美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革演進(jìn)及對(duì)中國(guó)的啟示

文太

河北工業(yè)大學(xué)文法學(xué)院 天津 300401

WEN Tai-lin

School of Art and Law,Hebei University of Technology,Tianjin 300401，China

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美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革演進(jìn)及對(duì)中國(guó)的啟示

文太*

河北工業(yè)大學(xué)文法學(xué)院 天津 300401

美國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)方面獨(dú)具特色，它以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以政府的醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助為補(bǔ)充。美國(guó)曾因是唯一未能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)達(dá)國(guó)家而飽受詬病。從1912年起，美國(guó)聯(lián)邦政府就開(kāi)始了全民醫(yī)療保險(xiǎn)立法之路。但受到黨派斗爭(zhēng)、利益集團(tuán)、價(jià)值理念等因素的影響，立法進(jìn)程緩慢。直到2012年，在歷經(jīng)整整一個(gè)世紀(jì)之后才在奧巴馬總統(tǒng)執(zhí)政期間促成醫(yī)保法案的最終通過(guò)，從而為美國(guó)邁向全民醫(yī)保之路奠定了制度基礎(chǔ)?？疾烀绹?guó)醫(yī)保演進(jìn)之路對(duì)中國(guó)醫(yī)保改革具有重要的啟示，特別是其強(qiáng)調(diào)立法先行、民主參與和私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)對(duì)當(dāng)前中國(guó)醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大后如何提升質(zhì)量具有重要的借鑒意義。

醫(yī)療保險(xiǎn)； 利益集團(tuán)； 黨派之爭(zhēng)； 美國(guó)； 啟示

早期的醫(yī)療保險(xiǎn)主要是行會(huì)內(nèi)勞工之間的互助活動(dòng)，通過(guò)會(huì)員繳納會(huì)費(fèi)形成互助基金，當(dāng)會(huì)員發(fā)生工傷、疾病、死亡等重大變故時(shí)，由基金給予物質(zhì)上的援助?，F(xiàn)代意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)制度最早可以追溯到德國(guó)，1883年，俾斯麥政府頒布了《疾病保險(xiǎn)法》，法律規(guī)定收入達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)的工人必須參加疾病保險(xiǎn)，基金由政府、雇主和雇員三方負(fù)擔(dān)。該制度在緩和階級(jí)矛盾、保障民生和穩(wěn)定社會(huì)方面發(fā)揮了積極作用，很快在其它國(guó)家得到推廣，如丹麥(1892年)、比利時(shí)(1894年)、盧森堡(1901年)、英國(guó)(1911年)、意大利(1912年)、日本(1922年)等國(guó)家相繼以德國(guó)為榜樣，根據(jù)本國(guó)國(guó)情建立了醫(yī)療保險(xiǎn)制度。[1]

美國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)方面無(wú)疑屬于后來(lái)者，雖然經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、醫(yī)療技術(shù)先進(jìn)，但是醫(yī)療資源的分配不合理，大量沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人難以負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)改革也一直是歷屆政府的核心議題。從1912年西奧多·羅斯福提出“全民醫(yī)保”的競(jìng)選主張到奧巴馬醫(yī)療法案的通過(guò)，改革已歷經(jīng)百年。本文通過(guò)歷史文獻(xiàn)的考察，回溯美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革百年歷史，展現(xiàn)出由利益集團(tuán)、黨派紛爭(zhēng)、意識(shí)形態(tài)和價(jià)值理念等各種因素交織的醫(yī)療保險(xiǎn)改革的演變歷程，從而為我國(guó)醫(yī)療保障體系深化改革提供經(jīng)驗(yàn)啟示。

1 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革演變歷程

1.1 全民醫(yī)保：進(jìn)步時(shí)代的初步嘗試

19世紀(jì)末20世紀(jì)初，正值美國(guó)歷史上的進(jìn)步時(shí)代。西奧多·羅斯福在1901—1909年積極推動(dòng)多項(xiàng)進(jìn)步主義的社會(huì)改革，如反壟斷、勞工政策等，這些改革奠定了此后美國(guó)繁榮的根基。1912年，羅斯福組建進(jìn)步黨，再次參選總統(tǒng)，在競(jìng)選中，羅斯福提出了建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)的主張。但由于共和黨內(nèi)發(fā)生分裂，民主黨人威爾遜獲勝。羅斯福競(jìng)選失敗，其關(guān)于建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)的改革設(shè)想無(wú)法付諸實(shí)施。

1906年美國(guó)成立了勞工立法協(xié)會(huì)(American Association of Labor Legislation)，致力于勞工相關(guān)立法工作，時(shí)任勞工立法協(xié)會(huì)主席的著名經(jīng)濟(jì)學(xué)家費(fèi)雪批評(píng)美國(guó)是當(dāng)時(shí)唯一沒(méi)有實(shí)施全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的工業(yè)化國(guó)家，而德國(guó)在1883年實(shí)行了強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)，工業(yè)快速發(fā)展、人民擺脫貧困，并且預(yù)言全民醫(yī)療保險(xiǎn)很快將在美國(guó)實(shí)現(xiàn)。1915年，美國(guó)勞工立法協(xié)會(huì)提出一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案：年收入低于1 200美元?jiǎng)诠るA層強(qiáng)制參加，資金來(lái)源于雇主、雇員和政府，每月繳費(fèi)2美元，其中雇主繳納1.2美元、工人和州政府各支付0.4美元，參加保險(xiǎn)的工人及家屬將享受門(mén)診和住院治療服務(wù)等。[2]美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)(American Medical Association)是美國(guó)醫(yī)學(xué)界具有極大影響力的行業(yè)組織，也積極支持勞工立法協(xié)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案。[3]

但是改革遭到了三個(gè)方面的阻撓：一是美國(guó)勞工聯(lián)盟(American Federation of Labor)擔(dān)心政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的實(shí)施會(huì)弱化工會(huì)的力量，因此譴責(zé)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)強(qiáng)化政府的權(quán)力，干涉公民的自由；二是政府醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)沖突使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)始終反對(duì)政府的改革方案；三是因反德情緒而帶來(lái)的抵制行動(dòng)。1917年，美國(guó)宣布對(duì)德開(kāi)戰(zhàn)，反對(duì)政府醫(yī)療保險(xiǎn)方案的人指責(zé)這是德國(guó)人的產(chǎn)物，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)將會(huì)使美國(guó)成為德國(guó)式獨(dú)裁國(guó)家，反對(duì)者還將它和布爾什維克主義聯(lián)系在一起，被貼上社會(huì)主義的標(biāo)簽。在利益集團(tuán)和反德反共的情緒中，醫(yī)療保險(xiǎn)改革最終無(wú)疾而終。

1.2 從“新政”到“公平施政”：醫(yī)保改革的艱難展開(kāi)

西奧多·羅斯福及進(jìn)步主義者在20世紀(jì)初掀起了一場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的熱潮，但因繼任者多為保守派，使得醫(yī)保改革一度被擱置了20年之久。 19世紀(jì)末20世紀(jì)初時(shí)建立醫(yī)療保險(xiǎn)的初衷是想通過(guò)保險(xiǎn)的方式維持勞動(dòng)者的收入穩(wěn)定，減輕病人的工資損失。20世紀(jì)20年代開(kāi)始，許多中產(chǎn)階級(jí)開(kāi)始享受住院治療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重，超過(guò)了因生病而導(dǎo)致的工資損失。20世紀(jì)30年代時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)向了為醫(yī)療費(fèi)用籌資。根據(jù)瑞·萊曼·威爾伯醫(yī)生的研究報(bào)告，1931年美國(guó)家庭平均醫(yī)療支出是每年250美元，而當(dāng)時(shí)的平均工資每年是2 000美元，醫(yī)療支出占到了家庭收入的八分之一。[4]很多低收入家庭無(wú)力支付過(guò)高醫(yī)療費(fèi)用，開(kāi)始出現(xiàn)因病致貧。再加上經(jīng)濟(jì)大蕭條導(dǎo)致的失業(yè)增加、財(cái)富縮水，醫(yī)療問(wèn)題更加凸顯出來(lái)。

為了恢復(fù)經(jīng)濟(jì)和緩和社會(huì)矛盾，富蘭克林·羅斯福實(shí)施了一系列經(jīng)濟(jì)社會(huì)政策，被稱為羅斯福新政。新政的一項(xiàng)重要內(nèi)容是1935年通過(guò)的《社會(huì)保障法》，確立了養(yǎng)老和失業(yè)保險(xiǎn)制度，這項(xiàng)法案中還包含了醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容，但遭到強(qiáng)烈反對(duì)。特別是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)，對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)的態(tài)度由支持轉(zhuǎn)為反對(duì)。他們認(rèn)為醫(yī)療問(wèn)題是個(gè)人問(wèn)題，政府的干預(yù)將會(huì)導(dǎo)致官僚主義，限制醫(yī)生自由，破壞醫(yī)患關(guān)系。因?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)的爭(zhēng)議較大，且為了確保整個(gè)法案的通過(guò)以及促成失業(yè)保險(xiǎn)和退休金計(jì)劃的實(shí)施，政府刪除了法案中的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容。[5]

羅斯福新政實(shí)施以來(lái)一直受到共和黨等保守派的反對(duì)和抵制。羅斯福去世后，繼任總統(tǒng)杜魯門(mén)堅(jiān)決捍衛(wèi)新政成果并努力擴(kuò)展新政內(nèi)容，其國(guó)內(nèi)政策被稱為公平施政(Fair Deal)。杜魯門(mén)演講中說(shuō)：“我們這個(gè)偉大的國(guó)家在保護(hù)我們最珍貴的財(cái)產(chǎn)……我們?cè)诠竦慕】捣矫孀龅奶倭恕?。杜魯門(mén)在上任后積極推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生等方面的醫(yī)療改革，他是美國(guó)歷史上第一位全力推進(jìn)醫(yī)療改革的總統(tǒng)，被稱為全民醫(yī)療保險(xiǎn)的“政治教父”。[6]其醫(yī)療改革的核心內(nèi)容是建立一項(xiàng)全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃：由聯(lián)邦政府管理，所有公民參加并繳納保險(xiǎn)費(fèi)，門(mén)診、住院、護(hù)理、檢查等醫(yī)療服務(wù)將享受保險(xiǎn)待遇。杜魯門(mén)的改革方案遭到共和黨和美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)等利益集團(tuán)的強(qiáng)烈批判，并舉起“反共”旗幟，將醫(yī)保改革方案斥為“社會(huì)主義醫(yī)療”，其中美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)耗費(fèi)150萬(wàn)美元的巨資宣傳、抵制改革方案，致使改革失敗。[7]1948年，杜魯門(mén)連任后又不遺余力的推進(jìn)醫(yī)保改革，由于美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的堅(jiān)決反對(duì)，再加上朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)的爆發(fā)，杜魯門(mén)的支持率迅速下降，醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案無(wú)奈擱淺。

1.3 “偉大社會(huì)”：醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助制度的建立

從羅斯福“新政”到杜魯門(mén)的“公平施政”，雖然政府的醫(yī)保改革頻頻受阻，但是私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)獲得較大發(fā)展。二戰(zhàn)期間，美國(guó)實(shí)行戰(zhàn)時(shí)工資和物價(jià)管制，雇主不能通過(guò)提高工資來(lái)吸引稀缺的勞動(dòng)力。醫(yī)療保險(xiǎn)、養(yǎng)老金等員工福利不在管制之中，且可以獲得稅收優(yōu)惠，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)等福利成為企業(yè)吸引員工的重要手段。二戰(zhàn)之后，美國(guó)經(jīng)濟(jì)繁榮，企業(yè)利潤(rùn)豐厚，同時(shí)工人加入工會(huì)比例很高，這為工會(huì)代表工人同雇主談判提高福利待遇奠定了基礎(chǔ)?？傊?，不斷發(fā)展的以企業(yè)為基礎(chǔ)的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)有效的緩解了美國(guó)民眾的醫(yī)療問(wèn)題。但是以雇主為基礎(chǔ)的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)比較適合于工薪階層，而老年人群體弱多病，對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)無(wú)利可圖，逐漸被邊緣化，其醫(yī)療問(wèn)題成為了嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。

1960年，民主黨約翰·肯尼迪當(dāng)選總統(tǒng)，執(zhí)政期間社會(huì)穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)繁榮、中產(chǎn)階級(jí)規(guī)模不斷擴(kuò)大、工會(huì)會(huì)員也達(dá)到歷史最高?？夏岬详P(guān)注醫(yī)療改革，設(shè)立了美國(guó)衛(wèi)生與社會(huì)保障特別工作小組負(fù)責(zé)研究社會(huì)保障問(wèn)題。不同于杜魯門(mén)的全民醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，肯尼迪提出為老年人提供全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)。改革方案受到老年人群的全面支持，但是同樣遭到了美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的反對(duì)，并且在美國(guó)聯(lián)邦眾議院籌款委員會(huì)的投票表決中也被否決，委員會(huì)主席米爾斯認(rèn)為該法案將改變美國(guó)的哲學(xué)理念、破壞社會(huì)保障系統(tǒng)。此后，美國(guó)連續(xù)經(jīng)歷了古巴導(dǎo)彈危機(jī)、柏林墻事件、肯尼迪遇刺等事件，無(wú)暇顧及醫(yī)保改革。

1964年，約翰遜當(dāng)選總統(tǒng)，追隨肯尼迪的道路，提出建設(shè)“偉大社會(huì)”的目標(biāo)，涉及“向貧困宣戰(zhàn)”、“保障民權(quán)”以及老年醫(yī)療保險(xiǎn)等多項(xiàng)內(nèi)容，將戰(zhàn)后美國(guó)的社會(huì)改革推向高峰。雖然共和黨人和美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)依然反對(duì)建立政府管理的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，主張政府對(duì)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司提供資金補(bǔ)助，使老年人可以加入到私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)。但此時(shí)民主黨在聯(lián)邦參眾兩院中占據(jù)2/3的席位，再加上參議院籌款委員會(huì)中三名原來(lái)反對(duì)政府老年醫(yī)療保險(xiǎn)法案的保守派人士在選舉中被淘汰出局，委員會(huì)主席米爾斯的態(tài)度也發(fā)生轉(zhuǎn)變。[6]在保守主義者的反對(duì)力量減弱和自由主義者的強(qiáng)力推動(dòng)下，1965年，國(guó)會(huì)通過(guò)了醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助法案。醫(yī)療照顧主要覆蓋65歲以上的老人和殘疾人，資金來(lái)自工薪稅，項(xiàng)目包括住院保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)，醫(yī)療救助針對(duì)低收入者和貧困人口，由聯(lián)邦和州政府共同管理。[8]醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助獲得通過(guò)是自1935年《社會(huì)保障法》頒布以來(lái)做出的一次重大的修正，它同原來(lái)的老年、殘疾和遺屬保險(xiǎn)共同構(gòu)成美國(guó)社會(huì)保障的兩大支柱。

1.4 從爭(zhēng)議到沉寂：保守主義運(yùn)動(dòng)中的醫(yī)保改革

自由主義者于20世紀(jì)60年代掀起了轟轟烈烈的社會(huì)運(yùn)動(dòng)，如民權(quán)運(yùn)動(dòng)、女權(quán)運(yùn)動(dòng)等，推動(dòng)國(guó)會(huì)通過(guò)了一系列重要的法律，如民權(quán)法案、醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助制度等，但是到了70年代他們的影響減小。在經(jīng)濟(jì)滯脹背景下保守主義思潮重新崛起，討厭稅收的富裕家庭、痛恨監(jiān)管的公司利益集團(tuán)、反對(duì)福利國(guó)家的知識(shí)分子們聚集起來(lái)，展開(kāi)了一場(chǎng)聲勢(shì)浩大的保守主義運(yùn)動(dòng)。[9]他們奉行私有化、市場(chǎng)效率、個(gè)人責(zé)任，反對(duì)政府干預(yù)和福利國(guó)家，保守主義思想在內(nèi)政和外交上產(chǎn)生巨大影響。

在70年代初期，美國(guó)經(jīng)濟(jì)依然在繼續(xù)增長(zhǎng)，但通貨膨脹開(kāi)始成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。與此同時(shí)，隨著醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助制度的實(shí)行，醫(yī)療支出占聯(lián)邦預(yù)算的比重由1965年的4%迅速竄升到1973年的11%。[10]加上仍有很多65歲以下的勞動(dòng)者缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)再度成為政治爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題。此時(shí)，尼克松總統(tǒng)和以肯尼迪總統(tǒng)的弟弟愛(ài)德華·肯尼迪參議員為首的民主黨人之間就醫(yī)療改革發(fā)生分歧。愛(ài)德華·肯尼迪參議員建議建立一個(gè)聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)、全國(guó)統(tǒng)一、通過(guò)工薪稅來(lái)籌資的政府醫(yī)療保險(xiǎn)制度。尼克松則認(rèn)同醫(yī)療保險(xiǎn)伙伴關(guān)系，即通過(guò)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)和政府醫(yī)療保險(xiǎn)合作來(lái)解決醫(yī)療籌資問(wèn)題：一是要求雇主為員工提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是政府負(fù)責(zé)雇主為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)以外的人群，如失業(yè)者、靈活就業(yè)者等。[11]尼克松認(rèn)為私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)同政府醫(yī)療保險(xiǎn)并存可以強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)，避免單一的政府醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生壟斷、效率低和服務(wù)差等問(wèn)題。但是尼克松的改革方案遭到了民主黨的抵制，指責(zé)其是私營(yíng)保險(xiǎn)公司的利益代言人。但雙方也意識(shí)到要想通過(guò)醫(yī)保法案必需實(shí)現(xiàn)兩黨之間的妥協(xié)和合作。1974年，經(jīng)過(guò)修改的尼克松——肯尼迪醫(yī)保法案本來(lái)有望在議會(huì)通過(guò)，但是此時(shí)尼克松身陷水門(mén)事件，共和黨中少見(jiàn)的積極推動(dòng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的總統(tǒng)被迫下野。

當(dāng)福特繼任總統(tǒng)時(shí)，美國(guó)開(kāi)始面臨經(jīng)濟(jì)困難，在其短暫的執(zhí)政期間，醫(yī)療改革未獲過(guò)多關(guān)注。1976年的競(jìng)選中，民主黨侯選人吉米·卡特承諾支持全民醫(yī)保。當(dāng)選之后，卡特提出全國(guó)醫(yī)療改革方案，涉及醫(yī)療保險(xiǎn)方面的內(nèi)容包括：一是擴(kuò)大老人、窮人的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目；二是政府為沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭提供援助；三是為重大疾病提供保障機(jī)制等。[11]但這遭到了愛(ài)德華·肯尼迪參議員的反對(duì)，他認(rèn)為卡特的改革方案過(guò)于緩慢，主張全面推進(jìn)改革。再加上石油危機(jī)和經(jīng)濟(jì)衰退等問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)改革被迫擱置。

1980年，共和黨人里根當(dāng)選總統(tǒng)，執(zhí)政期間奉行保守主義理念，終結(jié)了自羅斯福新政以來(lái)社會(huì)保障不斷擴(kuò)張的歷史，開(kāi)始大刀闊斧削減社會(huì)保障支出、減少聯(lián)邦政府的干預(yù)。在醫(yī)療領(lǐng)域中里根無(wú)意推行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，只是為了控制醫(yī)療費(fèi)用，1983年在老年醫(yī)療照顧制度中實(shí)行預(yù)付制度。為了解決窮人看病問(wèn)題，1986年通過(guò)了急診醫(yī)療法，但政策效果并不明顯。喬治·布什延續(xù)里根對(duì)社會(huì)保障政策的理念。在長(zhǎng)達(dá)12年的共和黨執(zhí)政期間，醫(yī)療改革歸于沉寂，但是醫(yī)療問(wèn)題日益積累。

1.5 新誓約：克林頓醫(yī)保改革得失

醫(yī)保改革在經(jīng)歷10余年的沉寂之后，美國(guó)醫(yī)療問(wèn)題更加嚴(yán)重，主要體現(xiàn)在：一是很多人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)，據(jù)1991年的人口普查統(tǒng)計(jì)，當(dāng)時(shí)約有3 700萬(wàn)人沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，占總?cè)丝诘?5%；二是醫(yī)療費(fèi)用高，1992年美國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用占到GDP的14%，而且有不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。[12]社會(huì)各界對(duì)改革的呼聲都很高：民眾對(duì)醫(yī)療問(wèn)題的積怨日深，工商企業(yè)為高昂的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)困擾，醫(yī)院也因?yàn)獒t(yī)療成本無(wú)法收回而煩惱，都希望政府能承擔(dān)起責(zé)任。一份針對(duì)2 000名企業(yè)高管的調(diào)查顯示，近2/3的受訪者表示醫(yī)療福利成為企業(yè)的主要負(fù)擔(dān)。[13]

1991年10月23日，民主黨人比爾·克林頓在喬治城大學(xué)發(fā)表了《新誓約：職責(zé)和重建美國(guó)社會(huì)》的競(jìng)選演講，猛烈批評(píng)里根—布什的保守主義政策，并以重建美國(guó)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療改革作為競(jìng)選綱領(lǐng)。1993年克林頓上臺(tái)后重新將醫(yī)療保險(xiǎn)改革作為施政重點(diǎn)，并專門(mén)籌建了由希拉里領(lǐng)導(dǎo)、眾多官員和專家組成的“全國(guó)醫(yī)療改革特別小組”，負(fù)責(zé)起草醫(yī)療改革計(jì)劃。1993年10月，克林頓正式向國(guó)會(huì)遞交了長(zhǎng)達(dá)1 342頁(yè)的《醫(yī)療保障法案》(Health Security Act)，其內(nèi)容包括：一是擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍。強(qiáng)制雇主補(bǔ)助員工購(gòu)買私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)由雇主承擔(dān)80%、員工繳納20%。政府對(duì)小企業(yè)、失業(yè)者和窮人提供醫(yī)療補(bǔ)貼。二是建立健康同盟。這是病人和醫(yī)生間的非盈利性中介組織，加入健康同盟必須繳納一定的保險(xiǎn)費(fèi)，同盟則為成員提供各種醫(yī)療保險(xiǎn)方案的信息，幫助成員選擇優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟(jì)的保險(xiǎn)方案，并替他們付款。組建健康同盟的目的是將以往分散的單個(gè)病人聯(lián)合起來(lái)，在與保險(xiǎn)公司、醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行價(jià)格談判時(shí)，可以發(fā)揮團(tuán)體優(yōu)勢(shì)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療質(zhì)量。

雖然改革的呼聲很高，但是不同利益群體對(duì)改革方案缺乏共識(shí)。經(jīng)過(guò)持續(xù)的激烈辯論，幾經(jīng)修訂，最終也沒(méi)有通過(guò)。主要原因是共和黨堅(jiān)決抵制，他們擔(dān)心一旦民主黨的醫(yī)改成功，占大多數(shù)選民的中產(chǎn)階級(jí)將會(huì)產(chǎn)生對(duì)政府的依賴，這對(duì)共和黨將形成長(zhǎng)久的威脅。醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)也反對(duì)，他們擔(dān)心在新體制下會(huì)受到政府的嚴(yán)格監(jiān)管，從而喪失自主權(quán)力和盈利空間。再加上媒體的誤導(dǎo)和宣傳、民主黨內(nèi)部分化等原因，克林頓醫(yī)保方案最終未能施行。

在制定綜合性的醫(yī)療保險(xiǎn)政策的努力失敗后，克林頓政府推動(dòng)了一些力所能及的立法，包括1996年的《健康保險(xiǎn)可攜帶性與責(zé)任法》(Health Insurance Protability and Accountability Act)和1997年的《州兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃》(State Childrens Health Insurance Program)。前者對(duì)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)了規(guī)制，并明確了醫(yī)療保險(xiǎn)的可攜帶性，后者作為《社會(huì)保障法》第16條的一部分，規(guī)定由聯(lián)邦政府資助州政府將健康保險(xiǎn)的范圍擴(kuò)展到兒童。這被認(rèn)為是自醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助制度實(shí)施以來(lái)美國(guó)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革方面取得的最大進(jìn)步。[14]

1.6 百年夢(mèng)想：在堅(jiān)持和妥協(xié)中走向初步勝利

2009年1月奧巴馬入主白宮之時(shí)，美國(guó)的醫(yī)療難題依然沒(méi)有解決，反而更加嚴(yán)重：一是費(fèi)用高昂，2009年醫(yī)療衛(wèi)生支出已經(jīng)占到GDP的17.6%，人均醫(yī)療費(fèi)用8 160美元。[15]若不能采取有效控制措施，還將繼續(xù)增長(zhǎng)。二是缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)有增無(wú)減，2009年約有5 070萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)。[16]還有很多人保險(xiǎn)不足或面臨失去保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

奧巴馬上臺(tái)之后，繼承民主黨的理念，將醫(yī)療改革列入議事日程當(dāng)中，并將政府在醫(yī)保改革中的作用由“是否有效”變成“做得更好”作為改革準(zhǔn)則。[17]2009年4月在白宮中設(shè)立了醫(yī)療改革辦公室，負(fù)責(zé)推動(dòng)醫(yī)療改革。奧巴馬的醫(yī)療改革主要是圍繞著擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍和控制醫(yī)療費(fèi)用而展開(kāi)。吸取此前醫(yī)療改革失敗的教訓(xùn)，為了減少利益集團(tuán)的阻撓，奧巴馬積極斡旋，同美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)等利益團(tuán)體舉行會(huì)談，尋求支持并達(dá)成合作意向。在改革內(nèi)容上，一方面為爭(zhēng)取共和黨的支持而采納了其部分意見(jiàn)，如對(duì)那些私營(yíng)保險(xiǎn)公司不愿意接受的患者，奧巴馬采取共和黨前總統(tǒng)候選人麥凱恩(John McCain)的建議，由政府提供低價(jià)的保險(xiǎn)。為了減少故意訛詐醫(yī)院(醫(yī)生)的訴訟案件，奧巴馬命令衛(wèi)生部部長(zhǎng)采取小布什時(shí)期的思路，對(duì)那些在這方面努力試點(diǎn)的州政府提供資金支持。另一方面借鑒地方改革經(jīng)驗(yàn)，2006年馬塞諸塞州通過(guò)《提供可負(fù)擔(dān)、高質(zhì)量和可負(fù)責(zé)的醫(yī)療服務(wù)法案》(An Act Providing Access to Affordable,Quality,Accoutable Health Care)，成為美國(guó)第一個(gè)實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)保”的州。法案規(guī)定：增加政府投入，為低收入者購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)；強(qiáng)制個(gè)人參保，雇主要為雇員提供保險(xiǎn)，否則將面臨罰款和稅務(wù)懲罰；建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，提供合理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，整合和規(guī)范私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。[18]

在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和吸取教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，奧巴馬宣布了折衷的醫(yī)療改革方案，主要內(nèi)容包括：一是擴(kuò)大覆蓋范圍，放棄了激進(jìn)的單一政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，以私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，逐漸實(shí)現(xiàn)普遍覆蓋。規(guī)定雇傭超過(guò)50名員工的企業(yè)必須為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)；政府將對(duì)為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的小企業(yè)減免稅收，低收入者會(huì)得到聯(lián)邦政府的補(bǔ)貼，中產(chǎn)階級(jí)參加私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)將享受稅收減免；子女可以享用父母的醫(yī)保服務(wù)至26歲。二是加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管，要求保險(xiǎn)公司不得以投保者過(guò)往病史為由拒保或者收取高額保費(fèi)；不得在投保人患病后單方面終止保險(xiǎn)合同；不得對(duì)投保人終身保險(xiǎn)賠付金額設(shè)置上限等。三是建立以州為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)交易所，小企業(yè)和個(gè)人可在交易所里通過(guò)聯(lián)合議價(jià)，享受與大公司員工或聯(lián)邦政府雇員同樣優(yōu)惠的保險(xiǎn)費(fèi)率。[19]

2010年3月21日，在經(jīng)歷多日的辯論和修改之后，美國(guó)眾議院以219對(duì)211票的微弱多數(shù)通過(guò)了《患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療法案》(Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA)，加上此前參議院以60對(duì)40票的多數(shù)通過(guò)，奧巴馬總統(tǒng)簽署法令，這項(xiàng)具有里程碑意義的醫(yī)改法案正式生效。然而這項(xiàng)旨在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋范圍、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量的醫(yī)保法案卻遭到一半以上的州(26個(gè)州)的反對(duì)，他們認(rèn)為強(qiáng)制個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)違反了憲法規(guī)定，并聯(lián)合起來(lái)把聯(lián)邦政府告上最高法院。在法庭上爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是聯(lián)邦政府是否有權(quán)強(qiáng)制個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月的辯論，最后，最高法院于2012年6月28日以5比4裁定奧巴馬醫(yī)保法案的核心內(nèi)容不違憲。

醫(yī)保法案雖獲通過(guò)，由于沒(méi)有取得跨黨派共識(shí)(奧巴馬醫(yī)保改革議案在眾議院的表決中以219票對(duì)212票的微弱優(yōu)勢(shì)通過(guò)，其中253名民主黨議員中，33人投了反對(duì)票，共和黨議員全部投了反對(duì)票)[20]，其實(shí)施前景也被蒙上陰影。醫(yī)療改革涉及巨額財(cái)政支出，共和黨依然可以通過(guò)控制預(yù)算的方式影響醫(yī)保法案的實(shí)施。例如，2013年9月底，在政府新財(cái)政年的預(yù)算中共和黨試圖通過(guò)給政府預(yù)算施加附加條件來(lái)阻撓醫(yī)改的施行，共和黨要求把醫(yī)療保險(xiǎn)改革延遲一年，并取消用于實(shí)施醫(yī)改而征收醫(yī)療器械稅的臨時(shí)撥款議案，兩黨就預(yù)算方案難以達(dá)成共識(shí)。由于預(yù)算沒(méi)有著落，最后導(dǎo)致美國(guó)聯(lián)邦政府的非核心部門(mén)關(guān)門(mén)。再如，醫(yī)改法案中的關(guān)鍵條款，即50人以上雇員的企業(yè)必需購(gòu)買保險(xiǎn)，否則將面臨罰款，自2014年1月1日起實(shí)施。但是來(lái)自工商界的阻力太大，被迫推遲：雇員人數(shù)在50～99人的中小型企業(yè)延至2016年實(shí)施，100名以上雇員企業(yè)則規(guī)定2015年需為不少于70%的全職雇員購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，2016年提高到95%?？梢?jiàn)，醫(yī)改法案雖已通過(guò)，其實(shí)施仍面臨挑戰(zhàn)。

2 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的特點(diǎn)

20世紀(jì)初以來(lái)，美國(guó)政府圍繞著全民醫(yī)保、控制醫(yī)療費(fèi)用為主要內(nèi)容對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了持續(xù)性的改革，但是改革阻礙重重、進(jìn)展緩慢。在改革演進(jìn)過(guò)程中，逐漸形成了以私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體、以政府醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助為補(bǔ)充的醫(yī)療保障制度。不同于英國(guó)式的免費(fèi)醫(yī)療，也區(qū)別于德國(guó)式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。被認(rèn)為是發(fā)達(dá)國(guó)家中的一個(gè)“例外”，它根植于美國(guó)的政治、經(jīng)濟(jì)和文化傳統(tǒng)之中，獨(dú)具特色。其百年的改革探索積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。

2.1 黨派間的對(duì)抗與制衡

美國(guó)政治被共和黨和民主黨兩個(gè)政黨左右，兩黨通過(guò)競(jìng)選輪流執(zhí)政，立法機(jī)構(gòu)中席位亦是勢(shì)均力敵。美國(guó)公共政策的制定是由立法部門(mén)主導(dǎo)，一般由國(guó)會(huì)中的各專業(yè)委員會(huì)主席領(lǐng)銜擬定法案草案，再由議員討論和表決。總統(tǒng)只是立法的倡導(dǎo)者和否決者。共和黨和民主黨有不同的目標(biāo)和利益，在包括醫(yī)療保險(xiǎn)等重大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)問(wèn)題上有著嚴(yán)重的分歧。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革同兩黨政治力量的對(duì)比密切相關(guān)，積極推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革基本都是在民主黨執(zhí)政期間，例如富蘭克林·羅斯福、杜魯門(mén)、約翰·肯尼迪、林登·約翰遜、克林頓、奧巴馬，而共和黨執(zhí)政期間醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革則比較保守。由于民主黨和共和黨在理念和利益方面分歧嚴(yán)重，使得醫(yī)保法案在國(guó)會(huì)通過(guò)非常艱難。為促成法案的通過(guò)，其改革方案只能是漸進(jìn)的、折衷的，任何激進(jìn)的政策必然失敗。例如，羅斯福為了確?！渡鐣?huì)保障法》的通過(guò)，不得不刪除法案中當(dāng)時(shí)反對(duì)聲音比較大的醫(yī)療保險(xiǎn)條款，約翰遜建立了醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助制度而放棄了全民醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)，克林頓醫(yī)療改革失敗僅促成了兒童健康保險(xiǎn)法案的通過(guò)，奧巴馬為推動(dòng)醫(yī)改法案的通過(guò)也放棄了國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)方案而保持了私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的格局。

2.2 政府、民眾與利益集團(tuán)間的博弈與互動(dòng)

醫(yī)療保險(xiǎn)事關(guān)民眾和相關(guān)利益集團(tuán)的切身利益，沒(méi)有民眾和利益集團(tuán)的共識(shí)和支持，改革就不可能進(jìn)行下去。吸取此前醫(yī)療改革失敗的教訓(xùn)，上任之后，奧巴馬通過(guò)發(fā)表演講、接受媒體采訪等方式積極宣傳醫(yī)療改革的意義和措施，奧巴馬政府還建立專門(mén)的醫(yī)改網(wǎng)站(www.health.gov)，用通俗易懂的語(yǔ)言向民眾闡述醫(yī)改法案的主要內(nèi)容、改革進(jìn)展，使民眾及時(shí)了解政策變化并吸納民眾參與到改革之中，從而爭(zhēng)取了主動(dòng)權(quán)和民意的支持。醫(yī)療保險(xiǎn)改革也繞不開(kāi)強(qiáng)大的相關(guān)利益集團(tuán)，特別是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)(American Health Insurance Plans,AHIP)等行業(yè)組織。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)是醫(yī)生的行業(yè)組織，在美國(guó)醫(yī)學(xué)界具有舉足輕重的地位，在歷史上，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)多次成功抵制醫(yī)改法案。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)代表醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)的利益，也極力反對(duì)政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和政府管制。為了爭(zhēng)取美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的支持，奧巴馬積極與這些行業(yè)組織接觸，消除矛盾和誤解，尋求共識(shí)。

2.3 國(guó)家干預(yù)與自由市場(chǎng)間的平衡

美國(guó)的主流價(jià)值是崇尚自由市場(chǎng)、反對(duì)政府干預(yù)。1965年路易斯·哈里斯調(diào)查表明，46%的人認(rèn)同政府干預(yù)醫(yī)療保險(xiǎn)，而36%的人則傾向于私人醫(yī)療保險(xiǎn)。[21]2014年美國(guó)國(guó)家公共電臺(tái)發(fā)起的一項(xiàng)關(guān)于奧巴馬醫(yī)改的最新民意調(diào)查顯示：51%的民眾反對(duì)，47%的人支持，超過(guò)半數(shù)公眾對(duì)奧巴馬的醫(yī)改措施并不買賬。[22]雖然不同時(shí)期、不同機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果有出入，但不可否定的是民眾對(duì)政府干預(yù)醫(yī)療保險(xiǎn)分歧嚴(yán)重。全民醫(yī)保制度與美國(guó)傳統(tǒng)的自由價(jià)值觀念相沖突，這也是歷屆政府推動(dòng)全民醫(yī)保失敗的重要原因。但是，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在市場(chǎng)失靈(例如信息不對(duì)稱、道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇等)，政府的適度干預(yù)才能維持制度的公平與效率。從美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的演進(jìn)過(guò)程可以看出，政府也是在不斷加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的干預(yù)程度，例如，1965年約翰遜建立了由政府負(fù)責(zé)的醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助制度，1986年里根通過(guò)了急診醫(yī)療法，1996年克林頓推動(dòng)了兒童健康保險(xiǎn)立法，2010年奧巴馬實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基本全覆蓋和加強(qiáng)了對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管等。但是在加大政府干預(yù)的同時(shí)，美國(guó)依然保持了市場(chǎng)在醫(yī)療保險(xiǎn)提供中的主導(dǎo)地位。大多數(shù)的勞動(dòng)者都是通過(guò)雇主或自己向私營(yíng)保險(xiǎn)公司投保而獲得醫(yī)療保障。從理論上說(shuō)，實(shí)施全民醫(yī)保有兩種方式：一種是政府醫(yī)療保險(xiǎn)，即是將原先針對(duì)65歲以上老人的醫(yī)療照顧制度推廣到所有美國(guó)人；另一種則是混合型的制度，即維持現(xiàn)有格局：商業(yè)保險(xiǎn)為主體、醫(yī)療照顧和醫(yī)療救助為補(bǔ)充，以政府強(qiáng)制企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買和給予小企業(yè)和窮人補(bǔ)貼的方式擴(kuò)大商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍。雖然前者高效簡(jiǎn)單，奧巴馬也曾經(jīng)主張建立一個(gè)政府醫(yī)療保險(xiǎn)同私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)展開(kāi)競(jìng)爭(zhēng)，但會(huì)遭遇利益集團(tuán)的阻礙，奧巴馬不得不做出妥協(xié)，采取了第二種改革方案。

3 美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革對(duì)我國(guó)的啟示

改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)職工的單位醫(yī)療保障、機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療和農(nóng)村的合作醫(yī)療由于制度本身的缺陷以及外部環(huán)境的變化難以為繼。從1998年開(kāi)始政府正式實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2003年起推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2007年又開(kāi)展了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2009年，中共中央國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，開(kāi)啟了新一輪的改革。目前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率已經(jīng)超過(guò)95%，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，在短短的幾年時(shí)間構(gòu)筑了一個(gè)世界上最大的醫(yī)保網(wǎng)。[23]在我國(guó)，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面的目標(biāo)不難實(shí)現(xiàn)。一是因?yàn)檎呢?cái)力能夠承擔(dān)基本醫(yī)療保障的任務(wù)，而且近年來(lái)政府回應(yīng)民眾需求，加大了對(duì)社會(huì)政策領(lǐng)域的傾斜力度。二是醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大主要是涉及政府的財(cái)政支持，這是一個(gè)利益普惠的民生工程，沒(méi)有一個(gè)特定的利益受損群體。因此，沒(méi)有來(lái)自利益團(tuán)體、價(jià)值理念方面的障礙。相比美國(guó)全民醫(yī)保的“漫長(zhǎng)的革命”，我國(guó)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面擴(kuò)大工作上進(jìn)展迅速，這表明，中國(guó)的政治體制對(duì)變化的環(huán)境具有相當(dāng)強(qiáng)的適應(yīng)力。[24]但是在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全覆蓋之后如何提高其質(zhì)量，我們還面臨很多的挑戰(zhàn)?？疾烀绹?guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的演變歷程，可以為我國(guó)醫(yī)保改革提供豐富的啟示。

3.1 加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生法制建設(shè)

美國(guó)自羅斯福的《社會(huì)保障法》、約翰遜的《社會(huì)保障法(修正案)》到奧巴馬的《患者保護(hù)與可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療法案》等重要的公共政策都是通過(guò)立法的形式建立起來(lái)的。通過(guò)最具有廣泛代表和綜合各黨派、社會(huì)階層和利益團(tuán)體意見(jiàn)的立法機(jī)關(guān)，才能更有效的平衡不同的利益和責(zé)任，保證制度的公平性、權(quán)威性和規(guī)范性。立法先行是醫(yī)療衛(wèi)生改革的普遍做法，也應(yīng)當(dāng)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生改革的內(nèi)在要求?！吨泄仓醒腙P(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)若干重大問(wèn)題的決定》中也提出要加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域的法律制度建設(shè)。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生等社會(huì)保障制度一般都是行政部門(mén)以“條例”、“規(guī)定”、“辦法”、“決定”、“通知”等文件的形式呈現(xiàn)。政策文件的起草主要是通過(guò)各部委加上少數(shù)體制內(nèi)的智庫(kù)來(lái)完成，具有封閉性。中國(guó)新醫(yī)改方案的起草過(guò)程開(kāi)放性和透明性相比以前有了較大的提高，有7家國(guó)內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)受邀參與醫(yī)改方案的起草，最后由國(guó)務(wù)院部際協(xié)調(diào)小組負(fù)責(zé)官方方案的起草和定稿，但公眾對(duì)其政策的出臺(tái)過(guò)程還是不知曉。[25]最后通過(guò)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》也是宏觀表達(dá)多，由于沒(méi)有詳盡的規(guī)定，政策就很難得到真正的貫徹落實(shí)。由于黨派間的制衡機(jī)制，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)立法艱難而漫長(zhǎng)，但通過(guò)公開(kāi)辯論、民主表決的立法過(guò)程，民意更能充分表達(dá)，改革也更加審慎和理性。并且?jiàn)W巴馬醫(yī)改法案內(nèi)容詳盡細(xì)致(多達(dá)3 000頁(yè))，更有利于執(zhí)行。我國(guó)也需要將醫(yī)療衛(wèi)生改革上升到立法層面，立法的過(guò)程是一個(gè)審慎、公開(kāi)的過(guò)程，不同的利益需求可以得到表達(dá)和平衡，避免部門(mén)利益凌駕于公眾利益之上，法律的權(quán)威性也保證了其更易于被貫徹執(zhí)行。

3.2 完善公共政策民主參與機(jī)制

奧巴馬醫(yī)改法案最后能順利通過(guò)得益于其積極的宣傳，爭(zhēng)取民眾的支持。并且主動(dòng)與相關(guān)利益集團(tuán)溝通，從而達(dá)成共識(shí)。我國(guó)新醫(yī)改方案的制定順應(yīng)時(shí)代發(fā)展要求也采取了更加開(kāi)放、民主的形式。為推動(dòng)改革，國(guó)務(wù)院成立深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革部際協(xié)調(diào)工作小組，由國(guó)務(wù)院副總理直接擔(dān)任組長(zhǎng)，協(xié)調(diào)16個(gè)部門(mén)共同研究醫(yī)藥體制改革的重大問(wèn)題。并且邀請(qǐng)了國(guó)內(nèi)外7家機(jī)構(gòu)對(duì)中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革提出建議方案，同時(shí)一些學(xué)校和科研機(jī)構(gòu)也主動(dòng)提出了針對(duì)新醫(yī)改的建議方案。最后，向全社會(huì)公布了《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見(jiàn)》征求意見(jiàn)稿，向全民征求意見(jiàn)。但是，和美國(guó)醫(yī)改法案制定過(guò)程中的社會(huì)動(dòng)員和民主協(xié)商相比，在深度和廣度上還有一定的距離。我國(guó)醫(yī)改方案中的討論和協(xié)商主要是在政府主管部門(mén)、研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和媒體等之間進(jìn)行的，更多體現(xiàn)的是利益集團(tuán)之間的博弈，底層民眾缺乏太多的話語(yǔ)權(quán)和參與渠道。而底層的聲音恰恰是最需要傾聽(tīng)，其醫(yī)療保障權(quán)益是最需要保障的。美國(guó)醫(yī)改中的民主參與和互動(dòng)值得我們借鑒。[26]

3.3 促進(jìn)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展

美國(guó)的醫(yī)療保障制度因?yàn)槠涔叫圆詈托实投艿脚u(píng)，但是在長(zhǎng)期市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境中也培育出了符合其文化傳統(tǒng)的發(fā)達(dá)的私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，提供了多樣的保險(xiǎn)產(chǎn)品，創(chuàng)新了豐富的管理經(jīng)驗(yàn)。2012年私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人數(shù)達(dá)到總?cè)丝诘?4%。[27]除了美國(guó)在私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域發(fā)展歷史悠久、運(yùn)行機(jī)制成熟之外，醫(yī)療保障模式中有代表性的幾個(gè)國(guó)家也在紛紛改革，政府逐步退出醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦，交給私營(yíng)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)，并引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)構(gòu)。如德國(guó)在2007年頒布《法定健康保險(xiǎn)強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)法》，即加強(qiáng)疾病基金會(huì)之間以及與商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)。英國(guó)在2012年出臺(tái)《健康與社會(huì)醫(yī)療法案》，通過(guò)設(shè)立醫(yī)師受托管理組織(Clinical Commissioning Groups)作為NHS運(yùn)營(yíng)的核心。其性質(zhì)是社團(tuán)組織，不準(zhǔn)營(yíng)利，實(shí)行會(huì)員制，會(huì)員主要是全科醫(yī)生，它負(fù)責(zé)掌管NHS大部分預(yù)算，代表患者利益，對(duì)患者所需的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行規(guī)劃和設(shè)計(jì)，作為購(gòu)買方向?qū)？漆t(yī)生和醫(yī)院等付費(fèi)，簽署?？坪妥≡横t(yī)療服務(wù)合同并監(jiān)督其執(zhí)行。[28]

我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)在政府的主導(dǎo)下迅速發(fā)展起來(lái)，但基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平不高，居民看病貴、看病難的問(wèn)題依然很嚴(yán)重。政府經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏競(jìng)爭(zhēng)，效率低下，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有效的約束機(jī)制，致使醫(yī)療費(fèi)用不合理的快速增長(zhǎng)。如何在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)之上發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，如何發(fā)揮保險(xiǎn)公司經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)，充分發(fā)揮市場(chǎng)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的作用是我們亟需關(guān)注的問(wèn)題。美國(guó)私營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、醫(yī)療費(fèi)用控制等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

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(編輯 謝宇)

HealthinsurancereformintheU.SandimplicationsforChina

The United States has distinguishing qualities in terms of health insurance with commercial health insurance as the main body,Medicare and Medicaid for the supplement.It is also the only developed country that has failed to realize universal health care.In fact,since 1912,the federal government has promoted the universal health insurance legislation,but due to party division,interest groups,and other ideological factors,the legislative process has been slow.In 2012,the Obama administration led the final passage of the health care bill which laid the institutional foundation on the road toward universal health care.The Reform of American health insurance has important implications for China,especially with a focus on the rule of law and democratic participation,and its private health insurance management and cost control experiences in medicine serve as an important reference for improving the quality of health insurance with expanded coverage.

Health insurance; Interest groups; Party division; United State of American; Implication

文太林，男(1979年—)，碩士，講師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保障。E-mail:wentailin25@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.12.001

WENTai-lin

SchoolofArtandLaw,HebeiUniversityofTechnology,Tianjin300401，China

2014-03-31

2014-11-30