制度變遷視角下完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的思考

任 飛

江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無(wú)錫市第四人民醫(yī)院) 江蘇無(wú)錫 214062

·衛(wèi)生人力·

制度變遷視角下完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的思考

任 飛*

江南大學(xué)附屬醫(yī)院(無(wú)錫市第四人民醫(yī)院) 江蘇無(wú)錫 214062

作為促進(jìn)醫(yī)師流動(dòng)、優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的重要舉措，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)被寄予厚望，但實(shí)踐中多點(diǎn)執(zhí)業(yè)卻遭受冷遇。從制度變遷視角來(lái)看，遇冷的根本原因在于既有制度和思維中存在的路徑依賴：首先，政府管制體制具有強(qiáng)大的制度慣性將醫(yī)師鎖定在醫(yī)院中，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性與合理性并不統(tǒng)一。其次，醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)的白熱化，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)于醫(yī)院和醫(yī)師責(zé)權(quán)利分配格局統(tǒng)一性的挑戰(zhàn)使醫(yī)院對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)冷淡。再次，思維觀念中的求穩(wěn)傾向與追求利益的欲求，使醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)采取觀望態(tài)度。因此，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的制度變遷需要加快政府制度創(chuàng)新，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)解鎖，實(shí)現(xiàn)合法性與合理性的統(tǒng)一；轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行邏輯，扼制逐利動(dòng)機(jī)，推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)契約管理；轉(zhuǎn)變醫(yī)師思維模式，正視醫(yī)師利益需求，構(gòu)建多點(diǎn)執(zhí)業(yè)激勵(lì)機(jī)制。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)； 制度變遷； 路徑依賴； 合法性； 合理性

2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6 號(hào))提出，穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)院之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。[1]2009年以來(lái)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)工作在廣東、北京、深圳、浙江等省市陸續(xù)開(kāi)展，并擴(kuò)大至所有省份。2013年，《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》明確允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。2014 年1月，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)( 征求意見(jiàn)稿)》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕71號(hào))，向各省市區(qū)征求意見(jiàn)。當(dāng)前，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)雖然具有強(qiáng)烈的制度需求，但由于既有制度和思維中的路徑依賴仍未根除，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的制度變遷尚未完成。

1 冷與熱：多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的遇冷與私下走穴的涌動(dòng)

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的施行，是政府為應(yīng)對(duì)醫(yī)療資源分配過(guò)于集中于大型公立醫(yī)院所作的一項(xiàng)重要政策調(diào)整。對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，行政部門和學(xué)界都給予了很高的期望，認(rèn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)能夠更好地促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的統(tǒng)籌配置，促進(jìn)區(qū)域間、機(jī)構(gòu)間人員和技術(shù)的交流，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療技術(shù)水平，方便居民看病就醫(yī)。但從實(shí)踐來(lái)看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的施行遠(yuǎn)未達(dá)到預(yù)期效果。相反，這項(xiàng)以調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性、讓醫(yī)生增加收入為目標(biāo)的改革舉措?yún)s讓很多醫(yī)生敬而遠(yuǎn)之。[2]浙江省試點(diǎn)前半年只有幾十名醫(yī)生申請(qǐng)，2013年雖有2 400多人申請(qǐng)，但其中大多數(shù)是幫扶行為[3]，真正主動(dòng)受聘的醫(yī)師數(shù)量較少。截至2014年5月，北京市多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)生在所在轄區(qū)衛(wèi)生局備案的僅1 993人。[4]客觀上受制于當(dāng)前的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)總體雷聲大，雨點(diǎn)小，成果并不顯著。[5]但與此相對(duì)應(yīng)的是，在我國(guó)范圍內(nèi)，外出會(huì)診、“走穴”等非法規(guī)化多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為屢見(jiàn)不鮮。[6]多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的冷清與私下會(huì)診的涌動(dòng)催生了對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的思考。為何寄予厚望的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在實(shí)踐中舉步維艱？

2 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遇冷的制度成因

諾斯認(rèn)為，制度是一個(gè)社會(huì)的游戲規(guī)則,是為決定人們的相互關(guān)系而人為設(shè)定的一些制約。[7]制度一旦成型，就存在著報(bào)酬遞增和自我強(qiáng)化的機(jī)制。[8]制度的自我強(qiáng)化可能有兩個(gè)結(jié)果：一是制度沿著既定的路徑,進(jìn)入良性的循環(huán)軌道并得以優(yōu)化；二是制度也可能繼續(xù)沿著既有的錯(cuò)誤路徑，演變?yōu)闊o(wú)效率的某種狀態(tài)，進(jìn)入路徑鎖定。

從制度變遷來(lái)看，現(xiàn)有管理制度脫胎于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，國(guó)家與社會(huì)的關(guān)系呈現(xiàn)出“強(qiáng)政府、弱社會(huì)”的大一統(tǒng)模式。在這種模式下，國(guó)家強(qiáng)勢(shì)以整齊劃一的方式來(lái)整合社會(huì)資源，社會(huì)的自主性受到嚴(yán)重的壓抑。改革開(kāi)放后，政府管理體制隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的發(fā)展進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整，由管制向治理開(kāi)始轉(zhuǎn)變。但“治理”并非一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)，現(xiàn)存的管理體制仍具有強(qiáng)大的“管制”慣性，如管理者害怕失控，強(qiáng)調(diào)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)自上而下的指令執(zhí)行等，表現(xiàn)為相關(guān)法律制度的滯后、管理體制的僵化以及思想觀念的固化，即進(jìn)入了“鎖定”狀態(tài)。

2.1 合法與合理：政府管理的路徑依賴

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是衛(wèi)生體制改革的重要舉措，是政府對(duì)于當(dāng)前衛(wèi)生領(lǐng)域存在問(wèn)題的反思與回應(yīng)，其合理性不言而喻。但由于當(dāng)前的法律法規(guī)及管理制度進(jìn)入了“鎖定”狀態(tài)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性遭受質(zhì)疑。

首先，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與現(xiàn)行法律相悖?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》(衛(wèi)生部令第5號(hào))等相關(guān)法律對(duì)于醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、類別、范圍均有明確規(guī)定，均限定了醫(yī)師僅能在一個(gè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)行醫(yī)。如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條明確規(guī)定：“醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)后,可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè),從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。未經(jīng)醫(yī)師注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)證書,不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)?！毙l(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)專項(xiàng)整治工作方案的通知》(衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2004〕149號(hào))指出，醫(yī)生私自在注冊(cè)地點(diǎn)之外從事醫(yī)療活動(dòng)的行為，屬于非法行醫(yī)。因此，從法律規(guī)定而言，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性問(wèn)題尚未解決。雖然在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)推廣的過(guò)程中，衛(wèi)生部頒布了一系列支持醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的文件，但這些文件從法律效力上低于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》。同時(shí)，現(xiàn)有的管理體制是依照?qǐng)?zhí)業(yè)注冊(cè)制度設(shè)立的，在不改變現(xiàn)有體制的前提下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將深陷于舊體制的牢籠。

其次，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)與事業(yè)單位人事管理制度存在沖突。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)行的是事業(yè)單位人事管理制度，受雇的醫(yī)師是單位人，而不是一個(gè)真正的“自由執(zhí)業(yè)者”。[9]從制度變遷的角度來(lái)看，我國(guó)公立醫(yī)院人事管理制度可以大致分為兩個(gè)階段：一是1993年之前的傳統(tǒng)人事管理階段。這一階段的主要特點(diǎn)是：行政化色彩濃厚，醫(yī)院工作人員被劃分為國(guó)家干部與工人，實(shí)行身份管理。事業(yè)單位的編制、經(jīng)費(fèi)、目標(biāo)等由行政主管部門確定，缺乏自主權(quán)。在這種體制下，醫(yī)院猶如一個(gè)蜂巢，將醫(yī)師吸附于其中，形成一個(gè)蜂窩結(jié)構(gòu)。二是1993年后的人事管理階段。這一階段事業(yè)單位人事管理制度進(jìn)行改革，以聘用制和崗位設(shè)置改革為核心，初步實(shí)現(xiàn)了由“身份管理”向“崗位管理”的轉(zhuǎn)變。但由于路徑依賴的存在，各項(xiàng)改革措施在實(shí)行中出現(xiàn)了偏差甚至是倒退，沒(méi)有完全突破傳統(tǒng)人事管理制度。因而，審視現(xiàn)行人事管理制度，可以發(fā)現(xiàn)其仍具有高度依賴政府預(yù)算投入、行政與級(jí)別化、人員的固定性和不流動(dòng)性等特點(diǎn)。[10]醫(yī)師仍是“單位人”，仍被固定在醫(yī)院中。醫(yī)生喪失了對(duì)自身人力、技術(shù)的自由使用權(quán)，成為了醫(yī)院的私有財(cái)產(chǎn)。在這種體制下，醫(yī)院通過(guò)人事管理等核心制度和以醫(yī)院治理與補(bǔ)償、醫(yī)生職稱評(píng)定及晉升、薪酬分配、醫(yī)生培養(yǎng)與培訓(xùn)以及醫(yī)學(xué)科研等各項(xiàng)外圍制度形成了穩(wěn)定的制度結(jié)構(gòu)，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)造成了結(jié)構(gòu)性障礙。[11]

2.2 競(jìng)爭(zhēng)與統(tǒng)一：醫(yī)院的運(yùn)行邏輯

首先，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。1985年醫(yī)改后，財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入減少，公立醫(yī)院實(shí)行“自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧”的發(fā)展道路，通過(guò)放權(quán)讓利、擴(kuò)大自主權(quán)和分配制度改革，極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，衛(wèi)生服務(wù)供給大幅度增加，我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，從總體上緩解了“看病難、住院難、手術(shù)難”等突出矛盾。但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和改革的不斷深入，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)逐漸加劇，一批具有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的大型醫(yī)院涌現(xiàn)，它們擁有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，匯聚了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師隊(duì)伍?？梢哉f(shuō)，大型公立醫(yī)院均是抓住了發(fā)展機(jī)遇，通過(guò)不懈的努力，才在市場(chǎng)中占據(jù)了一席之地。醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)本質(zhì)上是人才的競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)院為了獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，均采用多種優(yōu)惠政策，吸引高端人才，人才競(jìng)爭(zhēng)呈現(xiàn)白熱化態(tài)勢(shì)。因而，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在雙向作用。對(duì)于處于競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院而言，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)帶來(lái)高端人才的流失，從而弱化自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。對(duì)于處于競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)的醫(yī)院，出于發(fā)展的需要，迫切希望通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為自己帶來(lái)高端人才。因此，在這種背景下，大型醫(yī)院基于自身利益，對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持冷淡甚至反對(duì)態(tài)度。

其次，醫(yī)院內(nèi)部責(zé)權(quán)利分配系統(tǒng)的統(tǒng)一。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會(huì)造成醫(yī)院責(zé)權(quán)利分配系統(tǒng)紊亂。在現(xiàn)行的醫(yī)院管理體制下，醫(yī)師在唯一地點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其責(zé)權(quán)利關(guān)系相對(duì)簡(jiǎn)單，易于統(tǒng)一：一方面，醫(yī)院承擔(dān)了主要的經(jīng)營(yíng)責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)院為醫(yī)療糾紛的責(zé)任主體；醫(yī)院對(duì)醫(yī)師的成長(zhǎng)進(jìn)行投入，為其提供進(jìn)修、學(xué)歷提升等機(jī)會(huì)；醫(yī)院為醫(yī)師提供合理的報(bào)酬及各種福利待遇，如社會(huì)保險(xiǎn)、住房公積金等。另一方面，醫(yī)師則通過(guò)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，以自身的人力和技術(shù)為醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)提供保障。兩者之間形成了責(zé)權(quán)利統(tǒng)一的互惠互利關(guān)系。而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施，使現(xiàn)有的責(zé)權(quán)利分配面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。醫(yī)師同時(shí)在多個(gè)醫(yī)院工作，其醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)由誰(shuí)承擔(dān)，執(zhí)業(yè)收入如何分配，福利待遇如何支付等問(wèn)題尚未厘清，醫(yī)院的責(zé)權(quán)利分配系統(tǒng)將出現(xiàn)新舊并存、難以管理的亂象，在一定程度上阻礙了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)。

2.3 求穩(wěn)與逐利：醫(yī)師的思維模式

首先，既有的認(rèn)知、服從型的傳統(tǒng)文化使得人們對(duì)改革持謹(jǐn)慎態(tài)度，人們總是希望制度或制度改革按以往的經(jīng)驗(yàn)和預(yù)期繼續(xù)下去，對(duì)制度改革的需求遠(yuǎn)低于對(duì)制度的維穩(wěn)需求。因此，在這種心理預(yù)期的影響下，大多數(shù)醫(yī)師對(duì)于改革均是被動(dòng)接受，主動(dòng)尋求改革的行為很少。此外，“鐵飯碗”思想已經(jīng)根植于人們心中，長(zhǎng)期以來(lái)在政府部門和事業(yè)單位表現(xiàn)得尤為明顯，要打破這些觀念并非易事。

其次，醫(yī)師追求個(gè)人利益的需求不容忽視。當(dāng)前，不僅患者注重醫(yī)院品牌，醫(yī)師同樣如此。醫(yī)師擇業(yè)時(shí)也特別青睞大型公立醫(yī)院，原因在于大型公立醫(yī)院擁有高水平的醫(yī)師隊(duì)伍，同時(shí)又具備很強(qiáng)的技術(shù)、設(shè)備等條件。因此，在當(dāng)前情況下，醫(yī)師對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的認(rèn)識(shí)表現(xiàn)為：一是在大型公立醫(yī)院內(nèi)，更好的待遇、更強(qiáng)的科研力量、更豐富的患者資源都能為醫(yī)師發(fā)展創(chuàng)造更好的條件，如科研成果、職稱評(píng)定、進(jìn)修培訓(xùn)等。二是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)屬于自上而下的推動(dòng)，醫(yī)院表現(xiàn)冷淡，對(duì)于醫(yī)師的吸引力未得以展現(xiàn)，醫(yī)師對(duì)其持狐疑態(tài)度。三是私下會(huì)診、“走穴”行為的違法成本相對(duì)低廉。四是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后，用當(dāng)前的人才選拔標(biāo)準(zhǔn)加以衡量，醫(yī)師害怕多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)影響自身的晉升機(jī)會(huì)。在多種因素的共同作用下，醫(yī)師基于自身的個(gè)人利益最大化，對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)多采取觀望態(tài)度。

3 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的制度變遷路徑

3.1 加快政府制度創(chuàng)新，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)解鎖，實(shí)現(xiàn)合法性與合理性的統(tǒng)一

當(dāng)制度的供給和需求基本均衡時(shí)，制度是穩(wěn)定的；當(dāng)現(xiàn)存制度不能使人們的需求滿足時(shí)，就會(huì)發(fā)生制度的變遷。[12]因而，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遇到的制度障礙，需要打破舊有制度的路徑依賴，推動(dòng)制度創(chuàng)新。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，其并非是對(duì)現(xiàn)有制度的微調(diào)，而是一種帶有創(chuàng)新性的質(zhì)變，它需要重構(gòu)以醫(yī)師為中心的制度體系，從而在根本上動(dòng)搖了當(dāng)前以醫(yī)院為管理中心的制度體系。

醫(yī)院是現(xiàn)有衛(wèi)生管理制度的中心，制度設(shè)計(jì)和實(shí)施均圍繞醫(yī)院來(lái)進(jìn)行。與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最直接的制度設(shè)計(jì)就是固定執(zhí)業(yè)制度。在固定職業(yè)制度下，醫(yī)師與醫(yī)院是一一對(duì)應(yīng)的關(guān)系，其執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍均有據(jù)可查，衛(wèi)生行政部門對(duì)醫(yī)師的管理依靠對(duì)醫(yī)院的管理來(lái)實(shí)現(xiàn)，形成了“衛(wèi)生行政部門—醫(yī)院—醫(yī)師”的三級(jí)管理模式。在這種模式下，法律法規(guī)的監(jiān)管對(duì)象是各個(gè)醫(yī)院，極具針對(duì)性。衛(wèi)生行政部門便于管理，行政成本較低。醫(yī)院作為中間層級(jí)，在服從衛(wèi)生行政部門監(jiān)管的同時(shí)，與醫(yī)師存在著互惠互利的關(guān)系。醫(yī)師是名符其實(shí)的“單位人”，其行為不僅代表著個(gè)人，也代表著醫(yī)院。而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度下，醫(yī)師與醫(yī)院將會(huì)出現(xiàn)一對(duì)多的關(guān)系模式。在這種情況下，衛(wèi)生行政部門對(duì)于醫(yī)師的管理，需要通過(guò)多個(gè)醫(yī)院(可能不斷變化)來(lái)對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行監(jiān)管，在實(shí)踐中難度較大。以醫(yī)院為中心的制度體系便難以發(fā)揮積極作用，甚至形成了一種制度障礙，束縛著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的推進(jìn)，這些束縛恰恰是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的合理性與合法性發(fā)生沖突的根源。因此，需要重構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生管理制度，實(shí)現(xiàn)由以醫(yī)院為中心向以醫(yī)師為中心的轉(zhuǎn)變，從根本上實(shí)現(xiàn)合法性與合理性的統(tǒng)一。一是從法律上確立醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性，使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有法可依。一方面重新梳理現(xiàn)有的法律法規(guī)，對(duì)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行修訂，從法律層面變“單位人”為“社會(huì)人”，解決醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性問(wèn)題。另一方面，出臺(tái)相關(guān)制度，如《多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師定期考核管理辦法》，完善醫(yī)師資料庫(kù)，詳細(xì)記錄多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)情況、醫(yī)療行為、培訓(xùn)情況等，加強(qiáng)對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考核與監(jiān)管，解決制度空白。二是加大事業(yè)單位人事制度改革力度，真正實(shí)現(xiàn)聘用制基礎(chǔ)上的崗位管理，解除醫(yī)師的身份束縛。崗位管理的本質(zhì)是“執(zhí)業(yè)”變?yōu)椤奥殬I(yè)”，變“鐵飯碗”為“雙向選擇”，醫(yī)師與醫(yī)院之間基于協(xié)議而構(gòu)成相應(yīng)的責(zé)權(quán)利關(guān)系、醫(yī)師薪酬待遇等均依據(jù)協(xié)議執(zhí)行，排除編制、身份、資歷等要素對(duì)于崗位管理制度的侵蝕，賦予醫(yī)師充分的自由選擇權(quán)。

3.2 轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行邏輯，扼制逐利動(dòng)機(jī)，推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)契約管理

2009年開(kāi)始的新一輪公立醫(yī)院改革正在推進(jìn)之中，本次醫(yī)改的核心是公立醫(yī)院回歸公益性，通過(guò)采取破除以藥養(yǎng)醫(yī)、增加政府投入等措施，試圖從制度層面改變公立醫(yī)院的逐利傾向，而施行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是公立醫(yī)院回歸公益性的重要舉措。

首先，公立醫(yī)院公益性的回歸，將有效緩解公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)。公立醫(yī)院之所以具有強(qiáng)烈的競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)力來(lái)源于其強(qiáng)烈的逐利動(dòng)機(jī)。消除了其逐利動(dòng)機(jī)，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)將演變成為不同的服務(wù)群體提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院對(duì)于高端人才流動(dòng)的限制將有所松動(dòng)。通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，各個(gè)醫(yī)院之間的醫(yī)療資源將進(jìn)行重組和分化，大型公立醫(yī)院的高端醫(yī)療人才可以在多個(gè)醫(yī)院為更多的患者提供服務(wù)，有利于緩解看病難問(wèn)題。

其次，醫(yī)院與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的責(zé)權(quán)利統(tǒng)一。一方面，醫(yī)院需打破行政化的“醫(yī)院—科室—醫(yī)師”層級(jí)管理模式，制定對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的登記、管理、考核辦法，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師集中管理、分類考核。同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)格區(qū)分合法執(zhí)業(yè)與非法執(zhí)業(yè)。從這個(gè)方面而言，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是對(duì)私下會(huì)診和“走穴”現(xiàn)象的規(guī)范。醫(yī)院要加大對(duì)醫(yī)生“走穴”行為的督查力度，嚴(yán)禁醫(yī)生進(jìn)行私下診療活動(dòng)，將其納入多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中規(guī)范管理。另一方面，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格推行崗位契約管理，建立動(dòng)態(tài)管理的全員聘用制，以協(xié)議方式確立醫(yī)院與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師之間的責(zé)權(quán)利關(guān)系以及薪酬待遇等。在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度下，醫(yī)師具有自由選擇權(quán)而不是依附于醫(yī)院生存，醫(yī)院與醫(yī)師之間的協(xié)議所蘊(yùn)含的平等契約精神才能夠生根發(fā)芽，醫(yī)院與醫(yī)師的責(zé)權(quán)利關(guān)系才能夠真正實(shí)現(xiàn)。

3.3 轉(zhuǎn)變醫(yī)師思維模式，正視醫(yī)師利益需求，構(gòu)建多點(diǎn)執(zhí)業(yè)激勵(lì)機(jī)制

首先，加大多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的宣傳，轉(zhuǎn)變醫(yī)師求穩(wěn)的思維模式。轉(zhuǎn)變思維模式需要全面認(rèn)識(shí)醫(yī)師的求穩(wěn)思想觀念產(chǎn)生的根源和其所賴以生存的制度基礎(chǔ)。醫(yī)師是有編制的、屬于公立醫(yī)院的、有不同級(jí)別的干部。編制的意義在于它既對(duì)應(yīng)財(cái)政供養(yǎng)，又是“公家人”的身份標(biāo)識(shí)。這種標(biāo)識(shí)在現(xiàn)今的社會(huì)中仍然是體面的象征和穩(wěn)妥生存于世的保障。[13]這種對(duì)于維持自身利益的需要，對(duì)于編制、鐵飯碗的過(guò)分強(qiáng)調(diào)，抑制了變革、創(chuàng)新的需求，形成了一種崇尚穩(wěn)定，害怕變革的求穩(wěn)心理。因此，重塑思想觀念首先在于改革人事管理制度，消除醫(yī)師心中對(duì)于鐵飯碗的心理依賴。同時(shí)，加大對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的宣傳力度，從思想上改變多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是打破鐵飯碗的憂慮。

其次，正視醫(yī)師利益需求，構(gòu)建多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的利益激勵(lì)機(jī)制。提及利益激勵(lì)機(jī)制，往往容易產(chǎn)生誤解，認(rèn)為追求利益是人性惡的體現(xiàn)。實(shí)質(zhì)上，任何制度變遷的本質(zhì)都是利益需求的實(shí)現(xiàn)和利益分配格局的重構(gòu)，追求利益是個(gè)人行為的根本誘因。倘若多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度對(duì)醫(yī)師的利益需求視而不見(jiàn)，往往不能獲得成功。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遇冷的直接原因在于醫(yī)師對(duì)于自身利益的權(quán)衡。由于相關(guān)法律法規(guī)不完善、所在醫(yī)院的抵觸行為、激勵(lì)機(jī)制不明朗等原因，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的收益仍是空中樓閣，醫(yī)師望而卻步。因此，推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要遵循以人為本的理念，創(chuàng)新利益激勵(lì)機(jī)制，允許多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師獲得與其付出相符的利益。首先，對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)保護(hù)其合法的權(quán)益，尤其是保證多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師公平的晉升機(jī)制。其次，轉(zhuǎn)變當(dāng)前醫(yī)師考核“重科研、輕醫(yī)療”的模式，將醫(yī)師從科研中解脫出來(lái)。當(dāng)前醫(yī)師考核模式以科研指標(biāo)為主，其獲獎(jiǎng)、課題、發(fā)表文章都是職稱評(píng)定、人事獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)，在這種考核制度下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師勢(shì)必處于劣勢(shì)。因此，為消除醫(yī)師的后顧之憂，需要在職稱評(píng)定、人事獎(jiǎng)懲、績(jī)效考核等方面給予支持。

從當(dāng)前政治體制改革和公立醫(yī)院改革的進(jìn)程來(lái)看，隨著政府治理體系的深化和現(xiàn)代化，相關(guān)的制度配套及政策不斷完善，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度將迎來(lái)新的轉(zhuǎn)機(jī)。與此同時(shí)，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的施行也將推動(dòng)公立醫(yī)院改革走向深化，有助于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重構(gòu)。

[1]中共中央國(guó)務(wù)院.中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)[Z].2009.

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(編輯 趙曉娟)

Thoughtsonimprovingthemultiple-sitephysicianpracticefromtheperspectiveofinstitutionalchange

RENFei

AffiliatedHospital,JiangnanUniversity(WuxiNo.4People’sHospital),WuxiJiangsu214062,China

As an important policy,the multiple-site physician practice system is expected to promote the flow of physicians and optimize the distribution of health resources,though it is difficult to enforce in practice.From the perspective of institutional change,the fundamental reason lies in path dependence existing in system,organization and mindset:First,the government regulation system has a strong inertia to restrict the flow of physicians,and the multiple-site physician practice lacks the unity of legitimacy and rationality.Secondly,fierce competition between hospitals and the distribution pattern of rights and responsibilities between hospital and physician cause the hospitals to oppose multiple-site physician practices.Third,the stability tendency in mind and the desires for profit restrain the flow of physicians.Therefore,the institutional change of the multiple-site physician practice requires improvements in three aspects:the innovation of government systems to unlock the multiple-site physician practice must be accelerated to realize the unity of legitimacy and rationality; a change is needed in the operation logic of hospitals to control the profit incentives and management of practices by contract; the thought-pattern of physicians must be changed to confront the proper demand for interests and build innovative incentive mechanisms.

Multiple-site physician practice; Institutional changes; Path dependence; Legitimacy; Rationality

任飛，男(1985年—)，博士研究生，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策、衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail：sudarenfei@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.12.003

2014-10-30

2014-11-26