關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的思考
——學(xué)習(xí)十八屆三中全會精神的體會

劉 謙

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 北京 100044

·專論·

關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的思考
——學(xué)習(xí)十八屆三中全會精神的體會

劉 謙*

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會 北京 100044

認(rèn)真學(xué)習(xí)黨的十八屆三中全會精神，深受教育和鼓舞,也有很多感受和思考,結(jié)合深化醫(yī)改的中心工作談?wù)剝煞矫娴膶W(xué)習(xí)體會。

1 對十八屆三中全會精神的領(lǐng)會

黨的十八屆三中全會對全面深化經(jīng)濟(jì)社會各個領(lǐng)域的改革作出了總部署、總動員，既有理論創(chuàng)新，也有政策突破，具有重大意義，為我們進(jìn)一步解放思想，破解醫(yī)改難題，指明了方向，也提出了新的要求。

一是明確了“一體兩翼”的改革總目標(biāo)：“一體”就是完善和發(fā)展中國特色社會主義制度；“兩翼”就是推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

第一個關(guān)鍵詞是“制度”?！稕Q定》強調(diào)的制度是“完善中國特色社會主義制度”，制度是保護(hù)權(quán)益、規(guī)范行為的規(guī)范，是保障事業(yè)發(fā)展、國家長治久安的基石，具有全局性、基礎(chǔ)性和長遠(yuǎn)性，抓住“中國特色社會主義制度建設(shè)”是把握十八屆三中全會精神的第一位要求。對于醫(yī)改來說，也要突出“制度建設(shè)”，明確中國特色醫(yī)療衛(wèi)生制度的構(gòu)成和內(nèi)涵。

第二個關(guān)鍵詞是“治理”。治理不同于傳統(tǒng)的行政管理，不是政府對社會的單向控制，強調(diào)社會組織和公民平等參與公共事務(wù)管理，突出政府、社會和市場的良性互動與充分合作。深化醫(yī)改也應(yīng)該高度注重治理體系和治理能力建設(shè)。比如同時發(fā)揮好行政部門、行業(yè)協(xié)會、醫(yī)務(wù)人員和群眾的作用。

二是發(fā)揮市場“這只看不見的手”在資源配置中的決定性作用，同時更好地發(fā)揮政府“這只看得見的手”的調(diào)控、監(jiān)管和彌補市場失靈的作用，兩手都要抓，兩手都要硬。

全面深化醫(yī)改，一方面，要遵循市場決定資源配置這個市場經(jīng)濟(jì)的一般規(guī)律，讓市場在資源配置中起決定作用，消除不合理的準(zhǔn)入障礙、開放市場、培育市場、促進(jìn)競爭、提高效率；另一方面，市場的決定性作用并不是全部作用，還要明確政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的責(zé)任，在保障公平競爭、加強市場監(jiān)管、維護(hù)市場秩序，推動衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，特別是在彌補市場失靈、促進(jìn)健康公平方面發(fā)揮不可替代的作用。比如，對于社會資本辦醫(yī)，既要“放到位，又要管到位”，既要打破不合理的準(zhǔn)入門檻(像一些地區(qū)對診所設(shè)置有距離和數(shù)量限制)，又要嚴(yán)格把關(guān)(必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格)并加強監(jiān)管。比如，醫(yī)藥價格方面存在的問題，造成醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價格過低，大型檢查價格過高，發(fā)出了錯誤的市場信號，推高了醫(yī)藥費用，降低了效率。應(yīng)適當(dāng)提高醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價格、降低大型設(shè)備檢查價格，向市場傳遞正確信號，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，引導(dǎo)資源合理配置，并控制醫(yī)療費用的不合理增長。又比如，政府必須承擔(dān)保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任，但要注意政府責(zé)任的體現(xiàn)并非一定是由政府通過辦機(jī)構(gòu)來提供，也可以通過購買其他市場主體提供的服務(wù)來實現(xiàn)或補充這種保障。

三是增強改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。經(jīng)過多年努力，我國的醫(yī)改已經(jīng)取得很大成績，但也還存在“差異大”和“碎片化”的現(xiàn)象。比如，基本醫(yī)保城鄉(xiāng)和人群之間籌資水平和補償報銷水平差異很大，造成待遇不公平；又比如，基本藥物數(shù)量品種有限，并且與大醫(yī)院用藥差異大，限定基層只能使用基本藥物，也是造成病人向上流入大醫(yī)院的一個原因?！八槠眲t體現(xiàn)在一些重要政策和環(huán)節(jié)由不同部門管理，如籌資、投入、價格、醫(yī)保和人事分配制度等，造成協(xié)調(diào)工作任務(wù)重、難度大。還有，一些虛假醫(yī)療廣告和新技術(shù)臨床應(yīng)用如干細(xì)胞治療等的監(jiān)管在一定程度上還存在職責(zé)不清、監(jiān)管不嚴(yán)等問題，這些看起來是小事，但社會關(guān)注度高，如果處理不好，不僅會影響群眾的健康，也會影響政府形象。

類似上述這些問題，既有地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展差異巨大的客觀原因，也有頂層設(shè)計和政策實施中的不平衡問題；既有相關(guān)政府部門之間相互協(xié)同配合的問題，也有衛(wèi)生計生體系內(nèi)部分工合作問題。醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)的主要特征就是系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性的矛盾凸顯，越來越需要政府相關(guān)制度、政策的改革。趟過或者渡過這個深水區(qū)，需要人事、價格、衛(wèi)生聯(lián)動，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同，城鄉(xiāng)、上下、防治結(jié)合，把深化醫(yī)改納入國家深化改革的大方案，系統(tǒng)設(shè)計、整體部署、協(xié)同推進(jìn)。

2 明確目標(biāo)、把握重點，進(jìn)一步推動和深化醫(yī)改

三中全會提出“到2020年各方面制度更加成熟和定型，并在重要領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)改革上取得決定性成果”，距離這個目標(biāo)時限,目前僅有7年時間，改革發(fā)展的任務(wù)很重。要完成好衛(wèi)生計生的艱巨任務(wù),首先要確定衛(wèi)生計生領(lǐng)域2020年的工作目標(biāo),明確中國特色社會主義衛(wèi)生計生服務(wù)體系的主要特征和建設(shè)目標(biāo),如國民健康的指標(biāo),重大疾病的防控指標(biāo),包括高效協(xié)同的管理體系和完善的政策法規(guī)體系,等等。習(xí)近平同志指出，改革是由問題倒逼而產(chǎn)生，又在不斷解決問題中得以深化。我們確定醫(yī)改的重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)也要從問題和目標(biāo)入手，分析問題、明確目標(biāo)、突出重點、抓住關(guān)鍵，倒推時間表、路線圖,并制定實施策略。既要做好頂層設(shè)計，又要摸著石頭過河，既要大膽，又要穩(wěn)妥。既要遵循規(guī)律、著眼長遠(yuǎn)，又要針對需求、改進(jìn)服務(wù)。

深化醫(yī)改的關(guān)鍵環(huán)節(jié)很多，《決定》的第46節(jié)可以解讀為“一個總體要求(即統(tǒng)籌推進(jìn)五位一體綜合改革)，兩大重點任務(wù)(即基層綜合改革和公立醫(yī)院改革)，三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)(即醫(yī)藥價格、醫(yī)保支付、社會辦醫(yī))，一個重要目標(biāo)(即建立科學(xué)有序的分級診療服務(wù)體系)”。我們不能孤立地看待這些重點和措施，要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，綜合施策，圍繞從根本上解決“看病貴、看病難”這個核心問題，以“三看是否有利于”作為尺子來衡量我們的相關(guān)工作，把握好頂層設(shè)計和相關(guān)政策措施。即一看是否有利于提高衛(wèi)生績效(按照世界衛(wèi)生組織的觀點,好的衛(wèi)生績效主要包括:基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平可及、較高的成本效益、良好的患者感受和滿意度);二看是否有利于調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；三看是否有利于建立分級診療體系。在把握正確的改革發(fā)展方向的基礎(chǔ)上，從問題和需求入手，加大相關(guān)政策研究和實踐探索的工作力度，重點推進(jìn)五方面的工作。

一是繼續(xù)堅持“?；?、強基層、建機(jī)制”的原則，在完善基層運行新機(jī)制、基本藥物制度和基層人才培養(yǎng)使用等方面取得新突破。對一些“基本”和“基礎(chǔ)性”問題，政府要承擔(dān)更多的責(zé)任，如基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療保障、基本藥物等。要加快全科醫(yī)師、住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)，實施基層全科特崗計劃，加強短缺、適用人才的培養(yǎng)，調(diào)整完善基層人才使用政策等。

二是以改革人事分配制度為突破口，加快公立醫(yī)院改革。以貫徹落實三中全會精神為契機(jī)，著力推動人事分配制度改革，建立科學(xué)的公立醫(yī)院服務(wù)績效評價機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度，理順醫(yī)療服務(wù)的價格機(jī)制，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，充分激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的活力，切實調(diào)動他們的積極性，使他們真正成為醫(yī)改的主力軍。

三是從分級診療制度建設(shè)入手，推動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源整合和就醫(yī)秩序再造。沒有一個國家是簡單靠大醫(yī)院擴(kuò)張來解決“看病難、看病貴”問題的，也沒有一個國家的分級診療可以沒有干預(yù)措施來實現(xiàn)。理論和實踐告訴我們，分級診療是解決看病難、看病貴，提高衛(wèi)生服務(wù)績效的有效辦法。中國醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)狀更決定了加強醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的縱向聯(lián)系是符合規(guī)律、國情和提高服務(wù)效能的重要舉措。而要實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的縱向聯(lián)系和有效運轉(zhuǎn)，關(guān)鍵要理順不同層級主體的責(zé)任和利益關(guān)系，使他們從競爭關(guān)系變成利益和責(zé)任共同體?？山Y(jié)合醫(yī)保支付方式改革等措施促進(jìn)實現(xiàn)防治結(jié)合，重心下移，推動醫(yī)生向下走，病人跟著醫(yī)生走。要加快制定出臺《關(guān)于建立分級診療制度的實施意見》，推出有約束力的基層首診制度、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與秩序、激勵約束措施等，努力實現(xiàn)大部分基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在基層解決。其中要注重發(fā)揮信息化的支撐作用，用好健康網(wǎng)、健康卡和遠(yuǎn)程醫(yī)療等手段，力爭到2020年實現(xiàn)人手一卡，各地通用，覆蓋居民全生命周期和防病治病全過程。

四是以健全全民醫(yī)保體系、改革醫(yī)保支付制度為抓手，實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平、優(yōu)質(zhì)、高效。可先行整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平和保障水平，逐步建立與收入水平相適應(yīng)的籌資機(jī)制和個人費用分擔(dān)機(jī)制，最終實現(xiàn)不同區(qū)域、不同人群在基本醫(yī)療保障上體現(xiàn)合理籌資、科學(xué)支付、互助共濟(jì)的制度。在醫(yī)保管理體制上，要建立醫(yī)療和醫(yī)保統(tǒng)籌管理，協(xié)同改革的機(jī)制。合理設(shè)計報銷政策，引導(dǎo)患者有序流動，比如要求患者到二三級醫(yī)院就診應(yīng)經(jīng)過轉(zhuǎn)診并取消轉(zhuǎn)診患者的起付線，而未經(jīng)轉(zhuǎn)診者則降低醫(yī)保報銷比例。積極推進(jìn)支付方式改革，探索實施基本醫(yī)?？v向醫(yī)療聯(lián)合體總額預(yù)付制，促使大醫(yī)院充分利用基層資源，主動分流下轉(zhuǎn)病人，主動使用基本藥物，等等。

五是激發(fā)社會辦醫(yī)活力，加快發(fā)展健康服務(wù)業(yè)。在切實履行政府職責(zé)辦好公立醫(yī)院的同時，要完善鼓勵社會辦醫(yī)的政策措施，讓市場機(jī)制發(fā)揮更多作用。一方面，減少前置審批，政策適當(dāng)傾斜，以促進(jìn)其加快發(fā)展；另一方面要加強質(zhì)量監(jiān)管，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。穩(wěn)妥起見，可考慮采用負(fù)面清單管理，按照分類開放、分步實施的思路發(fā)展健康服務(wù)業(yè)。這里需要說明的是，社會力量辦醫(yī)不一定就與公立醫(yī)院沒關(guān)系，也可以探索公立醫(yī)院與社會力量結(jié)合辦醫(yī)，加強他們之間的合作不僅有利于保證醫(yī)療質(zhì)量，也可能促使多點執(zhí)業(yè)、人事聘任、多勞多得等在老體制下難以解決的問題迎刃而解，取得患者、醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和投資者多方受益的效果。此外，還應(yīng)注意促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，不僅會增加購買社會辦醫(yī)服務(wù)的付費渠道，也有利于逐步建立起政府、社會和個人共同承擔(dān)健康責(zé)任的機(jī)制。

深化醫(yī)改涉及的環(huán)節(jié)很多，且環(huán)環(huán)相扣，特別是在深水區(qū)的醫(yī)改更是如此。因此，深化醫(yī)改要打破單項分頭推進(jìn)的工作模式。可考慮抓一些綜合試點，在區(qū)域內(nèi)開展頂層設(shè)計下的綜合改革，系統(tǒng)謀劃、協(xié)同推進(jìn)。

總之，以中央十八屆三中全會精神為指導(dǎo)，推動和深化醫(yī)改，要有壯士斷腕的勇氣觸及深層次的體制機(jī)制問題，切實采取措施激發(fā)醫(yī)務(wù)人員潛能，激發(fā)社會力量活力，抓好這兩種能量的釋放和結(jié)合，醫(yī)改一定會取得事半功倍的效果。

(編輯 何 平)

HealthsystemsreforminChina:ReflectionbasedonlearningthedocumentofthethirdPlenarySessionoftheeighteenthCPCCentralCommittee

LIUQian

NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

劉謙，男(1956年—)，研究員，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會副主任。

R197

C

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.01.001

2013-12-26]