4CH8社區(qū)健康管理模式的構建與應用前景分析

宋徽江，莊康璐，汪天英，楊麗萍

隨著社會和經濟的飛速發(fā)展，我國逐步進入老齡化社會，影響國人健康的疾病譜也發(fā)生了重大變化，由傳染病為主轉向慢性非傳染性疾病(慢性病)；同時，醫(yī)學模式也由一維的“生物醫(yī)學”轉變?yōu)槿S的“生物-心理-社會”模式。較之健康回報率低、以治療性為主的醫(yī)療服務，健康管理成為新背景下解決全球衛(wèi)生問題的重要途徑。

1 國外健康管理模式

1.1 美國模式 美國主要以商業(yè)保險健康管理模式、健康與生產力管理模式為主，主要有6種方式：(1)生活方式管理；(2)需求管理；(3)疾病管理；(4)災難性病傷服務；(5)殘疾管理；(6)綜合人群的健康管理[1]。比如通過對老年人實施健康管理，使社區(qū)居民慢性病患病率、健康狀況、生活滿意度和社會適應能力得到改善[2-3]；再如，美國花旗銀行通過對員工開展健康管理，使用危險因素干預等手段，既降低了員工的患病風險，又提高了員工健康水平[4]。

1.2 德國模式 德國以健康醫(yī)療保險和預防醫(yī)療的結合為主，將健康醫(yī)療保險和預防性醫(yī)療結合起來，從而達到對人們實行健康管理的目的。2008年，德國私人保險公司啟動慢性病護理管理方案，該方案以患者為中心，最大限度地使更多人獲得更多健康服務為最終目的，采用美國健康管理策略，全面考慮慢性病危險因素和個人不良行為方式，對全人群進行健康管理[5]。但是德國模式面臨著醫(yī)療保險的高投入和低回報之間的矛盾以及藥品泛濫問題[6]。

1.3 芬蘭模式 芬蘭以社區(qū)為基礎，發(fā)動各種社區(qū)組織和當地健康保健機構共同參與，實施以社區(qū)為基礎的危險因素干預，強調改變和創(chuàng)造健康的自然和社會環(huán)境，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務的功能和作用，引導人們采取健康的生活和行為方式。干預策略主要有健康宣傳、專題講座、醫(yī)生參與和居民互動等，干預效果由國家公共衛(wèi)生學院每年進行評估[7]。之后芬蘭政府陸續(xù)進行了一系列關于健康管理方面的改革，開展形式多樣的健康管理，如公共衛(wèi)生管理、衛(wèi)生質量管理、權力下放管理和以患者為中心的管理等[8]。

2 我國傳統(tǒng)健康管理模式

目前我國的健康管理模式大致分為社區(qū)健康管理、醫(yī)院健康管理和商業(yè)化健康管理3種模式，其中以社區(qū)健康管理模式為主。1997 年，國家提出“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務政策，提出建立以人的健康為中心，以家庭為單位，以街道為基本范圍，集醫(yī)療、預防、康復、保健、健康教育和計劃生育為一體的綜合性服務。其核心是全科醫(yī)療，骨干是全科醫(yī)生，服務內容包括健康體檢、建立健康檔案、慢性病管理、危險因素干預、健康教育、康復服務等。

我國醫(yī)院健康管理比較單一，其健康管理大多以單純的健康體檢為主，極少開展健康咨詢、健康教育、健康指導、健康干預和健康評估等服務，且缺少與社區(qū)的合作，仍保持“以患者為中心”的傳統(tǒng)服務理念，實施以疾病治療為主的醫(yī)療服務，缺乏“以健康為中心”的新理念，對疾病的預防保健服務缺乏足夠的重視。

3 4CH8社區(qū)健康管理模式誕生的背景

1928年，美國藍十字和藍盾保險公司以對基本醫(yī)療進行補充服務為目的，對為教師和工人提供的基本醫(yī)療服務進行了健康管理實踐，初步提出并應用了健康管理理念[9]。1929年洛杉磯水利局成立了世界上最早的健康管理組織——健康維護組織(HMO)[10]。1969年美國聯(lián)邦政府出臺相關政策，將健康管理納入到了國家醫(yī)療保健計劃[11]。自此，健康管理逐漸受到人們的重視，并逐步產業(yè)化。

在我國，隨著人們健康意識和健康需求的不斷提高，以及健康管理理念的引入，健康管理逐步受到重視。目前，健康管理已成為我國社區(qū)衛(wèi)生服務的重要內容，尚處于發(fā)展階段，雖體現了部分健康管理理念，但各地差別較大，發(fā)展水平參差不齊，離健康管理的真正內涵和實際要求相差甚遠，尚未形成一套規(guī)范、系統(tǒng)、適合我國國情的社區(qū)健康管理模式。

4CH8社區(qū)健康管理模式是由中華醫(yī)學會健康管理學分會的健康管理專家于2013年首次正式提出的社區(qū)健康管理模式[12]，并經上海市浦東新區(qū)三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心實踐，證實4CH8社區(qū)健康管理模式在順應國家政策，滿足民眾健康需求，切實應對人口老齡化、疾病譜變化等方面具有一定優(yōu)勢。如能進一步借鑒國外發(fā)達國家經驗，同時結合社區(qū)的實際情況，以4CH8社區(qū)健康管理模式為框架，不斷充實與豐富其具體做法，4CH8社區(qū)健康管理模式將能夠更加成熟，并發(fā)揮更大效能。以下結合三林社區(qū)衛(wèi)生服務中心4CH8社區(qū)健康管理模式的具體實踐內容，介紹其內涵與應用優(yōu)勢。

4 什么是4CH8社區(qū)健康管理模式

4CH8社區(qū)健康管理模式是指通過健康管理的4個環(huán)節(jié)，針對健康管理的4個重點人群，通過8個居民自測的健康模塊進行個體及人群的健康管理。

“4C”是指健康管理的4個環(huán)節(jié)，包括：(1)社區(qū)診斷和健康檔案建立；(2)健康風險評估；(3)社區(qū)健康風險干預；(4)健康干預和效果評價。

“4H”是指健康管理的4個人群及對應的管理場所，包括：(1)老年人健康關愛家園；(2)慢性病患者健康關愛家園；(3)婦女健康關愛家園；(4)兒童健康關愛家園。

“8”是指8個健康管理模塊，包括：生物學健康管理(血壓和血糖)模塊、心理學健康管理模塊、社會學健康管理模塊、睡眠健康管理模塊、眼保健管理模塊、體質量管理模塊、膳食管理模塊和體質分析模塊。在實際操作中，將8個模塊轉化為不同的檢測指標，即血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、體質量監(jiān)測、人體成分分析、骨密度檢測、眼視光檢測、心理干預、中醫(yī)綜合評估8個模塊服務項目，針對上述不同家園健康人群和疾患人群的健康危險因素進行全面監(jiān)測。

通過“4C”進行逐級健康管理；通過“4H”將社區(qū)需要關注的人群進行分類納入；以“8”個健康管理模塊為健康管理相關數據的獲取手段，三者有機結合起來，就是4CH8社區(qū)健康管理模式的核心內容。

5 4CH8社區(qū)健康管理模式的優(yōu)勢

5.1 4CH8社區(qū)健康管理模式在健康管理中體現出個體與群體的健康信息連續(xù)性 4CH8社區(qū)健康管理模式中的“4H”將社區(qū)中四大重點人群定為管理對象，以計生、孕產、疫苗接種、嬰幼兒體檢、老年人體檢、慢性病就診為契機，在固定與專屬的場所，藉由科學的設備直接獲取健康數據，保證了四大人群健康信息的連續(xù)性，打破了先前“病時才就醫(yī)，以疾病為契機，獲取片段數據”的非連貫性、醫(yī)療為主的健康服務模式。而且以特定人群為抓手，體現了“以維護人的整體、終身健康為終極目標”的新型健康管理模式的內涵。

同時，在完成個體健康管理信息的基礎上，“4H”構建了整個人群的健康數據庫，這有助于社區(qū)及相關研究機構進一步了解與掌握某個特定人群(如某年齡段老年人、某種慢性病患者等)的健康與疾病進展情況，如疾病易患性與治療方法的有效性等，以及能夠系統(tǒng)地了解某一慢性病在不同人群中的發(fā)病與進展情況，如自身免疫性疾病與婦女、白血病與兒童等，真正從“促進個體的健康”與“促進醫(yī)學的發(fā)展”方面發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務中心“健康守門人”的作用。

5.2 4CH8社區(qū)健康管理模式有助于形成特定人群的縱向、深化、優(yōu)質管理 4CH8社區(qū)健康管理模式對社區(qū)居民進行分人群管理，分區(qū)域管理，這種分化管理由于對象集中、專一，并有特定的服務區(qū)域，便于中心不斷優(yōu)化與改善服務流程、服務項目、服務內容、服務方式，以及不斷改善硬件環(huán)境，提升用戶體驗，逐步形成特定人群的縱向、深化、優(yōu)質管理。

同時，社區(qū)衛(wèi)生服務中心通過對特定人群的健康管理，可逐步引入二、三級醫(yī)療機構的專科、專家資源與進修、學習平臺，有助于培養(yǎng)一批針對慢性病、老年病、婦科疾病、兒童疾病較為擅長的全科醫(yī)師，提升整個社區(qū)衛(wèi)生服務中心的臨床醫(yī)療水平，臨床水平的提升也能夠反過來促進其對特定人群的健康管理、亞臨床癥狀處理，在“健康管理、亞健康干預、疾病早識別早診斷”的圓環(huán)中形成一個良性循環(huán)。

此外，以8個模塊為手段的健康自測，有助于形成“就診居民完成自測進入診室，全科醫(yī)生就能對病患情況有全面、初步、量化、客觀了解”的局面，能夠實現社區(qū)常見病的精確和精細化管理，并提高管理效率，同時，健康自測有助于排隊掛號及候診區(qū)域的人流分散，節(jié)約特定人群、重點管理人群的門診以及獲得健康咨詢或診療服務的等候時間。

6 4CH8社區(qū)健康管理模式在社區(qū)應用中的前景

目前，社區(qū)衛(wèi)生服務中心有兩大任務：基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務，前者已相對成熟，后者作為其主要任務和新增工作內容，除服務內容、服務規(guī)范由國家相應文件明確規(guī)定外，具體的服務場所、服務流程、績效考核等仍處于探索階段。

4CH8社區(qū)健康管理模式通過人群分類(4個人群)，規(guī)范化管理(4個步驟)，以8個模塊的管理為手段，8個模塊的檢測數據為效果評估，最終達到全人群、終身管理的社區(qū)健康管理目標，這與社區(qū)衛(wèi)生服務中心“健康守門人”的建設初衷完全一致，基本涵蓋了基本公共衛(wèi)生服務的工作內容。

基于此，4CH8社區(qū)健康管理模式未來有望成為社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的有效抓手，以此模式為參考，不斷拓展“C”和“H”的范圍，不斷豐富具體的服務內涵，最終實現基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務的無縫連接，形成一個“健康管理自我評估-體檢數據錄入與管理-定期隨訪-發(fā)現疾病-疾病管理與監(jiān)測-定期干預-爭取回到健康人群”的良性循環(huán)。

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