認(rèn)知功能對(duì)恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響

董麗娟，郭小妹，陳新蘭

（中山市中醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 中山 528401）

跌倒是我國(guó)65歲以上人群傷害死亡的首位原因，跌倒后產(chǎn)生的持久的恐懼心理，使老年人的活動(dòng)能力降低，生活質(zhì)量下降[1]。Creed在2006年的調(diào)查顯示，14%～39%恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者發(fā)生過(guò)跌倒[2]。認(rèn)知功能是人類(lèi)完成活動(dòng)最重要的心理?xiàng)l件[3]，其對(duì)老年人行為能力的影響日益引起國(guó)內(nèi)外研究者的關(guān)注。筆者將認(rèn)知功能納入恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的研究中，以探索篩選跌倒高?；颊叩男峦緩?，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012年9月—2013年11月,中山市某醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合納入條件的恢復(fù)期缺血性腦卒中患者 149 例,其中男 130 例,女 19 例，年齡（69.48±4.37）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～90歲，住院時(shí)間≥8 d；具備基本聽(tīng)、說(shuō)能力，Barthel指數(shù)≥70分；意識(shí)清晰，無(wú)精神病史，身體其他疾患對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)無(wú)明顯影響；自愿參加研究。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 （1）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）用于篩選輕度認(rèn)知功能異常，包括視空間/執(zhí)行功能、命名、注意力、語(yǔ)言、抽象能力、延遲回憶、定向力7個(gè)維度，量表總分30分，得分大于等于25分為正常[3]。經(jīng)驗(yàn)證中文版MoCA量表具有良好的內(nèi)部一致性和重測(cè)信度，Cronbach’s α=0.818,各項(xiàng)目得分與總分相關(guān)系數(shù)為0.5～0.9[3]。（2）一般情況調(diào)查表，由研究者自行編撰，包括年齡、性別、教育背景、既往職業(yè)類(lèi)型4項(xiàng)內(nèi)容。（3）跌倒風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試采用Faster counting while walking測(cè)試方法[4]，測(cè)試分為2部分。第1部分步行試驗(yàn)：受試者以自我選擇速度步行10 m，同時(shí)從50倒數(shù)，記錄倒數(shù)數(shù)值，并用計(jì)時(shí)器記錄時(shí)間，受試環(huán)境光線(xiàn)良好，受試者著自己鞋子，腰上有繩子保證安全。第2部分靜坐試驗(yàn)：患者坐在椅子上，大聲從50倒數(shù)，倒數(shù)時(shí)間等于其步行試驗(yàn)時(shí)間，記錄倒數(shù)數(shù)值。計(jì)數(shù)評(píng)分=步行結(jié)束倒數(shù)值-坐時(shí)倒數(shù)值。計(jì)數(shù)評(píng)分＞0為高危風(fēng)險(xiǎn)組，計(jì)數(shù)評(píng)分≤0為低危風(fēng)險(xiǎn)組。

1.2.2 調(diào)查方法 入院第5天在獨(dú)立的測(cè)驗(yàn)室進(jìn)行MoCA測(cè)試，并完成一般情況調(diào)查，測(cè)試和調(diào)查均由患者口述，研究人員記錄。第6天在同一測(cè)驗(yàn)室進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試，測(cè)試時(shí)患者著舒適衣物和鞋子，腰間系保護(hù)帶，并有2名工作人員隨行步行測(cè)試。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，χ2檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以二分類(lèi)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)為因變量的多因素Logistic回歸分析篩選恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素，采用Forward LR法進(jìn)行篩選，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的跌倒風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試結(jié)果及認(rèn)知得分情況 共有149名患者完成跌倒風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試，通過(guò)計(jì)算將計(jì)數(shù)評(píng)分＞0的76名患者分為高危風(fēng)險(xiǎn)組，計(jì)數(shù)評(píng)分≤0的73名患者分為低危風(fēng)險(xiǎn)組。高危風(fēng)險(xiǎn)組患者在視空間/執(zhí)行功能、注意力、抽象能力、定向力4個(gè)認(rèn)知維度的得分以及認(rèn)知總分均低于低危風(fēng)險(xiǎn)組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者認(rèn)知功能比較，見(jiàn)表1。

表1 跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)組與低危風(fēng)險(xiǎn)組認(rèn)知得分情況的比較（±S，分）

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2.2 不同人口學(xué)資料研究對(duì)象的跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較本組缺血性腦卒中患者中腦血栓形成97（65.1%）例，腔隙性腦梗死 29（19.5%）例，腦栓塞 23（15.4%）例，各疾病類(lèi)型老年患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)組患者年齡（69.46±4.09）歲，低危風(fēng)險(xiǎn)組患者年齡（69.51±4.67）歲，兩組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.976，P=0.949），不同人口學(xué)資料研究對(duì)象跌倒風(fēng)險(xiǎn)的比較顯示不同既往職業(yè)和教育背景的恢復(fù)期缺血性腦卒中患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)不同，見(jiàn)表2。

表2 不同人口學(xué)資料研究對(duì)象的跌倒風(fēng)險(xiǎn)比較（例）

2.3 恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè) 以二分類(lèi)跌倒風(fēng)險(xiǎn)為因變量，將表1、表2中P＜0.10的自變量納入多因素分析。因自變量認(rèn)知總分由7個(gè)維度綜合所得，為避免總分與各維度得分的交互影響，故將認(rèn)知維度和認(rèn)知總分分別納入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)分析模型中，得到以下2類(lèi)預(yù)測(cè)方程。既往職業(yè)、注意力、抽象能力、定向力進(jìn)入第1類(lèi)預(yù)測(cè)方程中，既往職業(yè)、認(rèn)知總分進(jìn)入第2類(lèi)預(yù)測(cè)方程中。既往職業(yè)賦值方法為，重體力=1，輕體力=2，腦力=3，多因素分析結(jié)果見(jiàn)表3、表4。

表3 認(rèn)知維度對(duì)恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)（n=149）

表4 認(rèn)知總分對(duì)恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)（n=149）

3 討論

3.1 恢復(fù)期缺血性腦卒中患者的認(rèn)知特征及跌倒風(fēng)險(xiǎn)狀況分析 認(rèn)知功能是人類(lèi)在覺(jué)醒狀態(tài)下始終存在的各種有意識(shí)的精神活動(dòng)，包括從簡(jiǎn)單的對(duì)自己和環(huán)境的確定、感知、理解、判斷到完成復(fù)雜的數(shù)學(xué)計(jì)算等。通過(guò)以雙任務(wù)執(zhí)行功能為理論基礎(chǔ)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)測(cè)試，將計(jì)數(shù)評(píng)分＞0的患者分為跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)組，計(jì)數(shù)評(píng)分≤0為跌倒低危風(fēng)險(xiǎn)組。國(guó)外研究顯示，此測(cè)試對(duì)于老年十年跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有良好的預(yù)測(cè)力[4]。本研究顯示,跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)組76例患者，相對(duì)于低危風(fēng)險(xiǎn)組73例患者的視空間/執(zhí)行功能、注意力、抽象能力、定向力4個(gè)維度和綜合認(rèn)知功能的得分較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)組患者在部分認(rèn)知維度有缺陷，認(rèn)知功能受損，并進(jìn)一步推測(cè)MoCA具有用于篩選高跌倒風(fēng)險(xiǎn)人群的可能性。缺血性腦卒中分為3種類(lèi)型，本研究病例類(lèi)型分布基本符合流行病學(xué)資料。跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)組和低危風(fēng)險(xiǎn)組的年齡無(wú)顯著差異。現(xiàn)存多數(shù)研究顯示，年齡是跌倒風(fēng)險(xiǎn)的重要影響因素，但本研究中納入病例均為65歲以上年齡組人群，年齡段分布不全可能是造成年齡因素在跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)組和低危風(fēng)險(xiǎn)組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。國(guó)內(nèi)關(guān)于缺血性腦卒中老年患者性別比例沒(méi)有確切的數(shù)據(jù)，臨床實(shí)踐顯示老年組的男性患病率遠(yuǎn)高于女性，可能與生活習(xí)慣、煙酒嗜好相關(guān)。本研究中男女比例為6.84：1，與國(guó)內(nèi)資料性別分布相符，跌倒高危風(fēng)險(xiǎn)組和低危風(fēng)險(xiǎn)組男女分布比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子分析 本研究通過(guò)建立多因素Logistic回歸模型，以二分類(lèi)跌倒風(fēng)險(xiǎn)為因變量，將兩組一般情況和認(rèn)知評(píng)分比較中P＜0.10的自變量納入多因素分析。由于在實(shí)際臨床工作中，部分老年患者并不能在限定時(shí)間內(nèi)完成漢化MoCA，由此得到的量表總分并不能準(zhǔn)確反映該受試對(duì)象認(rèn)知功能；加之，自變量認(rèn)知總分由7個(gè)維度得分綜合所得，如同時(shí)納入預(yù)測(cè)方程可能存在相互影響因素造成結(jié)果偏倚。故將認(rèn)知維度和認(rèn)知總分分別納入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)分析模型中，結(jié)果顯示既往職業(yè)、注意力、抽象能力、定向力和認(rèn)知總分是恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。

3.2.1 既往職業(yè) 本研究中職業(yè)類(lèi)型未依據(jù)現(xiàn)有職業(yè)類(lèi)型表進(jìn)行分類(lèi)，結(jié)合研究對(duì)象的年齡層次特點(diǎn)，既往職業(yè)類(lèi)型單一，加之既往職業(yè)類(lèi)型可能是多因素回歸影響因素，如按照常規(guī)職業(yè)類(lèi)型分類(lèi)可能造成較大偏倚。故本研究職業(yè)類(lèi)型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)為：腦力勞動(dòng)即60%以上工作時(shí)間不需要參與體力勞動(dòng)者；輕、重體力勞動(dòng)以研究對(duì)象自我感覺(jué)為標(biāo)準(zhǔn)，自覺(jué)體力能夠較好勝任工作強(qiáng)度為輕體力勞動(dòng)，反之為重體力勞動(dòng)。跌倒高危組重體力勞動(dòng)者占大多數(shù)，而低危組輕體力勞動(dòng)者占大多數(shù)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，既往職業(yè)穩(wěn)定的存在于認(rèn)知維度和認(rèn)知總分的預(yù)測(cè)方程中,并隨著重體力勞動(dòng)、輕體力勞動(dòng)、腦力勞動(dòng)等級(jí)的升高，恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低。目前，職業(yè)類(lèi)型與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究較少，關(guān)于職業(yè)與老年癡呆的探索較為豐富。雖然腦力勞動(dòng)與老年癡呆的必然關(guān)系尚未確定，但多數(shù)學(xué)者支持：腦力勞動(dòng)者罹患老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)低于其他人群[5]。因此,既往職業(yè)是否通過(guò)影響患者的認(rèn)知功能降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)值得進(jìn)一步研究。

3.2.2 注意力 注意力是指心理活動(dòng)對(duì)外界一定事物的指向和集中，得分越高，在一定時(shí)間內(nèi)，越易于穩(wěn)定地把注意力集中于某一特定的對(duì)象與活動(dòng)。本研究多因素回歸分析顯示，注意力存在于跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)方程中，是恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素（OR=0.458，P＜0.01）。有研究者認(rèn)為[6]，注意力持久性和廣度的欠缺導(dǎo)致對(duì)危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不及時(shí)、不準(zhǔn)確，導(dǎo)致了跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)。而Herman等認(rèn)為，由于認(rèn)知障礙人群不良的步行及姿勢(shì)控制狀況，使其削弱了注意力對(duì)資源的分配能力，從而導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[7]。本研究更接近于第1種觀點(diǎn)，認(rèn)為注意力是恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素，注意力越不易分散，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低。臨床實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員往往反復(fù)宣教防跌倒安全教育，提高患者對(duì)易致跌倒事件的注意穩(wěn)定性，以防跌倒。本研究為此項(xiàng)臨床實(shí)踐提供了佐證，并為其提示了宣教重點(diǎn)。同時(shí)，注意力是記憶力的基礎(chǔ)，延遲記憶是恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素，卻未出現(xiàn)在跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中，可能正是兩者之間的關(guān)系所致。

3.2.3 抽象能力 抽象能力即概括能力，是指把不同事物或同一事物的不同部分、特性、方面中一般的東西聯(lián)合起來(lái)的能力，得分越高，對(duì)于把握事物共性的能力越強(qiáng)。本研究多因素回歸分析顯示，抽象能力存在于跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)方程中，是恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素（OR=0.371，P＜0.05）。有學(xué)者認(rèn)為抽象能力并不能直接影響老年人的跌倒結(jié)局，可能通過(guò)塑造其他心理學(xué)因素而對(duì)跌倒產(chǎn)生間接影響[8]。本研究與上述結(jié)論不盡相同，認(rèn)為抽象能力是恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素，抽象能力越好，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越低。

3.2.4 定向力 定向力是指對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物以及自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)能力，得分越高，對(duì)于環(huán)境和自身的認(rèn)知越準(zhǔn)確。本研究多因素回歸分析顯示，定向力存在于跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)方程中，是恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素（OR=0.381，P＜0.01）。Muir S W的研究肯定了地點(diǎn)定向力對(duì)于老年人跌倒影響作用[9]。目前，關(guān)于老年人跌倒的探索多偏重于如何改善環(huán)境條件以降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，在現(xiàn)今國(guó)內(nèi)的老年相關(guān)醫(yī)療單位、社區(qū)、家庭也都在不遺余力的優(yōu)化設(shè)施，但老年人跌倒發(fā)生率并未下降。本研究的結(jié)果提示定向力受損患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高。關(guān)注恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者的定向力，提高其對(duì)環(huán)境和自身的認(rèn)識(shí)能力,配合現(xiàn)今較好的環(huán)境設(shè)置，以降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.5 認(rèn)知功能總分 本研究通過(guò)建立多因素Logistic回歸模型，將認(rèn)知總分納入跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方程中證實(shí)，認(rèn)知功能對(duì)恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)作用 （OR=0.608，P＜0.01），隨著認(rèn)知評(píng)分的降低，跌倒風(fēng)險(xiǎn)將不斷升高。既往研究證實(shí)，存在認(rèn)知障礙的老年人是高跌倒發(fā)生率人群。Anstey等在關(guān)于認(rèn)知障礙對(duì)老年人跌倒影響的研究中指出：注意力、地點(diǎn)定向力以及理解能力的障礙，使老年人對(duì)跌倒危險(xiǎn)識(shí)別和處理能力下降,易化了跌倒的發(fā)生[10]。Montero-Odasso等證明使用膽堿酯酶抑制劑，改善老年人記憶力、定向力等的認(rèn)知功能可提高老年人跌倒的自我預(yù)防能力[11]。但是這些研究納入的病例多為阿爾茨海默病患者，針對(duì)恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者的研究較少。本課題組證實(shí)了認(rèn)知障礙對(duì)恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用，從而為識(shí)別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，進(jìn)一步研究有效干預(yù)措施提供了前提。

綜上所述，認(rèn)知功能評(píng)估對(duì)恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測(cè)作用；MoCA中認(rèn)知維度劃分，注意力、抽象能力、定向力以及總分是恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子。本課題拓展了恢復(fù)期缺血性腦卒中老年患者跌倒影響因素的研究視野和實(shí)踐領(lǐng)域，通過(guò)關(guān)注認(rèn)知因素對(duì)恢復(fù)期缺血性腦卒中老年人群跌倒的重要影響，及時(shí)、動(dòng)態(tài)地發(fā)現(xiàn)跌倒高危對(duì)象，并期待通過(guò)進(jìn)一步的研究不斷優(yōu)化恢復(fù)期缺血性腦卒中老年人群跌倒的預(yù)防措施，以降低跌倒發(fā)生率。

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