高血壓社區(qū)管理對患者生命質(zhì)量影響的調(diào)查分析

李 陽，董朝暉，孫利華（1.沈陽藥科大學，沈陽 110016；.人力資源和社會保障部社會保障研究所，北京 10009）

高血壓社區(qū)管理對患者生命質(zhì)量影響的調(diào)查分析

李 陽1＊，董朝暉2，孫利華1#（1.沈陽藥科大學，沈陽 110016；2.人力資源和社會保障部社會保障研究所，北京 100029）

目的：為完善高血壓防治策略、提高高血壓患者的生命質(zhì)量提供合理建議和實證參考。方法：使用歐洲生命質(zhì)量量表（EQ-5D）和調(diào)查問卷，對分別使用整群抽樣和方便抽樣方法從北京和杭州兩地社區(qū)衛(wèi)生服務中心抽取的1 006名高血壓患者進行入戶調(diào)查，包括調(diào)查對象的基本情況，生活習慣及健康狀況，高血壓監(jiān)測、控制狀況和治療狀況，高血壓患者的疾病經(jīng)濟負擔，用藥情況和用藥依從性等，數(shù)據(jù)錄入后使用描述性分析和多因素回歸分析方法進行分析，以研究高血壓社區(qū)管理對患者生命質(zhì)量的影響。結(jié)果：兩地入戶調(diào)查失訪率均低于5%。杭州受訪高血壓患者EQ-5D生命質(zhì)量得分為（0.85±0.13）分，顯著高于北京受訪高血壓患者的（0.78±0.19）分（P＜0.000）；年齡、伴隨慢性病數(shù)量、用藥依從性、每周鍛煉頻率等對高血壓患者生命質(zhì)量有顯著的影響；社會支持得分、患者對高血壓相關(guān)知識的了解程度、對處方量的滿意程度、對高血壓的重視程度、精神狀態(tài)等對高血壓患者用藥依從性有顯著的影響。結(jié)論：在經(jīng)濟比較發(fā)達的城市，醫(yī)保待遇、經(jīng)濟條件、文化程度不是影響高血壓患者生命質(zhì)量的重要因素，完善的高血壓社區(qū)管理是提高患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。用藥依從性是影響高血壓患者生命質(zhì)量的重要因素，也是通過高血壓社區(qū)管理重點干預的對象；提高患者社會支持程度、加強健康宣教、提供令患者滿意的處方量、鼓勵患者積極治療是提高其用藥依從性的有效措施。

高血壓；社區(qū)管理；生命質(zhì)量；調(diào)查分析

＊碩士研究生。研究方向：藥物經(jīng)濟學。E-mail：liyangmengfei@ 126.com

#通信作者：教授，博士研究生導師。研究方向：醫(yī)藥投資效益與管理、藥物經(jīng)濟學。電話：024-23986553。E-mail：slh-3632@163.com

高血壓在人群中的患病率較高，2002年我國18歲及以上成人的高血壓患病率已達18.8%，其中男性20.2%，女性18.0%[1]。高血壓是導致腦卒中、腎功能衰竭的主要危險因素，具有極高的死亡率和致殘率，并能加重其他疾病的惡化[2]，嚴重影響患者的生命健康。有研究顯示，高血壓患者的生命質(zhì)量明顯低于健康人群[3-4]，因此，如何提高這部分人群的生命質(zhì)量應該成為研究的重點。我國高血壓患者生命質(zhì)量的相關(guān)研究較多，總結(jié)已有的研究成果，影響我國高血壓患者生命質(zhì)量的因素主要有癥狀、生活方式、年齡、性別、對高血壓的重視程度、血壓控制、防治知識、經(jīng)濟狀況、高血壓社區(qū)管理、精神狀態(tài)、文化程度、社會支持、婚姻狀況、治療手段、用藥依從性、家庭收入等[5-12]，其中高血壓社區(qū)管理涵蓋了多個因素的干預。

1997年發(fā)布的《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》強調(diào)：“要改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐漸形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網(wǎng)路?！痹趪也课闹笇?，杭州市衛(wèi)生局也于2003年出臺了《關(guān)于加強社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治工作的若干意見》，充分肯定了慢性病防治工作的重要性，強調(diào)慢性病患者的管理將是社區(qū)衛(wèi)生服務重要的工作之一，并在多年的高血壓社區(qū)管理的實施中積累了較為豐富的經(jīng)驗；北京市早在1996－1999年的“九五”課題中就開始了高血壓社區(qū)綜合防治研究，取得了一定的進展[13]。本研究測評了北京、杭州兩地高血壓患者生命質(zhì)量，比較兩地患者生命質(zhì)量的差異并分析原因，以為進一步完善高血壓防治策略、提高高血壓患者的生命質(zhì)量提供合理建議和實證參考。

1 資料來源與研究方法

1.1 資料來源

本研究的數(shù)據(jù)來源于北京中醫(yī)藥大學以及社區(qū)醫(yī)師2011年至2012年間對杭州市西湖區(qū)和北京市順義區(qū)、崇文區(qū)及西城區(qū)衛(wèi)生服務站管轄區(qū)域的高血壓患者進行的入戶問卷調(diào)查?？倶颖緮?shù)1 006人，其中杭州市400人，北京市606人。兩地入戶調(diào)查失訪率均低于5%。

1.2 研究方法

1.2.1 研究假設(shè) 根據(jù)文獻回顧和以往經(jīng)驗，本研究假設(shè)生命質(zhì)量與患者個人社會人口特征、用藥和患病情況、社會支持三方面的因素相關(guān)。其中，個人社會人口特征包括性別、年齡、婚姻狀態(tài)、受教育程度、收入水平、醫(yī)療保險狀況；用藥和患病情況包括伴隨的慢性病數(shù)量、用藥依從性、患者對處方量的滿意程度；社會支持包括患者在社會網(wǎng)絡(luò)中得到的主客觀支持和參與情況，以及對社會資源的利用情況。

1.2.2 問卷內(nèi)容 調(diào)查問卷的內(nèi)容包括：調(diào)查對象的基本情況，生活習慣及健康狀況，高血壓監(jiān)測、控制狀況和治療狀況，疾病經(jīng)濟負擔，用藥情況和用藥依從性。相關(guān)指標包括性別、年齡、婚姻狀況、醫(yī)保狀況、家庭人均可支配收入、文化程度、歐洲生命質(zhì)量量表（EQ-5D）生命質(zhì)量得分、高血壓危險分級（綜合高血壓的危險因素，包括性別、年齡、BM I指數(shù)、抽煙、各種伴隨疾病，以及最后一次高血壓測量值，對受訪高血壓患者進行危險分級：分低、中、高和極高危組）、對高血壓相關(guān)知識的了解程度（高血壓相關(guān)知識問卷得分）、用藥依從性（Morisky推薦方法）、社會支持得分（本研究使用肖水源教授于1986年設(shè)計、1990年加以修訂的《社會支持評定量表》進行問卷測評）、對處方量的滿意程度（太多、太少、滿意）、患者對高血壓的重視程度（重視、不重視）、精神狀態(tài)（良好、一般、差）、伴隨慢性病數(shù)量和每周鍛煉頻率。

1.2.3 生命質(zhì)量的測量 本研究使用EQ-5D量表測量高血壓患者的生命質(zhì)量。DyerMT等[14]研究表明，EQ-5D量表在測量心腦血管疾病的效用時具有較好的信度和效度，因此本研究使用EQ-5D量表來測量杭州和北京兩地高血壓患者的生命質(zhì)量。當通過調(diào)查問卷將患者的健康狀態(tài)記錄后，還要通過換算表將表示調(diào)查對象健康狀態(tài)的“數(shù)字”轉(zhuǎn)化為效用值。英國的TTO換算表是目前公認的較好的換算表，已廣泛地被很多國家和地區(qū)所使用[15]，因此本研究使用英國積分系統(tǒng)對杭州和北京兩地高血壓患者EQ-5D問卷結(jié)果進行換算。EQ-5D英國積分系統(tǒng)見表1。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 問卷內(nèi)容錄入數(shù)據(jù)后通過SAS 9.2進行分析。通過描述性分析比較兩地患者生命質(zhì)量的差異；使用廣義線性回歸和邏輯回歸來分析高血壓患者生命質(zhì)量的影響因素。

表1 EQ-5D英國積分系統(tǒng)Tab 1 EQ-5D British points system

2 結(jié)果

2.1 兩地受訪高血壓患者基本情況

北京受訪高血壓患者在醫(yī)保待遇、家庭人均可支配收入、文化程度上占有優(yōu)勢，杭州受訪高血壓患者在高血壓危險分級以及用藥依從性上占有優(yōu)勢。兩地受訪高血壓患者基本情況比較見表2。

表2 兩地受訪高血壓患者基本情況比較Tab 2 Com parison of general situation of hypertension patients in Beijing and Hangzhou

2.2 兩地不同危險級別高血壓患者生命質(zhì)量評分

EQ-5D的測量結(jié)果顯示，受訪高血壓患者生命質(zhì)量的平均得分為（0.80±0.17）分，其中北京受訪患者生命質(zhì)量得分為（0.78±0.19）分，杭州患者得分為（0.85±0.13）分，杭州患者生命質(zhì)量得分高于北京患者，Kruskal-Wallis檢驗結(jié)果顯示P＜0.000，表明差異有統(tǒng)計學意義。

比較不同危險程度下的受訪高血壓患者生命質(zhì)量得分，低危組患者的EQ-5D得分為（0.85±0.14）分，中危組為（0.82± 0.16）分，高危組為（0.82±0.19）分，極高危組為（0.75±0.10）分。除極高危組外（杭州不存在處于極高危組的患者），北京患者的EQ-5D得分低于杭州，并且無論是北京還是杭州，都存在著隨著高血壓嚴重程度的增加，EQ-5D得分降低的趨勢。不同高血壓分級受訪患者的EQ-5D得分見圖1。

圖1 不同高血壓分級受訪患者的EQ-5D得分Fig 1 EQ-5D scores of the patients w ith different grading hypertension

2.3 多因素分析

首先通過Shapiro-Wilk法對因變量（EQ-5D得分）進行正態(tài)性檢驗，結(jié)果顯示P＜0.000，即因變量不符合正態(tài)性假設(shè)，故本研究使用廣義線性回歸（GLM）進行擬合。由于研究因素較多，為防止各因素之間相互干擾降低估計結(jié)果的精確度，本研究綜合考慮因素之間的相關(guān)性、指標意義及研究的重點，通過構(gòu)建多個模型分析高血壓患者生命質(zhì)量的影響因素。

首先以EQ-5D得分為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均可支配月收入、醫(yī)保情況、用藥依從性、伴隨慢性病數(shù)量、病程、每周鍛煉頻率為自變量構(gòu)建GLM模型，結(jié)果如表3所示。

表3 受訪高血壓患者生命質(zhì)量多因素分析Tab 3 Themulti-factor analysis of life quality in hypertension patients

由表3可知，影響受訪高血壓患者生命質(zhì)量的主要因素有年齡、婚姻狀況、醫(yī)保情況、用藥依從性、伴隨慢性病數(shù)量以及每周鍛煉頻率。其中，職工醫(yī)?；颊叩纳|(zhì)量顯著低于居民醫(yī)?；颊?，在婚患者生命質(zhì)量要顯著高于離異、喪偶、未婚患者，且隨著患者年齡增長、每周鍛煉頻率的增加、伴隨慢性病數(shù)量的減少以及用藥依從性的改善，其生命質(zhì)量有上升的趨勢，而家庭人均可支配月收入、文化程度和病程對生命質(zhì)量的影響并不顯著。

在這些影響患者生命質(zhì)量的因素中，用藥依從性是多方面原因共同影響的結(jié)果，是高血壓社區(qū)管理重點干預的因素。為了分析如何提高患者的用藥依從性，本研究構(gòu)建邏輯回歸方程，方程形式為Y＝f（x1，x2，x3…xn），式中Y表示依從性，當依從性良好時，Y＝1，否則Y＝0；x表示性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均可支配月收入、醫(yī)保狀況、病程、社會支持得分、高血壓相關(guān)知識得分、患者對處方量的滿意程度、精神狀態(tài)、患者對高血壓的重視程度，回歸結(jié)果見表4。

由表4可知，受訪高血壓患者的用藥依從性與病程、社會支持得分、患者對高血壓相關(guān)知識的了解程度、對處方量的滿意程度、對高血壓的重視程度呈正相關(guān)，即病程越長、社會支持得分越高、對高血壓相關(guān)知識越了解、處方量的滿意程度越高、越重視高血壓疾病，患者的用藥依從性越好。另外，模型結(jié)果還顯示，精神狀態(tài)一般及良好的患者用藥依從性要高于精神狀態(tài)差的患者；初中及初中以上學歷的患者用藥依從性高于初中以下學歷的患者（這說明患者受教育的程度不等同于對疾病的認知程度）；杭州患者用藥依從性顯著高于北京患者。

表4 受訪高血壓患者用藥依從性多因素分析Tab 4 The multi-factor analysis of medication com p liance in hypertension patients

3 討論與建議

3.1 兩地高血壓患者生命質(zhì)量差異

杭州高血壓患者生命質(zhì)量顯著高于北京患者，導致這種差異的原因是什么?從描述性分析和多因素分析可知，北京患者在醫(yī)保待遇、經(jīng)濟收入、文化程度上占有優(yōu)勢，但是這不是影響患者生命質(zhì)量的重要因素。杭州對慢性病的重視程度較高，多年來在高血壓社區(qū)管理上積累了較為豐富的經(jīng)驗，形成了比較規(guī)范、完善的管理體系，并在具體實施過程中取得了較好的效果，使患者在用藥依從性上占有優(yōu)勢，由此對改善患者生命質(zhì)量取得了較好的效果。提示在經(jīng)濟比較發(fā)達的城市，醫(yī)保待遇、經(jīng)濟條件、文化程度不是影響高血壓患者生命質(zhì)量的重要因素，完善的高血壓社區(qū)管理才是提高患者生命質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.2 從多方面進行干預，提高患者用藥依從性

根據(jù)多因素分析可知，高血壓患者用藥依從性與社會支持、對處方量的滿意程度、對高血壓相關(guān)知識的了解程度、對高血壓重視程度以及精神狀態(tài)顯著相關(guān)，因此應該從這五方面入手，切實滿足高血壓患者的需求，有效地提高患者用藥依從性。

3.2.1 提高患者社會支持程度 社會支持從性質(zhì)上可以劃分為兩類，一類是客觀的，可見的或者實際的支持，包括物質(zhì)上直接援助、社會網(wǎng)絡(luò)等的存在和參與；另一類是個體主觀感受到的支持，也就是個體在社會中對受到的尊重、被支持、被理解的滿意程度[16-17]。此外還有學者提出，社會支持還包括個體對支持的利用差異[18]，例如有些人樂于接受別人的幫助，有些人卻拒絕別人的幫助，同時個體間的支持是一個相互作用過程，個體在支持其他個體的同時，也為得到其他個體的支持打了基礎(chǔ)。因此，社會支持可以由3個維度來反映：主觀支持、客觀支持、社會支持利用。為了全面改善患者社會支持情況，提高其社會支持利用程度，達到改善患者用藥依從性的目的，應該從以下兩個方面充分發(fā)揮高血壓社區(qū)管理的優(yōu)勢作用：（1）醫(yī)務人員對患者的支持。在社區(qū)，醫(yī)務人員需要與慢性病患者進行長期的接觸，是患者客觀支持的重要來源之一。醫(yī)務人員應該更多地從患者的角度出發(fā)，提供令患者滿意的治療方案；此外還要及時提供信息支持，重點解釋患者疾病產(chǎn)生的原因、性質(zhì)、危害，使患者及家屬重視疾病，認真對待，積極主動配合治療。（2）家庭成員對患者的支持。家庭成員與患者聯(lián)系最緊密，可以及時地為患者提供照顧和督促，對慢性病預防和治療有重要的積極作用。醫(yī)務人員應該有效開展家庭式的健康教育，指導患者家屬積極配合治療，提高患者家屬對病情的了解和重視程度，共同制定治療計劃。

3.2.2 加強健康宣教，提高患者對高血壓的重視程度及相關(guān)知識的了解程度 應該利用社區(qū)優(yōu)勢，加強健康宣教活動，使患者及家屬充分了解高血壓的危害，提高其對高血壓的重視程度，并增進患者及家屬對高血壓相關(guān)知識的了解。健康宣教應該基于不同社區(qū)健康教育需求、健康教育資源和目標人群特點來制定和實施。進行健康宣教的形式有通過居民區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的宣傳欄、板報等定期進行宣傳；社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)應該定期組織高血壓防治知識講座、宣傳咨詢；門診醫(yī)師可以對高血壓患者開展面對面的健康知識宣教，為患者開具“健康教育處方”；社區(qū)應向患者發(fā)放高血壓相關(guān)健康教育資料；每次健康教育活動需收集過程材料，如照片、文字資料、工作總結(jié)等，以積累經(jīng)驗。對于不同的人群，健康宣教的側(cè)重點應該不同，例如對于正常人群，健康宣教的內(nèi)容應該以高血壓的預防措施為主，而對于高危人群的健康宣教應該以如何降低心血管疾病的危險因素為主，從而提高健康宣教的效果。

3.2.3 提供令患者滿意的處方量，提高用藥依從性 本研究顯示，患者對處方量的滿意程度與用藥依從性顯著相關(guān)，醫(yī)師提供令患者滿意的處方量，對提高患者用藥依從性有積極作用。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認為一次就診處方量太多的患者，其次均處方量為59天的降壓藥量，平均每日服用2.18種降壓藥；認為一次就診處方量太少的患者，其次均處方量為23天的降壓藥量；認為處方量適當?shù)幕颊?，其次均處方量?9天的降壓藥量。可見，次均處方量為1個月左右的降壓藥量能夠滿足大多數(shù)患者的需求。此外，醫(yī)師在開具處方時，還應該增加同患者的溝通，了解患者的用藥習慣，滿足不同患者的用藥需求。

3.2.4 鼓勵患者積極治療，改善患者精神狀態(tài) 精神狀態(tài)良好的患者往往具有較好的用藥依從性。醫(yī)務人員在治療患者疾病的過程中，應及時提供情緒上的支持，鼓勵患者積極參與治療，以消除其不良情緒，增強其治療信心，改善其精神狀態(tài)。

3.3 利用社區(qū)優(yōu)勢，組織患者參加體育鍛煉活動

經(jīng)常參加體育鍛煉活動對于提高患者生命質(zhì)量有非常重要的作用。除了通過健康宣教提高患者參加體育活動的意識外，還可以利用社區(qū)優(yōu)勢，通過組建高血壓俱樂部的方式，定期組織患者參加體育鍛煉活動。

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Investigation and Analysis of the Effects of Comm unity M anagement of Hypertension Patients on Quality of Life

LIYang1，DONG Zhao-hui2，SUN Li-hua1（1.Shenyang Pharmaceutical University，Shenyang 110016，China；2.Institute of Social Security Research，M inistry of Human Resources and Social Security，Beijing 100029，China）

OBJECTIVE：To provide reasonable suggestions and empirical reference for improving hypertension control strategy and the life quality of hypertension patients.METHODS：By using EQ-5D scale and questionnaires，1 006 hypertension patients were collected and investigated from community health care center in Beijing and Hangzhou by cluster sampling and convenience sampling.The investigation contents，including the basic conditions of patients，living habits and health status，hypertension monitoring and control，treatment condition，the economic burden of hypertension patients，drug use and drug compliance，were analyzed by descriptive analysis and multi-factor regression to study the effects of hypertension community management on the quality of life.RESULTS：The lost rate of follow-up was lower than 5%both in Beijing and Hangzhou.EQ-5D of hypertension patients in Hangzhou was（0.85±0.13），which was significantly higher than that in Beijing（0.78±0.19）（P＜0.000）.Age，the number of chronic diseases，medication compliance and weekly exercise frequency had a significant influence on the quality of life.Social support score，the understanding of patients to hypertension，the satisfaction degree of patients to prescriptions，the importance of patients to hypertension and mental state had significant effects on medication compliance.CONCLUSIONS：In fairly developed cities，health care condition，economic conditions，cultural degree are not the important factors that affect life quality of patientsw ith hypettension；the perfect community management is the key to improve the quality of life.Medication compliance is the key factor that affects the quality of life，which need to be significantly intervened through the community management.The effective measures to improvemedication adherence are to improve patients'social support degree，strengthen health publicity and education activities，provide patientw ith satisfaction prescription and encourage the patients to receive treatment actively.

Hypertension；Communitymanagement；Quality of life；Investigation and analysis

R195

A

1001-0408（2014）12-1080-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2014.12.08

2013-10-16

2014-02-10）