轉(zhuǎn)型中的中俄醫(yī)療保險制度比較分析

喻月慧

北京大學社會學系 北京 100871

轉(zhuǎn)型中的中俄醫(yī)療保險制度比較分析

喻月慧*

北京大學社會學系 北京 100871

20世紀80年代后，中俄兩國以不同形式開啟社會轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體系發(fā)生巨大變化。本文對中國和俄羅斯在社會轉(zhuǎn)型階段所構(gòu)建的醫(yī)療保險體系進行分析，從保險設(shè)計中的國家—市場關(guān)系、籌資繳費形式、服務(wù)購買等相關(guān)領(lǐng)域比較中俄兩國面對轉(zhuǎn)型期不斷增長的醫(yī)療需求所做的不同回應(yīng)。之后，從埃斯平·安德森所提出的去商品化和福利社會分層兩個角度對中俄兩國的社會保險制度進行了討論。文章認為，中俄兩國在轉(zhuǎn)型當中所構(gòu)建的醫(yī)療保險體制具有對原體制的繼承性，市場在轉(zhuǎn)型當中處于一種為國家所用的狀態(tài)。醫(yī)療問題屬于世界性難題，而“轉(zhuǎn)型”無疑給中俄兩國醫(yī)療體制帶來了更大的復(fù)雜性。

醫(yī)療保險;公民權(quán);去商品化;社會分層

面對醫(yī)療成本不斷上漲的困境，以何種形式保障民眾就醫(yī)需求成了社會政策領(lǐng)域研究熱點。目前，世界主流方式是以“共濟”思想為基礎(chǔ)建立醫(yī)療保險制度。

在“共濟”思路下，各國提供醫(yī)療保險的具體方式有很大差異，比如美國是以市場保險為主，而德國重點強調(diào)社會保險。除了這兩種形式，國家提供醫(yī)療“共濟”在過去和當前世界也占重要地位。這種“共濟”可以分為兩種，一類是計劃經(jīng)濟體系下國家包攬一切的模式，以轉(zhuǎn)型前的社會主義國家為代表;另一類是市場經(jīng)濟體系下的國家保險模式，又稱貝弗里奇模式，以英國和加拿大為代表。兩者差異在于前者控制了經(jīng)濟體系，后者的福利模式則是嵌入到市場經(jīng)濟體系當中的。

20世紀80年代以來，兩種國家主導的“共濟”模式都受到了沖擊。伴隨社會主義陣營的解體，前社會主義國家進入轉(zhuǎn)型期，國家控制力下滑，醫(yī)療服務(wù)提供亟需新思路。貝弗里奇式模式則受到全球化市場沖擊，需要重新調(diào)整國家和市場的匹配度，因此大規(guī)模引入私人保險和市場方案。目前，英國、加拿大等國醫(yī)療保險制度一定程度上存在右轉(zhuǎn)趨勢。

由于英國等福利國家本身就根植于完善的市場經(jīng)濟體系中，所以要應(yīng)對全球化沖擊，這些國家所要做的只是對國家主義的克制。對于社會主義轉(zhuǎn)型國家而言，問題稍微復(fù)雜。轉(zhuǎn)型首先意味著經(jīng)濟體系的發(fā)展要從計劃體制走向市場，國家不能再發(fā)揮統(tǒng)攝社會的作用。同時，處在轉(zhuǎn)型中就意味著市場是不健全的，這種情境下國家的全面退出會造成新的問題。所以，對轉(zhuǎn)型中國家而言，如何配置好市場和國家權(quán)力是關(guān)鍵問題。在醫(yī)療服務(wù)中，國家到底該不該對民眾醫(yī)療負責，該怎么負責，責任多大，市場應(yīng)該占何種位置等問題都至關(guān)重要。本文選取轉(zhuǎn)型國家醫(yī)療保險設(shè)計來分析國家在為民眾提供醫(yī)療保險當中的角色，以及醫(yī)療保險所帶有的轉(zhuǎn)型特點。

1 為什么關(guān)注中俄比較

20世紀的社會主義運動席卷近半個世界，關(guān)注這些國家轉(zhuǎn)型后如何應(yīng)對社會問題，本身是世界范圍內(nèi)福利研究的大事。目前，國際學術(shù)界對轉(zhuǎn)型國家的關(guān)注越來越多，尤其是對中國。隨著中國經(jīng)濟實力的增強，全世界都在關(guān)注其如何應(yīng)對社會問題，包括為13億民眾提供醫(yī)療保障。［1-2］另一研究的焦點集中在對波蘭、匈牙利、捷克等國的研究。［3-5］這些國家脫離前社會主義陣營后迅速轉(zhuǎn)型，成功地構(gòu)建起了社會保護機制，其制度設(shè)計明顯地表達了西歐主流社會的價值。［3］

要真正看到轉(zhuǎn)型的難處，只看小國不夠，要著眼于大國。做大國研究只看中國也不行，中國未必能完整代表轉(zhuǎn)型模式。所以，要更好地認識轉(zhuǎn)型社會福利制度變遷，有效的方法是做轉(zhuǎn)型大國的比較研究。因此，本文選擇中國和俄羅斯來分析。兩國情況的可比性由以下兩點可見:

第一，兩國轉(zhuǎn)型時點和初始條件近似。中國1978年開始改革開放，真正確立市場經(jīng)濟體制是在1992年，所以大規(guī)模社會轉(zhuǎn)型是20世紀90年代初。俄羅斯類似，雖然在前蘇聯(lián)時期已有改革動向，但大規(guī)模社會改革仍是1991年蘇聯(lián)解體之后。轉(zhuǎn)型前，兩國都曾受社會主義思潮強烈影響，行政管控和計劃經(jīng)濟都表現(xiàn)得很突出。20世紀90年代，兩國醫(yī)療體制都受到市場化浪潮沖擊，國家再無力提供全面保障，所以走上了改革道路。

第二，除了面積大、人口多之外，中俄兩國之所以被稱為“大國”，還在于二者所帶有的強烈東方主義強國色彩。俄羅斯雖然在地理劃分上屬于西方，文化發(fā)源也在歐洲，但在歷史上俄羅斯曾幾度受東方民族統(tǒng)治，文化上具有較強的東方性。［6-7］盡管俄羅斯著名思想家利哈喬夫一度認為“俄羅斯從來不屬于東方”［8］，其說辭也只是為了推動俄羅斯進一步歐化，沒能從根本上否定俄羅斯的東方性。國家是一個權(quán)力場，所謂東方強國，意味著中俄兩國在滲入社會、調(diào)節(jié)社會關(guān)系、提取資源以及以特定方式配置或者運用資源這四種能力上都比較強。［9］

通過比較中俄兩國醫(yī)療保險的一些具體內(nèi)容(包括繳費、籌資、服務(wù)購買等)，本文試圖將“轉(zhuǎn)型”以更立體的形式呈現(xiàn)出來。事實上，世界對醫(yī)療保險制度的探索從未止步，目前沒有一個國家能給出可供別國套用的標準模式，制度設(shè)計都在探索中前進。對于轉(zhuǎn)型國家的比較研究，自然也不能期待得出孰優(yōu)孰劣的評價。本文的意義在于，通過制度比較，更深刻地認識“轉(zhuǎn)型”給醫(yī)療體制帶來的復(fù)雜性。

2 中俄醫(yī)療保險對比介紹

轉(zhuǎn)型前，中俄兩國的衛(wèi)生體制都是在高度集權(quán)化背景下建立的。不同之處在于，在轉(zhuǎn)型前，中國就已經(jīng)有明顯的城鄉(xiāng)差異，城市里單位對其職工及家庭成員的醫(yī)療保障負責，農(nóng)村則采用合作醫(yī)療(舊農(nóng)合)。俄羅斯轉(zhuǎn)型前醫(yī)療體制的差異性主要體現(xiàn)在權(quán)貴階層和普通民眾的區(qū)別上，整個普通社會層面并沒有制度性分裂。

轉(zhuǎn)型中，俄羅斯通過強制醫(yī)療保險來保障公民的一般性醫(yī)療需求。［10］中國的醫(yī)療保險則是路徑依賴，建立在城鄉(xiāng)二元基礎(chǔ)上。兩國醫(yī)療保險設(shè)計都試圖避開與社會主義舊體制過分相似的貝弗里奇模式，同時也對美國式商業(yè)保險敬而遠之，所以選擇了較為折衷的社會保險模式。同時，由于法團主義社會背景與兩國公民社會發(fā)展實際并不匹配，中俄兩國也并非德國式社會保險的簡單復(fù)制，而有其自身的創(chuàng)新和對其他制度的借鑒。

通過比較來了解中俄兩國醫(yī)療保險，如下三點值得深入探討:第一，兩國在醫(yī)療保險上如何處理國家與市場的關(guān)系;第二，醫(yī)療保險如何解決籌資問題，這能充分反映兩國在國家與公民醫(yī)療責任分擔上的特征;第三，除了籌資，兩國的醫(yī)療保險體制設(shè)計如何實現(xiàn)風險共擔，醫(yī)療服務(wù)由誰購買，以及這些保險能夠購買到哪些服務(wù)。

2.1 醫(yī)療保險中的國家—市場關(guān)系

福利比較必然會關(guān)注到國家如何協(xié)調(diào)自身與市場的關(guān)系。在醫(yī)療保險制度設(shè)計上，中俄兩國都兼有公私。俄羅斯承認醫(yī)療服務(wù)包外的醫(yī)療保險由市場提供［11］，中國在三類基本醫(yī)療保險之外也鼓勵公民購買私人醫(yī)療保險。可以說，兩國在轉(zhuǎn)型期構(gòu)建的醫(yī)療保險體系都體現(xiàn)了從計劃經(jīng)濟轉(zhuǎn)向多元市場經(jīng)濟的特征，市場的作用得到了肯定。

但是，制度設(shè)計上的公私兼顧在實際運行中并沒有良好呈現(xiàn)，私人商業(yè)保險在兩國發(fā)展都比較滯后。近年，俄羅斯法規(guī)提高了保險公司的最低注冊資本額，加上2008年金融危機的沖擊，市場保險生存境況堪憂。［12］在俄羅斯，占主導地位的仍舊是由國家設(shè)計、公民繳費的強制性社會保險，真正的商業(yè)保險份額很小。相比于俄羅斯，中國的保險公司數(shù)量更少，并且商業(yè)醫(yī)療保險沒有得到有效落實［13］，2000年我國衛(wèi)生總費用為4 000多億，而商業(yè)醫(yī)療保險僅有134億［14］。

商業(yè)保險發(fā)展緩慢，這大致也反映了兩國由計劃轉(zhuǎn)向市場的困境，即國家在體制慣性作用下難以大幅度退出公民生活。在轉(zhuǎn)型中，俄羅斯盡可能維持了舊有系統(tǒng)［15］，中國的現(xiàn)行醫(yī)療保險制度則是直接繼承于20世紀50年代初建立的傳統(tǒng)醫(yī)療保險制度［13］。

盡管國家地位持續(xù)占優(yōu)，轉(zhuǎn)型國家也認識到準國家形態(tài)下醫(yī)療服務(wù)的無效率。所以，在基本醫(yī)療保險系統(tǒng)不變的情況下，中俄兩國也注重建立一套基于市場的激勵制度。比如，中俄兩國的制度設(shè)計都是“醫(yī)在國家、藥在市場”。國家對藥品市場雖然有規(guī)制，但價格規(guī)制始終收效甚微，對于先進醫(yī)療設(shè)備更是管控不夠。面臨醫(yī)藥分屬不同領(lǐng)域帶來的新問題，兩國的保險制度設(shè)計給出了不同回應(yīng)。中國社會保險中包含藥費，而俄羅斯只有弱勢群體可以免藥費，其他的都需要看病后自己再買藥。［11］

總體上來說，相比于德國，中俄兩國在醫(yī)療上都不是標準的社會保險模式。俄羅斯透過強制性醫(yī)療保險所體現(xiàn)出的社會保險意味更濃，而中國除了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險按照社會保險思路設(shè)計外，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療二者采用自愿繳費形式。然而，雖然國家強調(diào)在上述兩個領(lǐng)域的自愿性，卻同時通過政府行為在積極推動甚至要求民眾參與，尤其在最近的新農(nóng)合中能普遍看到這種現(xiàn)象。［16-17］

2.2 醫(yī)療保險籌資問題

籌資方面，中俄兩國有共性，也有差異。共性在于，兩國的籌資途徑都開始多元化，大體都采用國家—單位—個人三支柱形式，實際上會稍有偏離。比如，中國只有城鎮(zhèn)職工采用這種形式，而農(nóng)村和城鎮(zhèn)非職工由于不具有依托單位，國家單獨為這兩個群體設(shè)計了自愿性質(zhì)的醫(yī)療保險。在俄羅斯也并非所有人都具有單位，20世紀90年代的俄羅斯醫(yī)療改革定位于從全民福利制度轉(zhuǎn)向為最貧困者提供一張社會保障網(wǎng)［18］，這種減少政府責任的繳費模式實際上和中國一樣，只在在職人員當中強制實施。

繳費比例上，《俄羅斯聯(lián)邦公民醫(yī)療保險法》規(guī)定俄羅斯各種所有制形式企業(yè)、組織、機構(gòu)和其他經(jīng)濟主體都要按照規(guī)定數(shù)額繳納強制醫(yī)療保險稅，稅率為勞動報酬的3.6%。［19］中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險最初改革要求個人繳納工資總額2%，用人單位繳納6%。目前各地區(qū)在用人單位和職工繳費方面都做出了系列調(diào)整，但各省均值大致維持在上述標準。［20］繳費上看，中國的單位和個人所負擔比例更重，國家責任相對輕。

在籌資層級上，俄羅斯1992年實施了分權(quán)，聯(lián)邦政府能力極度弱化，所以籌資的主要任務(wù)在地方上。地方性強制健康保險基金負責累積保險繳費金并執(zhí)行國家補貼計劃，主要是代表職工向雇主收取3.6%的工資稅并進行管理。同時，地方基金還代表非就業(yè)人口收取和管理由上級大區(qū)政府提供的資金。［21］俄羅斯聯(lián)邦只負責出臺一些指導性文件，并且通常地方(尤其是大區(qū))會按照自身利益偏好來執(zhí)行，并未照單全收。［11］同時，在稅收方面，俄羅斯聯(lián)邦征稅只占總稅額的2%，所以中央預(yù)算能力也不足［22］，在對民眾醫(yī)療保險進行資金對應(yīng)匹配上的能力也弱。中國則不同，籌資上雖然中央和地方政府都參與，但趨勢上看中央政府的作用明顯在加強。以新農(nóng)合為例，最初的新農(nóng)合保險籌資為農(nóng)民10元、中央財政20元、地方各級財政20元，中央與地方分擔相對均衡。從2011年開始，新農(nóng)合費用分擔機制有了新調(diào)整，對西部地區(qū)中央財政負責8成，地方財政2成;中部地區(qū)中央6成，地方財政4成，地方財政壓力有明顯下降趨勢。［23］

2.3 醫(yī)療保險配套制度:服務(wù)購買分析

中國的醫(yī)療購買仍可以稱為集成操控模式。目前，國內(nèi)公立醫(yī)院占醫(yī)院總量的61.61%，私立醫(yī)院占38.38%，說明公立醫(yī)院仍舊是醫(yī)療服務(wù)主體。［24］同時，國家又是社會保險資金的籌集方。所以，醫(yī)療服務(wù)提供者和購買者實際上都是國家，個人在當中只負責添加資金。俄羅斯也是公立醫(yī)院為主，但由于建立了獨立的強制性保險基金，俄羅斯的醫(yī)療保險支付方式逐漸過渡為一種契約購買模式。雖然強制性保險基金仍舊在國家系統(tǒng)內(nèi)，但和傳統(tǒng)上負責管理醫(yī)療的衛(wèi)生部門相對獨立，所以可以看成獨立的第三方。

第三方逐步從衛(wèi)生服務(wù)提供者中分離出來變?yōu)樾l(wèi)生服務(wù)購買者，這是一項與社會保險密切相關(guān)的醫(yī)療管理體制。同時，這種獨立的第三方支付方式也為私營保險的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。［25］在俄羅斯，逐漸出現(xiàn)這樣一種發(fā)展趨勢:分配公共醫(yī)療預(yù)算、組織和管理醫(yī)療消費、提供醫(yī)療服務(wù)的責任與權(quán)利逐漸從地方政府轉(zhuǎn)到了非政府組織。［18］在中國，地方政府是“權(quán)”和“責”的主體，但相較于俄羅斯，中國地方政府“責”更多，“權(quán)”更少。

作為一項福利計劃，社會醫(yī)療保險能夠為民眾提供哪些醫(yī)療上的保障?從降低個人風險角度考慮，醫(yī)療保險應(yīng)該購買高費用服務(wù)，把低費用服務(wù)逐漸市場化;從服務(wù)利用角度來看，保險則應(yīng)該主要用于支付門診服務(wù)，或者說一些小型化的醫(yī)療服務(wù)，這樣幾乎可以肯定每個人都會利用到這筆“共濟”資金。這兩種保險思路涉及的最根本問題是以何形式分享社會資源。

中俄兩國建立的社會醫(yī)療保險都以保大病為主。雖然中國醫(yī)療保險的定位是普惠，但“普惠”主要指人人享有醫(yī)療保險，而非人人享受保險待遇?！氨；静皇潜Ｐ〔　?，通常說的門診統(tǒng)籌，實際上也指的是門診的大病和慢性病，針對需要長期吃藥治療的患者。［26］至于俄羅斯，其“福利包”包含緊急醫(yī)療護理、艾滋病、結(jié)核病、精神病、癌癥、營養(yǎng)不良、骨骼肌肉疾病等，牙科疾病則屬于“福利包”之外，仍是保大病為主。

3 評價兩國醫(yī)療保險制度的入手點

中俄兩國醫(yī)療保險制度的共性在于以社會保險為主，商業(yè)保險發(fā)展緩慢。從社會保險的形式上看，俄羅斯的醫(yī)療保險形式比中國更為統(tǒng)一、簡單。中國的三類基本醫(yī)療保險在未來必定會面臨整合問題，尤其是城鄉(xiāng)保險體系的整合。兩國同屬轉(zhuǎn)型國家，面臨的國際國內(nèi)環(huán)境都較為相似，但從上文來看，兩國構(gòu)建“全民醫(yī)保”的形式有明顯差異。如何評價這兩種轉(zhuǎn)型當中構(gòu)建起來的大同小異的“全民醫(yī)?！蹦?［27］

醫(yī)療服務(wù)涉及一種獲得健康的機會，獲得高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)是國民的一項基本權(quán)利，醫(yī)療保險要保障這種機會和權(quán)利不因身份、物質(zhì)條件而被剝奪。所以，評價中俄醫(yī)療保險建構(gòu)的第一條標準可以看中俄的醫(yī)療保險在實現(xiàn)公民權(quán)上有何異同?？傮w來說，俄羅斯的強制性醫(yī)療保險體系更統(tǒng)一，只要是當?shù)毓窬涂梢韵硎鼙ｋU，中國的醫(yī)療保險則在城鄉(xiāng)之間、在職者與非在職者之間筑成差異，公務(wù)員與非公務(wù)員之間區(qū)別更大。俄羅斯雖然也存在對公務(wù)員的特殊待遇，但在醫(yī)療保險上將其和弱勢群體歸為一類。因此，從公民權(quán)上說，俄羅斯是較為普遍的公民權(quán)，中國則是差異化的公民權(quán)。

公民權(quán)是馬歇爾提出的概念，埃斯平·安德森在公民權(quán)概念基礎(chǔ)上進一步引入去商品化分析［28］，指一種服務(wù)不通過市場購買就能獲得的可能性。對中俄兩國，非市場性是兩國醫(yī)療體制改革前的常態(tài)(雖然這并不意味著公平)，市場性則是改革之后試圖著力引入的。所以，分析轉(zhuǎn)型國家，去商品化實際和開放市場的潮流是相逆的。但是，公平獲得醫(yī)療服務(wù)是一項福利權(quán)利，所以轉(zhuǎn)型國家在醫(yī)療體制上體現(xiàn)的“國家性”并不是一種保守表現(xiàn)。

除從個體權(quán)利的角度來探討外，還可以討論醫(yī)療保險體系在促成什么樣的社會分層。伴隨著社會轉(zhuǎn)型，中俄兩國國內(nèi)新的社會分層體系逐漸建立并趨于固化。醫(yī)療體制不僅是一項福利提供體系，同時也內(nèi)嵌在社會分層當中，并且可能結(jié)構(gòu)化地塑造新的社會分層。

轉(zhuǎn)型后，俄羅斯社會貧富差距迅速拉大，改革前的權(quán)貴階層在改革中攫取了國家資產(chǎn)，搖身一變成了新權(quán)貴。俄羅斯的醫(yī)療保險是全民性的，服務(wù)受眾理論上也是全民性的，所以醫(yī)療保險體系的設(shè)計直觀上對貧富差距沒有影響，僅僅是附著在當前社會分層體系之上。但是，從更偏實踐的層次上講，俄羅斯的醫(yī)療體系中醫(yī)生收紅包的現(xiàn)象較為普遍，所以個體的醫(yī)療支付仍舊很高，降低了很多民眾享受免費醫(yī)療的積極性，甚至沒有能力消費這種付“小費”的免費醫(yī)療。［29］所以，這一體系更利于富人，他們更多地占用了強制性保險基金的資源。

中國的醫(yī)療保險也存在“劫貧濟富”的情況，有關(guān)新農(nóng)合的相關(guān)調(diào)查指出了這個問題。［30-31］與俄羅斯不同的是，中國的分散醫(yī)療保險體系在塑造社會分層中也起了作用，即它在制造一個獨特的“夾心”群體。這個群體當前主要是部分城鎮(zhèn)職工，它游離在社會保險和市場之外，不能被社會保險囊括進去，同時也無力在市場上滿足自身的需求。［32］產(chǎn)生醫(yī)療夾心層的原因在于國家對企業(yè)支付保險費的強制性不夠，企業(yè)拒絕為員工支付保費，所以這部分人不能被城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋;同時由于是城鎮(zhèn)戶口，他們不能加入新型農(nóng)村合作醫(yī)療;不是國家公務(wù)人員，所以不屬于公費醫(yī)療范疇;有固定的工作和就業(yè)單位，所以也不符合加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的條件。夾心層唯一能加入的保險是商業(yè)保險，但是費用較高。他們是游離在社會保障邊緣的人群，所以多半收入不高。一旦生病，尤其是大病，這一夾心層就可能迅速轉(zhuǎn)為城市新貧困者。

所以，中俄兩國的醫(yī)療保險體系都根植于分層社會中，維持了既有分層體系并且極大可能強化這種分層。

4 結(jié)論和討論

俄羅斯民調(diào)顯示，即便是最為支持改革的人，社會主義普遍可得和平等的觀念仍舊存在。［25］所以，在醫(yī)療服務(wù)可及性、公平、質(zhì)量和效率的平衡當中，俄羅斯的社會和政治保持了前蘇聯(lián)系統(tǒng)遺留下來的諸多傳統(tǒng)。［33］在中國，雖然沒有出現(xiàn)類似民調(diào)，但根深蒂固的國家父權(quán)主義觀念以及“位高權(quán)重”的儒學政治都影響著決策者努力以國家主義模式構(gòu)建基本社會安全網(wǎng)。在市場沖擊下，中俄兩國社會領(lǐng)域逐漸具備了對市場的開放性，但仍舊是一種為“國家”所用的狀態(tài)，并非國家的真正退出。就醫(yī)療保險體系構(gòu)建而言，兩國都偏向于政府設(shè)計、民眾參與的社會保險機制，商業(yè)保險發(fā)展困難重重。

基本醫(yī)療保險力爭全覆蓋，從某種程度上是中俄兩國將醫(yī)療服務(wù)看成是給公民禮物的一種表現(xiàn)。但事實上任何來自國家的“禮物”都需要計算成本，民眾實際上還需要支付一定費用，不管是貝弗里奇式稅收，還是俾斯麥式社會保險。［34］中俄的醫(yī)療保險形式更接近社會保險，國家投入的部分資金又主要來源稅收，代表了轉(zhuǎn)型國家對醫(yī)療保險的混合探索。

社會保險的天然特點是個人繳費，并且保險額度和風險水平之間會存在不匹配性，這主要取決于一國如何來設(shè)計繳費制度。醫(yī)療問題是世界性難題，各國都在探索不同模式，但始終沒有可復(fù)制的理想型。有的社會保險在設(shè)計當中會給出不同層次的繳費水平，由繳費來定報銷水平，比如中國的新農(nóng)合。從理性選擇角度看，公民能夠自行匹配保險額度和風險水平，選擇符合自己情況的繳費。但事實上這受限于很多因素，比如民眾對未來風險的預(yù)期、風險厭惡程度、繳費能力等。有的社會保險在設(shè)計中不論風險大小，而主要看重支付者的收入水平，比如職工保險當中個人繳費是按工資比例。收入水平和社會基尼系數(shù)又是掛鉤的，所以在不平等性較高的社會中，高收入者的繳費會沖淡低收入者繳費所能獲取的服務(wù)。同時，富人和窮人的醫(yī)療保障水平也不同，所以社會保險服務(wù)包的內(nèi)容也應(yīng)該面對貧富人群有差異，但事實上這樣細致的設(shè)計很難。

公平獲得醫(yī)療服務(wù)是社會正義的一種表現(xiàn)，在正義層面，中俄兩個轉(zhuǎn)型大國更多該考慮的也許不是如何維持國家權(quán)威或者如何推進市場，而是在國家—市場框架之外，關(guān)注這個社會在發(fā)生什么樣的變化，然后以最適當?shù)姆绞交貞?yīng)這種變化。“轉(zhuǎn)型”雖然意味著要從計劃走向市場，但不是說在實現(xiàn)社會正義層面也要如此。

不只是轉(zhuǎn)型國家，整個右轉(zhuǎn)的世界福利體系都應(yīng)該從社會正義層面重新反思。不同之處在于，在右轉(zhuǎn)的英國、加拿大等社會結(jié)構(gòu)基本已經(jīng)定型，國家可以根據(jù)當前穩(wěn)定的社會結(jié)構(gòu)來設(shè)置社會保險，而中俄兩國社會仍舊處在變動當中，醫(yī)療保險的設(shè)計也可能是引發(fā)社會結(jié)構(gòu)進一步變化的原因。如何在定型不完備的社會中設(shè)計一套較為穩(wěn)定且能體現(xiàn)社會正義的醫(yī)療保險體系，這是“轉(zhuǎn)型”留給兩國的問題。

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(編輯 劉 博)

Com parison of themedical insurance system s in China and Russia in a transitional period

YUYue-hui
DepartmentofSociology，PekingUniversity，Beijing100871，China

China and Russia have both experienced huge social changes since the last century，and theirmedical security systems have changed dramatically.This paper focuses on themedical insurance systems that China and Russia constructed in social transitional periods and compares their reactions facing the growing health care needs. Themain areas of comparison are sate-market relation in insurance design，forms of funding and payment，and service purchasing.Then，the conception of de-commodification and welfare social stratification raised by Espin-Anderson are used in a value discussion.This paper argues that the new systems of both China and Russia have inherited a lot from the original systems，and markets are appurtenances of states.Medical problems areworldwide，and social transition will undoubtedly add more complexity to China and her neighbor Russia.

Medical insurance;Civil rights;De-commodification;Social stratification

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.006

喻月慧，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫(yī)療改革及國際經(jīng)驗比較。E-mail:yuyuehui2012@163.com

2013-11-14

2013-12-17］

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