腹腔鏡與開腹輸卵管吻合術后妊娠率的比較

王靜靜 劉雅紅 應小燕

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產科，南京 210011)

腹腔鏡與開腹輸卵管吻合術后妊娠率的比較

王靜靜 劉雅紅 應小燕*

(南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦產科，南京 210011)

目的 探討腹腔鏡輸卵管吻合術治療輸卵管絕育術后或單純輸卵管堵塞不孕癥的妊娠結局。 方法 2006年1月～2013年8月，48例要求輸卵管吻合術治療的輸卵管絕育術后或單純輸卵管峽部堵塞性不孕癥患者，按患者就診順序依次進入腹腔鏡組和開腹組(各24例)，2組均為20例絕育術后，4例不孕癥。對2組吻合成功率及術后妊娠情況等進行比較。結果 所有手術均順利完成，術中雙側輸卵管均通暢。術后2年妊娠率腹腔鏡組高于開腹組［87.5%(21/24)vs.62.5%(15/24)，χ2=4.000，P=0.046］。 結論 腹腔鏡輸卵管吻合術的手術成功率與開腹手術相當，而術后妊娠率高于開腹組，且手術創(chuàng)傷小，有廣闊的應用空間。

輸卵管吻合術; 腹腔鏡手術; 開腹手術; 輸卵管通暢率; 妊娠率

輸卵管結扎術后需要再生育，以及輸卵管阻塞的不孕癥患者，均需要行輸卵管吻合術治療。傳統的輸卵管吻合術通過開腹手術或顯微外科手術完成。1989年，Sedbon等［1］報道首例腹腔鏡輸卵管吻合術。自20世紀90年代中期以后，隨著腔鏡技術的進步，腹腔鏡輸卵管吻合術的成功率明顯提高，但對于兩種手術方式下妊娠率的比較很少有文獻報道。本研究對2006年1月～2013年8月我院48例絕育術后要求生育或單純輸卵管峽部堵塞的不孕癥患者進行分析，比較腹腔鏡與開腹手術后輸卵管通暢率及妊娠率，探討腹腔鏡行輸卵管吻合術治療輸卵管結扎或單純輸卵管堵塞不孕癥患者的臨床意義。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究嚴格遵照南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院倫理委員相關管理規(guī)定。納入標準:①輸卵管峽部均為抽芯包埋結扎術后要求復通，或不孕癥患者排除其他不孕原因僅于輸卵管碘油造影見輸卵管峽部阻塞;②符合計劃生育要求;③吻合術后可保留輸卵管長度＞6 cm;④術前婦科檢查正常，月經正常，配偶身體健康，常規(guī)檢查精液正常。排除標準:①探查時發(fā)現輸卵管卵巢周圍嚴重粘連;②術中探查見輸卵管正常形態(tài)消失;③術中探查見輸卵管遠端堵塞，輸卵管傘完全消失;④婦科炎癥，子宮內膜異位癥及嚴重盆腔炎癥粘連，有輸卵管切除或大部分切除史，有輸卵管成形術失敗史;⑤有單極電凝節(jié)育、藥物粘堵絕育史;⑥婦科腫瘤;⑦有腹腔鏡手術相關禁忌證;⑧有內外科疾病。手術前獲得所有患者書面的知情同意。按患者就診順序依次進入腹腔鏡組和開腹組(各24例)。2組一般資料差異無顯著性(P＞0.05)(表1)。

表1 2組一般資料比較(n=24)

1.2 方法

1.2.1 手術方法

腹腔鏡組:靜脈全麻，頭低腳高截石位。四孔法，臍部10 mm trocar置腹腔鏡，右側麥氏點、左側髂前上棘內側1～2 cm處、左側孔與臍部連線中點外側并距兩孔＞8 cm處分別放置5 mm trocar。稀釋亞甲藍行輸卵管通液，確定輸卵管梗阻部位。輸卵管漿膜下注射生理鹽水3 ml，小心分離輸卵管系膜，垂直剪開梗阻部位的輸卵管全層，去除結扎瘢痕或不孕癥堵塞的峽部。通亞甲藍稀釋液可見輸卵管近端切口藍色液體流出。用鈍頭腹腔鏡穿刺針插入輸卵管通液證實遠端輸卵管通暢。操作過程中不斷沖洗，保持視野清晰、濕潤。用2-0薇喬線一針全層縫合輸卵管兩斷端12點處，并確保薇喬線完全通過輸卵管管腔作為輸卵管支架，線結無張力打在腔外。再用2-0薇喬線沿對合好的輸卵管漿膜層與漿肌層3點、6點、9點加固縫合3針，不穿透黏膜，總計縫合4針。注意不損傷系膜血管，并且在整個分離及切斷過程中，用生理鹽水不斷沖洗吻合部位，避免血塊形成及漿膜潰瘍、水腫。再次通亞甲藍稀釋液，吻合處少許漏液，同時傘端見藍色液體流出表明輸卵管已恢復通暢。

開腹組:硬膜外麻醉。取下腹部正中縱切口，長4～6 cm，進腹后盆腔探查。子宮插入雙腔氣囊通水管，用稀釋亞甲藍液行輸卵管通液術，確定輸卵管梗阻部位。在輸卵管瘢痕或不孕癥堵塞的峽部的遠近兩端注入生理鹽水打水墊，縱行切開輸卵管漿膜，切除結扎瘢痕或堵塞的峽部，脫袖式游離管芯，用硬膜外導管自斷端分別向輸卵管遠、近端插入，檢查遠近端通暢后，將斷端靠攏，6-0可吸收線將3、6、9、12點間斷縫合，不穿透黏膜層，再用6-0可吸收線間斷縫合輸卵管漿膜層，吻合過程中不斷用生理鹽水沖洗手術野，以保持吻合部位的濕潤，并沖洗掉滲血，避免用紗布擦拭，自留置的氣囊管通液判斷通暢性。術畢自傘端拔出硬膜外導管。

1.2.2 術后處理及妊娠的隨訪 2組常規(guī)靜脈滴注五水頭孢唑林鈉(1 g，每日2次)和奧硝唑(0.5 g，每日2次)2天預防感染。術后禁性生活1個月。術后第1次月經干凈后3～7 d行輸卵管通液術。自通液術后不避孕，采用門診、電話、上門尋訪等方法，術后每3～6個月隨訪1次，詢問臨床癥狀及治療效果，統計術后12個月內、13～24個月的妊娠率，隨訪時間為2年。

1.2.3 輸卵管通暢判斷標準［2～4］術中通液見傘端亞甲藍液流出。術后第1次月經干凈后通液推注利多卡因5 ml，繼予甲硝唑注射液30 ml加慶大霉素16萬U、地塞米松5 mg、α糜蛋白酶1500 U總計約35 ml緩慢注入子宮腔，無阻力、液體無外溢為通暢;注入10 ml感阻力大，提示輸卵管通而不暢;若注入6～8 ml即有阻力提示輸卵管不通。

1.2.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料采用±s表示，獨立樣本t檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

見表2。2組術中輸卵管通液均通暢，術后第1次月經干凈后3～7 d輸卵管通液，2組輸卵管通暢情況差異無顯著性。48例均隨訪至妊娠或術后2年，腹腔鏡組2年宮內妊娠率(87.5%)明顯高于開腹組(62.5%)。2組術后1年總宮內妊娠率62.5%(30/48)，2年為 75.0%(36/48)。12例未妊娠者(腹腔鏡組3例，開腹組9例，其中2組各有2例不孕癥)，術后第1次月經干凈后行輸卵管通液顯示輸卵管不通1例，通而不暢3例，輸卵管通暢8例。36例妊娠者無異位妊娠，30例已成功分娩，2例妊娠中，4例自然流產。

表2 組結果的比較(n=24)

3 討論

國內外對輸卵管復通率的報道不一。輸卵管復通術的復孕率與諸多因素有關，一般認為患者年齡、吻合后輸卵管長度、輸卵管結扎部位、輸卵管損傷程度、盆腔有無粘連等是影響輸卵管吻合術后效果的因素［5］。但對于手術方式對手術成功率及復孕率影響的比較，國內鮮有報道。本研究觀察腹腔鏡與開腹手術的手術成功率及復孕率，得出以下結論:

3.1 開腹和腹腔鏡輸卵管吻合術均能成功復通

吻合術后1個月的輸卵管通液結果能夠評價吻合術效果，是評價手術成功率的客觀指標。本研究中2組吻合后術中輸卵管通液均顯示通暢，提示2組手術均能夠成功復通輸卵管。在腹腔鏡開展之前，輸卵管吻合常規(guī)在開腹手術下進行。傳統觀念認為開腹手術中縫合可以更精細，尤其如輸卵管吻合術需要精細的操作從而可帶來較好的預后。隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡輸卵管吻合術手術成功率明顯提高，達70%以上，與顯微外科手術療效接近［6，7］。在腹腔鏡輸卵管吻合術中，僅利用纖細的手術器械和無損傷縫線就能達到顯微手術的要求，隨著鏡下縫合技術的日益純熟和縫合技巧的不斷摸索，腹腔鏡手術已可以逐漸替代開腹。

3.2 腹腔鏡輸卵管吻合術后妊娠率明顯高于開腹

吻合術后1個月的輸卵管通液結果以及妊娠率可以作為判斷吻合術效果的隨訪指標。本研究術后1個月行輸卵管通液，腹腔鏡組1例而開腹組2例出現通而不暢，開腹組甚至還有1例輸卵管不通。隨訪2年，腹腔鏡組妊娠率明顯高于開腹組(P＜0.05)。在此，腹腔鏡的潛在優(yōu)勢得到了體現。開腹手術中組織暴露范圍廣，這可能導致內臟組織水分丟失過多、引入異物;術中暴露的盆腔和腸組織需回納盆腔，會導致新的粘連形成。開腹手術只能垂直進入盆腔，不能直接到達卵巢、輸卵管及子宮后方分離粘連或處理其他病變，因此經常需要牽拉以便于暴露附件后方的組織。開腹手術的另一個缺陷是視野較狹小，當遇到子宮直腸窩封閉及重度盆腔側壁子宮內膜異位癥等困難情況時，開腹手術難以處理。這些都有可能影響到日后的妊娠。腹腔鏡輸卵管吻合術具有顯微外科的優(yōu)點，同時也有其特有的優(yōu)勢:①手術視野廣，且具有放大作用?？商讲檎麄€盆腹腔，也可探查卵巢、輸卵管及子宮后方。②腹腔鏡創(chuàng)傷小，出血少，術后粘連少。腹腔鏡手術在腹腔內完成，閉合空間操作，內臟組織水分丟失少，能最大程度地保持組織濕潤。③腹腔鏡下手術視野的清理應用沖洗和吸引，能灌洗手術野，減少組織創(chuàng)傷及組織水腫導致的細胞損傷，防止術后粘連形成。④腹腔鏡的視野暴露依靠氣腹和調節(jié)患者體位實現，避免牽拉或拉鉤引起的組織損傷，從而減少術后粘連的形成。⑤氣腹的壓力可減少或控制術中出血。無須紗布等進入腹腔，減少粘連的發(fā)生。以上均為輸卵管的遠期通暢提供條件，也為妊娠打下基礎。

本研究結果引起的思考:①關于手術方法與妊娠率關系的思考。程冉等［8］比較輸卵管絕育術后腹腔鏡與開腹輸卵管吻合術，2組妊娠率相似(74.1%和72.0%)。本研究腹腔鏡組妊娠率明顯高于開腹組(腹腔鏡組87.5%，開腹組62.5%)。周洪友等［9］報道在輸卵管吻合術中患者條件相當的情況下，吻合手術方法、吻合管腔的對合、避免損傷系膜內血管以及管腔內纖毛、防止術后粘連是提高術后妊娠率的關鍵。因此，本研究不同手術組出現妊娠率差異考慮可能與手術方法的不同有關。首先，本研究中腹腔鏡組選擇4點間斷縫合，既避免了Reich法縫合2針可能出現的輸卵管吻合不全，又不同于開腹吻合分層間斷縫合需要縫合6～8針，影響輸卵管血運，多針多層縫合輸卵管易留下較大的瘢痕從而導致術后管腔狹窄影響妊娠。其次，本研究采用自創(chuàng)的腹腔鏡“一針支架縫合法”，提高縫合的精確性，減少術后管腔粘連。輸卵管吻合是精細操作，要求兩端管徑吻合口大小一致，管腔不能扭轉;吻合時利用支架可保證輸卵管吻合口整齊，不扭曲，利于術中辨認管壁和確定縫針進、出部位，減少瘢痕，吻合效果好。開腹手術便于置入支架，而腹腔鏡手術放支架較困難，增加了鏡下縫合的難度。腹腔鏡組按先易后難的原則先在12點處將漿肌層全層縫合對攏，使輸卵管斷端自然靠攏、直線對合，減少吻合的張力，避免輸卵管扭曲成角影響血運從而影響愈合。利用穿過管腔的可吸收線作為支架，降低接下來縫合的難度，確?？p合的精確性。且腹腔鏡組利用全層縫合的醫(yī)用合成可吸收手術縫合線作為支架，可避免開腹插入支架可能導致的輸卵管黏膜損傷。醫(yī)用合成可吸收手術縫合線的材料是乙醇酸和乳酸經聚合形成聚甘醇酸化合物(PGA)，主要成分為聚乙醇酸。該縫線為人工合成，多股編織，質軟，滑爽，張力強，具有良好的生物相容性，組織反應輕微，水解后被吸收，吸收時間是植入組織后15天開始至60天以后，不受組織酶的影響，且吸收可靠、穩(wěn)定、完全、可預測，其分解代謝產物無毒并具有抑菌作用。將其作為支架，在吻合管內短時間保留，可避免術后充血、水腫、滲出所造成的管腔粘連，保證管腔通暢。同時，作為一微小異物刺激輸卵管，可促使輸卵管蠕動和腔內纖毛運動，有利于盡快恢復輸卵管自身的生理功能。本研究中無論是開腹組還是腹腔鏡組，妊娠主要發(fā)生在 1年內(62.5%，30/48)，故輸卵管生理功能盡快恢復，管道持續(xù)通暢才能最大限度地提高妊娠率。在下一步的研究中我們將探討腹腔鏡輸卵管吻合術的“一針支架縫合法”和普通縫合手術方法對術后妊娠率是否有影響。②本研究仍存在一些不足之處，如研究對象包含輸卵管結扎術后以及輸卵管峽部堵塞的不孕癥患者，雖極力做到2組一般資料無統計學差異，但不孕癥輸卵管復通術后成功妊娠率僅為50%(4/8)，而輸卵管結扎術后復通為80%(32/40)。單純輸卵管峽部堵塞的不孕癥患者術后妊娠率低，考慮其堵塞原因大多為炎性堵塞［10］，術中雖然探查輸卵管形態(tài)基本正常，但輸卵管黏膜因炎癥影響，功能及結構均會受損，故對妊娠有影響。本研究未發(fā)生異位妊娠，而翟乃良等［11］報道術后有異位妊娠發(fā)生，考慮可能“一針支架縫合法”避免了管腔早期粘連、水腫、堵塞，但也不能排除樣本量較小對結果造成一定的影響，將來會繼續(xù)累積擴大樣本量，并將輸卵管結扎術后和單純輸卵管峽部堵塞不孕癥患者分開研究，且會針對手術方法對妊娠率的影響作進一步的探討?？傊骨荤R下輸卵管吻合法為輸卵管結扎術后及單純輸卵管堵塞不孕癥患者帶來了術后妊娠的希望，有更廣闊的應用空間。

1 Sedbon E，Delajolinieres JB，Boudouris O，et al.Tubal desterilization through exclusive laparoscopy.Hum Reprod，1989，4(2):158 －159.

2 肖 映，晏詠梅.輸卵管吻合術60例臨床分析.西南軍醫(yī)，2008，10(4):83－84.

3 張麗華.輸卵管吻合術54例分析.中國醫(yī)療前沿，2008，3(13):62－63.

4 付長賢.輸卵管峽部結扎術后行復通臨床效果分析.中國計劃生育學雜志，2012，20(11):778 －779..

5 魏紅羽.228例輸卵管結扎術后輸卵管吻合臨床分析.中國實用醫(yī)藥，2012，7(17):81 －83.

6 Deffieux X，Morin Surroca M，Faivre E，etal.Tubal anastomosis after tubal sterilization:a review.Arch Gynecol Obstet，2011，283(5):1149－1158.

7 Schepens JJ，Mol BW，Wiegerinck MA，et al.Pregnancy outcomes and prognostic factors from tubal sterilization reversal by sutureless laparoscopical re-anastomosis:a retrospective cohort study.Hum Reprod，2011，26(2):354 －359.

8 程 冉，孟維杰，譚世橋.腹腔鏡與開腹手術行輸卵管吻合的隨機臨床對照研究.四川大學學報(醫(yī)學版)，2012，43(3):481－482.

9 周洪友，鄭紅楓，呂偉超.腹腔鏡下輸卵管吻合術的臨床應用探討.實用婦產科雜志，2010，26(3):228 －229.

10 樂 杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.351.

11 翟乃良，劉 霞，趙 靜，等.腹腔鏡輸卵管吻合術27例分析.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(11):1013 －1014.

(責任編輯:王惠群)

Comparison of Fertility Rates Between Laparoscopic and Open Oviduct Anastomosis

WangJingjing，LiuYahong，Ying Xiaoyan.DepartmentofObstetricsandGynecology，SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210011，China

YingXiaoyan，E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

ObjectiveTo study the clinical characteristics of laparoscopic oviduct anastomosis for the treatment of fallopian tube sterilization or tubal infertility.MethodsA total of48 cases of fallopian tube sterilization or tubal infertility patients underwent oviductanastomosis between January 2006 and August2013 in our hospital.The patientswere divided equally into laparoscopic surgery group(laparoscopic group，24 cases)or open surgery group(open group，24 cases)in chronological order.The ratio of infertility patientwas equal in both laparoscopic surgery group and open surgery group.Repatency rate and pregnancy rate of different surgical procedures were analyzed，respectively.ResultsAll the operationswere successfully completed.Bilateral tubal repatency ratewas 100%in all the patients during the operation.The pregnancy rate of laparoscopic surgery group(87.5%，21/24)was higher than that in the open surgery group(62.5%，15/24)within 24 months after surgery，with significant difference(χ2=4.000，P=0.046).ConclusionsThe success rate of laparoscopic oviduct anastomosis is comparable to open surgery.However，the pregnancy rate after laparoscopic oviduct anastomosis is higher than open surgery.Laparoscopic oviduct anastomosis has a broad prospect of application.

Oviduct anastomosis;Laparoscopic surgery;Open surgery;Oviduct repatency rate;Pregnancy rate

R713.5+3

A

1009－6604(2014)08－0673－04

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.001

* 通訊作者，E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

2013－11－28)

2014－05－05)

·臨床論著·