī)抽取5%的文獻(xiàn)進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，由兩位研究者在同一時(shí)間段內(nèi)獨(dú)立完成，對(duì)比兩人篩選結(jié)果，如有分歧再進(jìn)行討論，及時(shí)調(diào)整篩選標(biāo)準(zhǔn)中的問題和統(tǒng)一篩選者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的理解。正式篩選時(shí)隨機(jī)選取10%的文獻(xiàn)由兩位研究者獨(dú)立重復(fù)篩選，若出現(xiàn)分歧，重復(fù)這一步驟至篩選結(jié)果無分歧，剩余文獻(xiàn)不再進(jìn)行雙重篩選。

篩選人員先閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，并查找無法確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)的全文進(jìn)行二次篩選。篩選過程由Endnote軟件實(shí)現(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)摘錄

篩選出上述5%的檢索結(jié)果后，用之前制定的數(shù)據(jù)提取表摘錄納入的文獻(xiàn)信息，由兩位研究者獨(dú)立重復(fù)進(jìn)行，對(duì)比結(jié)果，討論數(shù)據(jù)提取表問題和數(shù)據(jù)提取信息的分歧。正式提取時(shí)，仍隨機(jī)抽取10%，由兩位研究者做獨(dú)立重復(fù)提取，剩余文獻(xiàn)由一位研究者提取，最后由該領(lǐng)域?qū)＜液秃诵难芯空邔徍怂袛?shù)據(jù)提取表。

提取主要內(nèi)容有:(1)研究基本情況，包括研究者、研究機(jī)構(gòu)、研究方法及對(duì)象、發(fā)表時(shí)間、發(fā)表期刊;(2)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開政策背景，包括內(nèi)涵、意義、目標(biāo)及原則;(3)醫(yī)藥分開實(shí)施策略，按照Flagship Framework提出5個(gè)控制柄(Control knobs)，即籌資(Financing)、支付(Payment)、組織(Organization)、規(guī)制(Regulation)、行為(Behavior)進(jìn)行信息提取。控制柄是影響衛(wèi)生系統(tǒng)產(chǎn)出的重要變量，衛(wèi)生改革者對(duì)這些變量進(jìn)行細(xì)致的改革可以改變衛(wèi)生系統(tǒng)的產(chǎn)出［1］;(4)醫(yī)藥分開及其效果，包括目標(biāo)內(nèi)效果、目標(biāo)外效果以及該研究的研究者、研究方法、研究對(duì)象、時(shí)間、結(jié)論，對(duì)定量研究還需包括數(shù)據(jù)來源、評(píng)價(jià)指標(biāo)和結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

共檢索1 172條記錄，按照篩選標(biāo)準(zhǔn)，最終納入35篇文獻(xiàn)。其中，21篇為具體措施策略描述，14篇為政策評(píng)價(jià);32篇文獻(xiàn)研究，3篇現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查;按第一作者信息分類，公立醫(yī)院14篇，中國(guó)政府部門9篇，高校和科研機(jī)構(gòu)9篇，行業(yè)協(xié)會(huì)2篇，世界銀行1篇;按研究者所在地區(qū)劃分，東部28篇，中部5篇，西部2篇(表1)。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

2.2 醫(yī)藥分開實(shí)施策略

至2013年，醫(yī)藥分開的試點(diǎn)城市已經(jīng)增至17個(gè)，但僅就納入文獻(xiàn)來看，2009—2013年3月，公立醫(yī)院醫(yī)藥分開已實(shí)施并受到研究者重點(diǎn)關(guān)注的地區(qū)為北京、上海、蕪湖和深圳。

改革涉及蕪湖8家市直屬公立醫(yī)院及部分縣級(jí)醫(yī)院，北京5家試點(diǎn)醫(yī)院(友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、同仁醫(yī)院)，深圳全部市屬公立醫(yī)院，上海4家試點(diǎn)醫(yī)院(華山醫(yī)院北院、瑞金醫(yī)院北院、仁濟(jì)醫(yī)院南院、市六醫(yī)院東院)。

2.2.1 籌資

籌資方面，改革期間各地均不同程度上調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，增加的部分主要由政府和單位支付，盡量不提高個(gè)人支付水平。主要有兩種策略:一是不加重個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施城市為北京、上海、深圳;二是不加重個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增設(shè)藥事增值服務(wù)費(fèi)即藥品招標(biāo)采購(gòu)中的中標(biāo)企業(yè)每年上繳10%～20%的年利潤(rùn)作為藥事增值服務(wù)費(fèi)［2］，實(shí)施城市為蕪湖。

2.2.2 支付

支付可分為補(bǔ)償(外部支付)和薪酬(內(nèi)部支付)。補(bǔ)償關(guān)注外部支付主體(可以是政府、保險(xiǎn)、個(gè)人中的一個(gè)或多個(gè))對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的支付方式和水平，而薪酬關(guān)注醫(yī)療服務(wù)提供方內(nèi)部的醫(yī)院對(duì)醫(yī)生工資的支付方式。現(xiàn)僅針對(duì)補(bǔ)償(外部支付)方面，在“總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整”的思路下調(diào)整補(bǔ)償渠道、主體、方式。渠道由三渠道變?yōu)椤柏?cái)政補(bǔ)助與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)”兩渠道;主體明確為政府、醫(yī)保;政府以對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行績(jī)效考核的方式補(bǔ)償醫(yī)院，醫(yī)保則在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，各地采取不同付費(fèi)方式補(bǔ)償醫(yī)院。具體有兩種策略:

一是“一升，兩降，一增，一兜底”，在深圳、上海、蕪湖三市實(shí)施，即取消藥品加成，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品采購(gòu)價(jià)格和部分檢查費(fèi)用，新增藥事服務(wù)費(fèi)，若出現(xiàn)合理政策性虧損，則由政府兜底，醫(yī)保則在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，探索按病種、按項(xiàng)目等付費(fèi)方式。［2-4］二是“一升，一降，一兜底”，在北京實(shí)施，即取消藥品加成后，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，部分試點(diǎn)醫(yī)院降低檢查和器材費(fèi)用，政府投入到位的情況下，若存在合理政策性虧損，則由政府兜底，醫(yī)保則在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，探索按病例組合調(diào)整的住院人次(DRG)的付費(fèi)方式。［5］

2.2.3 組織

組織方面是使改革措施得以落實(shí)的關(guān)鍵，它是指衛(wèi)生系統(tǒng)各要素的數(shù)量、結(jié)構(gòu)和權(quán)利分配，主要有三種策略:

一是資源整合。上海成立醫(yī)院聯(lián)合體、蕪湖成立醫(yī)療集團(tuán)實(shí)現(xiàn)資源整合，同時(shí)實(shí)施法人治理結(jié)構(gòu)的醫(yī)院內(nèi)部管理改革。［2-3］

二是引入競(jìng)爭(zhēng)者，權(quán)利下放。深圳在進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃后，引進(jìn)民間資本興建醫(yī)院，同時(shí)鼓勵(lì)藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房相競(jìng)爭(zhēng);市衛(wèi)生行政部門放權(quán)，成立公立醫(yī)院理事會(huì)，下設(shè)日常辦事機(jī)構(gòu)——公立醫(yī)管中心，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行合約管理，而衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)營(yíng)造并維護(hù)公立和私立醫(yī)院等良好的行業(yè)環(huán)境。［6-7］

三是權(quán)利分割。北京暫未對(duì)試點(diǎn)的公立醫(yī)院進(jìn)行資源整合，而是成立與衛(wèi)生局平行的醫(yī)院管理局以政府出資人代表的角色，對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施人、財(cái)、物方面的管理和監(jiān)督，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)部法人治理結(jié)構(gòu)的改革，成立院外理事會(huì)。

2.2.4 規(guī)制

規(guī)制是指運(yùn)用國(guó)家強(qiáng)制性手段改變?nèi)藗冃袨?，就衛(wèi)生系統(tǒng)而言，其對(duì)象包括服務(wù)提供者、保險(xiǎn)公司和患者。在這方面，公立醫(yī)院主管行政部門采取制定規(guī)章、獎(jiǎng)懲措施，并以公文形式下發(fā)。［1］主要有三種策略:

一是高強(qiáng)制力度。蕪湖市調(diào)整規(guī)制控制柄力度較大，出臺(tái)了較為詳盡的政策。主要有《蕪湖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法(試行)》、《蕪湖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)約談工作制度》、《蕪湖市醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄》。

二是中強(qiáng)制力度。深圳為醫(yī)藥分開政策出臺(tái)了專門的改革方案《深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革實(shí)施方案》。

三是低強(qiáng)制力度。北京市和上海市對(duì)該項(xiàng)改革的要求包含于市公立醫(yī)院改革方案中，即《北京市公立醫(yī)院改革方案》和《上海市公立醫(yī)院改革方案》。

2.2.5 行為

行為方面是指嘗試去影響個(gè)體在健康和衛(wèi)生保健相關(guān)問題上表現(xiàn)，既包括患者，也包括服務(wù)的提供者，在北京和深圳實(shí)施。策略為引導(dǎo)服務(wù)提供者個(gè)體行為的同時(shí)引導(dǎo)患者個(gè)體行為。引導(dǎo)服務(wù)提供者個(gè)體行為方面，采取培訓(xùn)或講座方式對(duì)醫(yī)生進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，引導(dǎo)患者行為方面，主要對(duì)到院患者宣傳合理用藥常識(shí)。［8］

2.3 醫(yī)藥分開實(shí)施效果

蕪湖地區(qū)，有研究者利用官方統(tǒng)計(jì)資料，采用簡(jiǎn)單“前—后”對(duì)比分析法計(jì)算藥占比和患者藥品總費(fèi)用，得出群眾藥品負(fù)擔(dān)減輕的結(jié)論。［9］也有研究認(rèn)為，蕪湖市借鑒“閔行模式”，雖降低藥品流通成本，但實(shí)質(zhì)為政府對(duì)流通領(lǐng)域強(qiáng)勢(shì)干預(yù)，將“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以藥養(yǎng)政”，助長(zhǎng)地方保護(hù)主義，且出現(xiàn)“唯低價(jià)是取”現(xiàn)象，有危及藥品質(zhì)量和患者用藥安全的可能。［10-11］

北京地區(qū)，有研究采用定量和定性相結(jié)合的方式，采用典型調(diào)查，得出北京市醫(yī)藥分開措施使得患者滿意度提高，就醫(yī)行為趨于理性，藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕［12］，對(duì)次均門診花費(fèi)大于246.67元的非醫(yī)?；颊?，可減輕其門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)［13］;醫(yī)院管理理念改變，醫(yī)院運(yùn)行良好，同時(shí)存在普通門診醫(yī)護(hù)人員工作量短時(shí)期增大問題;而訪談發(fā)現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)此政策表示支持，但反映現(xiàn)有措施并未真正切斷醫(yī)務(wù)人員與藥品之間利益鏈條，而是否解決大處方問題還有待觀察。［13-15］

深圳地區(qū)，有兩組研究者利用官方統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行研究，其中一組研究者采取實(shí)地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)深圳市醫(yī)藥分開措施一定程度上遏制了藥品濫用和大處方，減少患者門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)，參保人自付費(fèi)用減輕，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行正常，對(duì)藥品流通市場(chǎng)起到了一定倒逼作用。［7，16］

上海地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)藥分開實(shí)施時(shí)間較短，尚無實(shí)證研究驗(yàn)證其效果。

表2 部分試點(diǎn)城市實(shí)施效果

3 討論與建議

3.1 醫(yī)藥分開的本質(zhì)是醫(yī)院、醫(yī)生利益與藥品脫鉤，既非醫(yī)藥分離，也非醫(yī)藥分業(yè)

根據(jù)新醫(yī)改后國(guó)家重要相關(guān)政策文件［13-17］及納入文獻(xiàn)，我國(guó)公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開”要求破除以藥補(bǔ)醫(yī)，本質(zhì)是通過取消藥品加成，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，并配套多機(jī)制綜合調(diào)整，來弱化“兩醫(yī)”(醫(yī)院和醫(yī)生)收入與藥品銷售價(jià)格及銷售量之間的直接經(jīng)濟(jì)聯(lián)系，即“經(jīng)濟(jì)上”的醫(yī)藥分開。不同于新醫(yī)改前醫(yī)院和藥房相分離，即“物理上”的醫(yī)藥分開，也不同于亞洲部分國(guó)家和地區(qū)實(shí)施的醫(yī)藥分業(yè)改革(Separation of Prescribing and Dispensing Drugs)。［18-19］

3.2 醫(yī)藥分開是重點(diǎn)調(diào)整補(bǔ)償機(jī)制，兼顧提升籌資水平、完善組織結(jié)構(gòu)和加強(qiáng)政策約束的綜合改革

控制柄間的改革具有系統(tǒng)性的特點(diǎn)，所以醫(yī)藥分開在重點(diǎn)改革補(bǔ)償機(jī)制，使醫(yī)院和醫(yī)生僅可通過一定數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)而非藥品獲得足夠經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)耐瑫r(shí)，配套進(jìn)行公立醫(yī)院外部治理、內(nèi)部運(yùn)行和監(jiān)管方面的綜合改革，以保障補(bǔ)償改革的奏效。外部治理方面，采取管辦分開，以適應(yīng)政府對(duì)醫(yī)院整體以績(jī)效考核方式進(jìn)行補(bǔ)償［20］;內(nèi)部運(yùn)行方面，采取公司法人治理結(jié)構(gòu)改革，以適應(yīng)醫(yī)保付費(fèi)方式改革及其選擇、監(jiān)督權(quán)力增強(qiáng)，促使公立醫(yī)院主動(dòng)完善自身運(yùn)行機(jī)制，獲得醫(yī)保機(jī)構(gòu)信任。［21-22］同時(shí)，各地通過規(guī)制強(qiáng)度不同的政策，進(jìn)一步加強(qiáng)政府監(jiān)督力度，規(guī)范醫(yī)院、醫(yī)生、藥品流通商的行為。

3.3 短期內(nèi)患者藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，但醫(yī)生利益與藥品費(fèi)用未實(shí)質(zhì)脫鉤

數(shù)量與質(zhì)量有限的定量效果評(píng)價(jià)研究顯示，政策實(shí)施后的短期內(nèi)，醫(yī)?；颊咚幤焚M(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕，而非醫(yī)?；颊咚幤焚M(fèi)用負(fù)擔(dān)存在加重的可能。訪談?lì)惗ㄐ匝芯恐刑崾荆t(yī)生利益與藥品未實(shí)質(zhì)脫鉤。

3.4 建議在體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的價(jià)格形成機(jī)制基礎(chǔ)上，建立公平的院內(nèi)薪酬分配制度，完善醫(yī)?？傤~預(yù)付制，更直接地控制醫(yī)生趨利行為

目前主要利用外部支付即補(bǔ)償機(jī)制，由政府與醫(yī)保直接控制醫(yī)院趨利行為以及醫(yī)院控制醫(yī)生趨利行為，以切斷醫(yī)院、醫(yī)生與藥品之間的經(jīng)濟(jì)聯(lián)系。然而，在醫(yī)生強(qiáng)大技術(shù)壟斷優(yōu)勢(shì)下，僅依靠醫(yī)院或政府強(qiáng)制力來控制醫(yī)生行為，成本高且難以實(shí)現(xiàn)，應(yīng)建立有效薪酬激勵(lì)與約束機(jī)制，讓其通過醫(yī)療服務(wù)獲得符合其勞動(dòng)價(jià)值的合理收入，并利用經(jīng)濟(jì)利益激勵(lì)降低藥費(fèi)，例如含藥費(fèi)在內(nèi)的費(fèi)用均攤的預(yù)付制［23］。然而，目前在“總量不變，結(jié)構(gòu)調(diào)整”思路之下的補(bǔ)償機(jī)制改革，其所制定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是否能有效反映醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值還不能確定［24］，加之薪酬(內(nèi)部支付)機(jī)制缺乏內(nèi)部公平與個(gè)人一致性［25］，因此，無法確定醫(yī)生可否通過提供足夠數(shù)量與質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，獲得合理收入。所以應(yīng)以體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制保障薪酬外部公平，建立體現(xiàn)內(nèi)部公平和個(gè)人一致性的院內(nèi)薪酬分配制度(內(nèi)部支付)，鞏固和完善醫(yī)保預(yù)付制，更加直接的控制醫(yī)生趨利行為。

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(編輯 薛 云)

The strategy and effects of separating drug sales from medical services in public hospitals since health care reform in China

LILi1，ZHANGZhuo-ran1，MEMGKai1，WANGChen2，CHENYao3
1.SchoolofHealthManagementandEducation，CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China
2.BeijingHospitaloftheMinistryofHealth，Beijing100730，China
3.CenterforHealthPolicyandManagement，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100020，China

Objective:To describe the effects of separating drug sales from medical services in public hospitals since health care reform in China.Methods:Using academic databases and officialwebsites athome and abroad，this paper reviewed the policy's regulations，measurements，and effects since health care reform in China.We analyzed the policy based on control-knob theory.Results:Therewere thirty-five articles，21 ofwhich described themeasurement and strategies and 14 ofwhich described effects.After 2009，Wuhu，Beijing，Shenzhen and Shanghaiwere the focus of research.Beijing and Shenzhen both used the five control knobswhereasWuhu and Shanghaiused four(the behavior knob was excluded).In the short term，these strategies have produced some good results，such as reducing the burden on patients.However，there is still an economic relationship between doctors and drug sales.Conclusion:Separating drug sales from medical services is a synthetical and comprehensive policy that focuses on reimbursement and highlights the necessity of properly increasing funding，perfecting organizational structure，and strengthening regulation.Recently，there have been some good results，but an economic relationship still exists.This paper recom-mended thatmore equal compensation system should be established based on a pricingmechanism that reflectsmedical service value.Themedical insurance of total prepayment should also be refined.

Separating drug sales from medical services;Public hospital;Health system reform; Systematic review

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.012

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院研究生自主探索研究項(xiàng)目(wgx1205)

李力，女(1988年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail:Li_lilyepi@126.com

王辰。E-mail:cyh-birm@263.net

2013-06-25

2013-12-05］

·信息動(dòng)態(tài)·