開(kāi)腹及腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除的對(duì)比研究

高金輝 李建國(guó) 蔡銘智 蔡麗生 曾燕華

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外科，漳州 363000)

開(kāi)腹及腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除的對(duì)比研究

高金輝*李建國(guó) 蔡銘智 蔡麗生 曾燕華

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外科，漳州 363000)

目的 探討腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的可行性。 方法 回顧性分析我院2011年3月～2012年6月行腹腔鏡輔助及開(kāi)腹根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)各16例的臨床資料。比較2組手術(shù)時(shí)間、出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始流質(zhì)飲食時(shí)間及并發(fā)癥。 結(jié)果 與開(kāi)腹組相比，雖然腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)［(183.4±20.2)min vs.(143.4±21.6)min，t=5.400，P=0.000］，但術(shù)中出血少［(157.5 ±30.1)ml vs.(183.1 ±28.4)ml，t= －2.474，P=0.010］，肛門(mén)排氣早［(2.8 ±0.3)d vs.(3.6 ±0.3)d，t= －7.005，P=0.000］，開(kāi)始進(jìn)流食早［(2.9 ±0.2)d vs.(4.0 ±0.2)d，t= －13.421，P=0.000］。2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。腹腔鏡組術(shù)后肺部感染3例，胃癱1例，吻合口出血1例;開(kāi)腹組術(shù)后肺部感染2例，胃癱2例，切口感染或脂肪液化3例。 結(jié)論 腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)方法安全、可行，早期療效與開(kāi)腹相同，同時(shí)具有視野清晰、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡輔助; 胃癌; 根治性遠(yuǎn)端胃切除

自1994年日本Kitano等［1］首次實(shí)施腹腔鏡輔助胃大部切除術(shù)治療胃癌以來(lái)，腹腔鏡胃癌手術(shù)蓬勃發(fā)展，經(jīng)歷近20年，腹腔鏡胃癌手術(shù)已經(jīng)逐漸成為胃癌手術(shù)的趨勢(shì)。為探討腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的可行性，本研究回顧性對(duì)比分析我院2011年3月～2012年6月腹腔鏡及開(kāi)腹根治性遠(yuǎn)端胃手術(shù)臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

術(shù)前均經(jīng)胃鏡及活檢病理檢查證實(shí)胃竇部胃癌，腹部MRI或CT檢查未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前行心電圖、心臟彩超等常規(guī)檢查，排除心、肺等不宜進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的疾病。根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式。2組一般資料比較見(jiàn)表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較(n=16)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

腹腔鏡組:靜吸復(fù)合全麻，仰臥位，頭高20°，雙下肢分開(kāi)約30°。經(jīng)臍部建立氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入 trocar和 10 mm 腹腔鏡。左、右腹直肌旁各建立2個(gè)操作孔，左側(cè)操作孔置入超聲刀。提起胃大彎側(cè)，分離剔除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜前葉及全胰腺被膜，至胰腺上沿。向左側(cè)分離至脾臟下極水平，分離顯露胃網(wǎng)膜左血管，并于根部用鈦夾及止血夾夾閉。沿胃大彎側(cè)分離，左上分離至脾胃韌帶，靠近脾臟切斷并結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管及胃短血管1支，清除第4sb組淋巴脂肪組織。向右分離胃網(wǎng)膜，顯露右血管根部，用鈦夾及止血夾夾閉、切斷。往右下分離至幽門(mén)下3 cm，顯露胃十二指腸動(dòng)脈，清除第6組淋巴結(jié)脂肪組織;將胃體頂向前方，于胃后方分離清掃第8組淋巴脂肪組織，胃左靜脈于根部上止血夾后用超聲刀切斷。裸化胃左動(dòng)脈，清除7、9組淋巴組織，根部用鈦夾及止血夾夾閉，再用超聲刀切斷。沿脾動(dòng)脈旁分離至脾門(mén)處，清掃10、11p、11d淋巴結(jié)。把肝臟向上拉開(kāi)，高位離斷肝胃韌帶，左上分離至食管下段，清除食管旁及第1組淋巴脂肪，繼續(xù)向上分離胃后壁，分離至賁門(mén)部小彎側(cè)與食管下端相通。至此分離結(jié)束。關(guān)閉氣腹，于上腹正中做4～5 cm切口進(jìn)腹，行畢Ⅰ式吻合或Roux-en-Y吻合，檢查吻合口無(wú)張力，無(wú)狹窄，逐層關(guān)腹。重新建立氣腹，腹腔鏡檢查無(wú)出血，充分止血、沖洗腹腔，吸凈腹腔積液。于左側(cè)操作孔置一引流管于肝下，并縫合固定于皮膚。

開(kāi)腹組:按照胃癌D2根治術(shù)規(guī)范手術(shù)［2］。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較2組手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后胃腸蠕動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)流食時(shí)間、開(kāi)始下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。術(shù)中出血量以負(fù)壓吸引瓶及紗布(小紗布浸濕為30 ml，大紗布浸濕為50 ml)計(jì)算，手術(shù)時(shí)間以麻醉記錄單為準(zhǔn)，術(shù)后胃腸蠕動(dòng)時(shí)間以術(shù)后患者第一次聽(tīng)到腸鳴音時(shí)間為準(zhǔn)。對(duì)2組進(jìn)行電話回訪、門(mén)診回訪、信件回訪及查閱病例進(jìn)行隨訪。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均順利完成手術(shù)，觀察指標(biāo)比較見(jiàn)表2。與開(kāi)腹組相比，雖然腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但術(shù)中出血少，胃腸蠕動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)流食時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于開(kāi)腹組(P＜0.05)，2組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。2組均無(wú)胰漏、吻合口漏。術(shù)后肺部感染5例(腹腔鏡組3例，開(kāi)腹組2例)，抗感染治愈。切口脂肪液化3例(開(kāi)腹組)，換藥治愈。吻合口出血1例(腹腔鏡組)，術(shù)后第2天胃腸減壓管開(kāi)始出現(xiàn)血性引流液，量約300 ml，予加強(qiáng)止血、抑酸、冰鹽水胃內(nèi)灌注等處理2天后胃腸減壓轉(zhuǎn)清。胃癱3例(腹腔鏡組1例，開(kāi)腹組2例)，均于胃腸功能恢復(fù)進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹、嘔吐，行消化道造影檢查提示殘胃蠕動(dòng)差，予胃腸減壓、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、支持等治療，1～2周痊愈出院。病理分期腹腔鏡組Ⅰ期6例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例，開(kāi)腹組Ⅰ期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期7 例(χ2=1.309，P=0.519)。

術(shù)后隨訪時(shí)間6～21個(gè)月，平均13個(gè)月。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腹腔鏡組3例，開(kāi)腹組5例。死亡腹腔鏡組2例(1例心肌梗死，1例肝轉(zhuǎn)移破裂出血)，開(kāi)腹組3例(2例腫瘤衰竭，1例高血壓腦出血)。

表2 2組觀察指標(biāo)的比較(n=16)

3 討論

胃癌D2手術(shù)是胃癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡胃癌手術(shù)逐漸開(kāi)展。相對(duì)于傳統(tǒng)的胃癌根治術(shù)，它具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)經(jīng)過(guò)20年的發(fā)展，技術(shù)上已逐漸成熟，取得了與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)慕?、遠(yuǎn)期療效［3］。Goh等［4］從1997年開(kāi)始將腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)用于治療進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)在技術(shù)上的安全性、可行性逐漸得到證實(shí)，促使腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征從早期胃癌逐漸擴(kuò)大到較早期的進(jìn)展期胃癌。

腹腔鏡胃癌手術(shù)應(yīng)遵循開(kāi)腹胃癌手術(shù)的原則，即要達(dá)到腫瘤根治，包括:①腫瘤及周?chē)M織的整塊切除;②腫瘤操作的非接觸原則;③足夠的切緣;④徹底清掃淋巴結(jié)。在腹腔鏡胃癌手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)胃周?chē)M織結(jié)構(gòu)完整切除腫瘤及周?chē)M織，所以腹腔鏡手術(shù)應(yīng)清楚了解胃周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，腹腔鏡下融合間隙內(nèi)的疏松結(jié)締組織與活體類(lèi)似，易于解剖游離和牽引暴露，更容易整塊切除組織，同時(shí)腹腔鏡有放大作用，更能清楚顯示血管、組織結(jié)構(gòu)，避免損傷周?chē)M織，減少并發(fā)癥的發(fā)生。腹腔鏡在手術(shù)過(guò)程中只需要用抓鉗抓取少量組織進(jìn)行暴露，游離過(guò)程中基本上可以不接觸并擠壓腫瘤組織，符合腫瘤非接觸原則。趙慶洪等［5］報(bào)道161例胃癌根治術(shù)(其中腹腔鏡輔助81例，開(kāi)腹80例)，術(shù)后標(biāo)本切緣病理組織學(xué)檢查均為陰性。本組16例腹腔鏡手術(shù)的病理切緣也均為陰性。淋巴結(jié)清掃在胃癌手術(shù)中占據(jù)重要位置，要求達(dá)到D2淋巴結(jié)清掃，丁衛(wèi)星等［6］報(bào)道，腹腔鏡胃癌根治術(shù)清掃的各組淋巴結(jié)數(shù)目為(22.5±12.8)枚，與開(kāi)腹清掃的各組淋巴結(jié)數(shù)目無(wú)顯著性差異。本組腹腔鏡胃癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃數(shù)目為(26.6±4.8)枚，與開(kāi)腹組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。以上說(shuō)明腹腔鏡胃癌手術(shù)符合胃癌手術(shù)原則。

臨床究顯示，腹腔鏡胃癌手術(shù)有失血少、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快、胃腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短［7］等優(yōu)點(diǎn)。李棟等［8］總結(jié)41例腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)。腹腔鏡組在出血量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、止痛藥物應(yīng)用及并發(fā)癥等方面優(yōu)于開(kāi)腹組。本組腹腔鏡胃癌手術(shù)在術(shù)中出血、肛門(mén)排氣時(shí)間、開(kāi)始進(jìn)流食時(shí)間、下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面均優(yōu)于開(kāi)腹組，在術(shù)后肺部感染、吻合口漏、吻合口出血、胃癱等方面與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，這與腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不豐富、操作不熟練有關(guān)，通過(guò)不斷積累腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)建立長(zhǎng)期配合的腹腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)，可以大幅度縮短腹腔鏡手術(shù)時(shí)間。

腹腔鏡早期胃癌根治性胃切除術(shù)的技術(shù)較成熟，臨床研究結(jié)果顯示近期療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，遠(yuǎn)期療效與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。日本Kitano等［9］公布了一項(xiàng)多中心、大樣本回顧性研究，包含日本16個(gè)中心、1294例腹腔鏡早期胃癌手術(shù)，結(jié)果顯示5年生存率ⅠA期為99.8%，ⅠB期為98.7%，Ⅱ期為85.7%。腹腔鏡早期胃癌根治術(shù)已被2004年第2版日本《胃癌治療指南》接受為ⅠA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。2011年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南也推薦對(duì)早期胃癌行腹腔鏡胃癌根治術(shù)。王德臣等［10］報(bào)道61例腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)，其中進(jìn)展期胃癌40例，經(jīng)過(guò)3～42個(gè)月隨訪(中位時(shí)間22個(gè)月)，進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)總生存率及無(wú)瘤生存率與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)顯著性差異。鐘輝等［11］報(bào)道49例腹腔鏡胃癌手術(shù)，無(wú)瘤生存率及3年總生存率優(yōu)于開(kāi)腹組。結(jié)果顯示腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)可以與開(kāi)腹手術(shù)取得同樣的遠(yuǎn)期療效，但是這些研究隨訪時(shí)間短，隨訪病例數(shù)少，腹腔鏡進(jìn)展期胃癌手術(shù)的遠(yuǎn)期療效有待大宗病例的臨床多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究才能得出結(jié)論。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

Comparative Study of Laparotom y and Laparoscopic-assisted Radical Distal Gastrectom y

GaoJinhui，LiJianguo，Cai Mingzhi，etal.DepartmentofGeneralSurgery，ZhangzhouHospitalAffiliatedtoFujianMedicalUniversity，Zhangzhou363000，China

GaoJinhui，E-mail:gjh03100@126.com

ObjectiveTo explore the feasibility of laparoscopic-assisted radical distal gastrectomy.MethodsWe retrospectively reviewed the clinical data of 16 cases undergoing laparoscopic gastrectomy(laparoscopic group)and 16 cases undergoing open gastrectomy(open group)in our hospital from March 2011 to June 2012.The operation time，intraoperative blood loss，number of lymph node dissected，postoperative anal exhaust time，time to liquid diet，and complicationswere compared between the two groups.ResultsCompared with the open group，the operation time of laparoscopic gastrectomy was longer ［(183.4 ±20.2)min vs.(143.4 ± 21.6)min，t=5.400，P=0.000］，but the hemorrhage volume was less ［(157.5 ± 30.1)m l vs.(183.1 ±28.4)ml，t= －2.474，P=0.010］，the anal exhaust time after operation was earlier［(2.8 ±0.3)d vs.(3.6 ±0.3)d，t= －7.005，P=0.000］，and time to liquid dietafter operation was earlier［(2.9 ±0.2)d vs.(4.0 ±0.2)d，t= －13.421，P=0.000］.There were no differences in number of lymph nodes removed and complications between the two groups(P＞0.05).In the laparoscopic group，there were 3 cases of pulmonary infection，1 case of gastric paralysis，and 1 case of anastomotic bleeding.In the open group，there were 2 cases of pulmonary infection，2 cases of gastric paralysis，and 3 cases of incisional infection or fat liquefaction.ConclusionsLaparoscopic gastrectomy is feasible and safe for patientswith gastric cancer.It can be performed safely with comparable early curative effects to open gastrectomy，bearing advantages of clear vision，small trauma，less bleeding，and fast recovery.

Laparoscopic assisted;Gastric cancer;Radical gastric resection

R656.6+1

A

1009－6604(2014)08－0695－04

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.007

* 通訊作者，E-mail:gjh03100@126.com

2013－11－30)

2014－03－24)

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