社區(qū)健康檔案內(nèi)容存在的缺陷及改進(jìn)對(duì)策

邊連朵，王以新，楊敏京，馮 妍，李文靖

全科醫(yī)學(xué)是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展而誕生的，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢(shì)。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體的醫(yī)學(xué)觀；用系統(tǒng)理論和整體論的方法來(lái)理解和解決患者的健康問(wèn)題，注重患者及其健康問(wèn)題的背景和關(guān)系，采取整體性的社會(huì)生物心理服務(wù)模式來(lái)服務(wù)。其最大特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)對(duì)當(dāng)事人長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧。那么如何做到以患者為核心，長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式照顧？毫無(wú)疑問(wèn)，只有建立起患者完整、真實(shí)的健康檔案，并在日常診療及服務(wù)工作中動(dòng)態(tài)使用健康檔案，才能提供優(yōu)質(zhì)、綜合、連續(xù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。健康檔案是指一個(gè)人從出生到死亡整個(gè)過(guò)程中其健康狀況的發(fā)展變化及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和，是一連續(xù)、綜合、個(gè)體化的健康信息記錄資料[1]。在醫(yī)療服務(wù)、質(zhì)量管理、教學(xué)科研、法律層面上均有十分重要的作用[2]。本文擬結(jié)合工作實(shí)際，從查找社區(qū)居民健康檔案內(nèi)容存在的缺陷入手，深入分析產(chǎn)生缺陷的主要原因，在此基礎(chǔ)上，提出改進(jìn)健康檔案質(zhì)量的思路對(duì)策。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2011年7月—2013年6月在北京市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門(mén)診醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)及公共衛(wèi)生系統(tǒng)(MozillaFirefox瀏覽器)中，選取14個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所建健康檔案各30份，共420份進(jìn)行分析。

1.2 研究方法 根據(jù)健康檔案中的五個(gè)部分即個(gè)人基本情況、主觀資料、客觀資料、評(píng)價(jià)、處理計(jì)劃的書(shū)寫(xiě)規(guī)范和要求，對(duì)上述420份健康檔案的完整性和缺陷率，采用回顧性調(diào)查方法進(jìn)行分析。缺陷率=書(shū)寫(xiě)有缺陷的檔案份數(shù)/健康檔案總數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用描述性統(tǒng)計(jì)方法，統(tǒng)計(jì)缺陷健康檔案份數(shù)并分析缺陷的原因。

2 結(jié)果

個(gè)人基本情況沒(méi)有缺陷項(xiàng)目，在調(diào)查的項(xiàng)目中最完整。存在缺陷最多的是處理計(jì)劃，缺陷率達(dá)34.0%(143/420)；處理計(jì)劃不僅限于藥物處方，還包括診療計(jì)劃、生活方式指導(dǎo)、教育宣教等，在所檢查的420份健康檔案中143份只有藥物處方。存在缺陷較多的是評(píng)價(jià)，其缺陷率為30.0%(126/420)；主要缺陷是缺少生理問(wèn)題、心理問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題的描述，僅有疾病名稱。主觀資料和客觀資料的缺陷率分別為10.9%(46/420)和9.0%(38/420)，主觀資料現(xiàn)病史忽視連續(xù)性管理、健康行為描述不夠詳細(xì)、具體；客觀資料是指用各種方法獲得的真實(shí)資料，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等項(xiàng)目，缺陷率較低。

3 討論

3.1 對(duì)結(jié)果的分析 個(gè)人基本情況在調(diào)查的所有項(xiàng)目中之所以最為完整，主要原因是以區(qū)級(jí)社區(qū)衛(wèi)生管理中心為主的各相關(guān)部門(mén)組織開(kāi)發(fā)的門(mén)診HIS系統(tǒng)及公共衛(wèi)生系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)不斷完善升級(jí)，不僅非常適合本地區(qū)特點(diǎn)，而且非常適合全科醫(yī)生的日常工作需要，尤其在涉及社區(qū)人群基本信息的維護(hù)方面，系統(tǒng)有效地避免了個(gè)人基本信息的不完整、不規(guī)范等問(wèn)題。因此，在所查的420份健康檔案中，基本信息都非常完整。處理計(jì)劃和評(píng)價(jià)內(nèi)容缺陷率之所以較高，與目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)剛剛起步、全科醫(yī)生隊(duì)伍整體素質(zhì)較低的特殊階段直接相關(guān)。我國(guó)全科醫(yī)生大多由原來(lái)的?？漆t(yī)生經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來(lái)，所以在一定程度上存在著?？漆t(yī)生的臨床思維慣性。以該中心為例，36名全科醫(yī)生中只有1名是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)后進(jìn)入全科崗位，3名醫(yī)生是在專科崗考取全科醫(yī)生上崗證后來(lái)到全科醫(yī)生崗位的，其他醫(yī)生都是就地轉(zhuǎn)崗，并沒(méi)有全科醫(yī)生資質(zhì)。這樣一支全科醫(yī)生隊(duì)伍，由于缺乏以個(gè)人為中心、預(yù)防為導(dǎo)向的全方位的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)診療思維模式，導(dǎo)致在處理計(jì)劃上更多地局限于藥物處方，缺乏對(duì)患者的健康教育以及是否需要會(huì)診和轉(zhuǎn)診的有關(guān)內(nèi)容；在評(píng)價(jià)方面只包括診斷，缺少生理問(wèn)題、心理問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題的描述。

3.2 對(duì)策

3.2.1 各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)全科醫(yī)生培訓(xùn)及健康檔案質(zhì)量管理 作為社區(qū)居民健康守門(mén)人，扎實(shí)的臨床基本技能是全科醫(yī)生履行職責(zé)、服務(wù)社區(qū)的根本基礎(chǔ)。同時(shí)，在全科醫(yī)生的日常工作中，用全科理念指導(dǎo)實(shí)際工作同樣非常重要。鑒于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展正處于初級(jí)階段，建議各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)的同時(shí)，重視對(duì)全科理念的培養(yǎng)，定期對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主任及員工進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括公共衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理、人力資源管理、文化管理等內(nèi)容，幫助他們不斷更新觀念，提高服務(wù)技能和管理方面的技能[3]。盡快完成從專科醫(yī)生到全科醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，肩負(fù)起健康守門(mén)人的職責(zé)。與此同時(shí)，加強(qiáng)健康檔案重要性的教育培訓(xùn)，讓每一位全科醫(yī)生了解其重要意義，并投入具體工作之中，思想上真正重視，行動(dòng)上更加積極主動(dòng)。另外，應(yīng)建立社區(qū)健康檔案質(zhì)量控制管理體系，各中心應(yīng)結(jié)合實(shí)際,建立監(jiān)控體系,包括建立健康檔案質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)控辦公室、以各個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為單位成立質(zhì)控小組、以全科醫(yī)生為個(gè)體的質(zhì)控基本單元等。在日常工作中，各級(jí)質(zhì)控單位要環(huán)環(huán)相連,共建檢查與質(zhì)控機(jī)制，使健康檔案在形成中、形成后都有嚴(yán)格的管理，保證健康檔案質(zhì)量。

3.2.2 市區(qū)兩級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心加強(qiáng)指導(dǎo)考核 針對(duì)目前全科醫(yī)生隊(duì)伍良莠不齊和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培訓(xùn)工作參差不齊的狀況，市區(qū)兩級(jí)社區(qū)中心要加強(qiáng)對(duì)全科醫(yī)生培訓(xùn)工作的指導(dǎo)。使基層全科醫(yī)生從傳統(tǒng)的治療疾病的單一“醫(yī)生”角色快速轉(zhuǎn)身為管理疾病、預(yù)防疾病、提供健康咨詢和健康教育、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、關(guān)注群體健康等多角色為一體的“健康管理者”[4]。同時(shí)，市區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生局所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的中樞應(yīng)進(jìn)一步完善提高全科醫(yī)生工作系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)，根據(jù)全科醫(yī)生的工作環(huán)境、特點(diǎn)和習(xí)慣，有針對(duì)性地對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行改造升級(jí)，從軟件建設(shè)的角度規(guī)范健康檔案的填寫(xiě)，做到既能提高工作效率，又能最大限度地減少內(nèi)容缺陷，為提高健康檔案的質(zhì)量水平搭建良好工作平臺(tái)。另外，市區(qū)兩級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心要加強(qiáng)對(duì)各社區(qū)健康檔案的質(zhì)量控制和考核。在績(jī)效考核上增加健康檔案質(zhì)量所占權(quán)重，建立起健康檔案規(guī)范書(shū)寫(xiě)的激勵(lì)機(jī)制，為提高健康檔案質(zhì)量奠定基礎(chǔ)。

3.2.3 衛(wèi)計(jì)委研究制定健康檔案相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范 原衛(wèi)生部2009年曾公布《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》，該標(biāo)準(zhǔn)為健康檔案提供了一個(gè)基本架構(gòu)，對(duì)指導(dǎo)全國(guó)健康檔案的發(fā)展工作發(fā)揮了重要作用。但是，經(jīng)過(guò)4年來(lái)各級(jí)機(jī)構(gòu)的執(zhí)行推廣與應(yīng)用，我國(guó)健康檔案工作已經(jīng)進(jìn)入到一個(gè)新的階段，該標(biāo)準(zhǔn)的很多內(nèi)容已經(jīng)不能適應(yīng)快速發(fā)展的現(xiàn)實(shí)工作需要，一線社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作和健康檔案管理急切呼喚新的健康檔案標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)。為此，建議國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上盡快研究制定全國(guó)統(tǒng)一、更加細(xì)致、具有更強(qiáng)可操作性、前瞻性的健康檔案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，使各級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心、各級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在健康檔案質(zhì)控方面有章可循、有法可依。在這里需要特別指出的是：作為記錄居民健康信息的重要載體——居民個(gè)人電子健康檔案管理平臺(tái)已經(jīng)成為衛(wèi)生信息化建設(shè)的核心內(nèi)容[5]。因此，新的健康檔案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范應(yīng)該包含有關(guān)居民個(gè)人電子健康檔案的有關(guān)內(nèi)容。

總之，建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、高質(zhì)量、有價(jià)值的健康檔案是我國(guó)全科醫(yī)學(xué)健康持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)。各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)全科理念和健康檔案重要性的培訓(xùn)，建立社區(qū)健康檔案質(zhì)量控制管理體系，從健康檔案形成前、形成過(guò)程中對(duì)書(shū)寫(xiě)與使用進(jìn)行引導(dǎo)和干預(yù)；市區(qū)兩級(jí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心應(yīng)加強(qiáng)對(duì)健康檔案管理工作的指導(dǎo)與考核；衛(wèi)計(jì)委要盡快研究制定新的健康檔案標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。通過(guò)各級(jí)部門(mén)共同努力，切實(shí)提高健康檔案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量,為全科醫(yī)學(xué)、各級(jí)醫(yī)療提供完善的原始資料,為我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的健康持續(xù)發(fā)展奠定扎實(shí)基礎(chǔ)。

1 李紅蕾,劉丹紅,楊鵬，等.居民健康檔案?jìng)€(gè)體標(biāo)識(shí)與標(biāo)準(zhǔn)化[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(3)：435-437.

2 杜雪平,席彪.全科醫(yī)生基層實(shí)踐[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：76.

3 路孝琴，張瑩，王嵬，等.北京農(nóng)村地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)中就診者的患病現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(12)：2181-2186.

4 卜保鵬，黎采青，顧慶煥，等.社區(qū)健康管理的模式探索[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011,14(7)：2192-2194.

5 吳思靜,郭清.國(guó)內(nèi)外電子健康檔案的應(yīng)用現(xiàn)狀與發(fā)展困境[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011,14(1)：226-228.