社區(qū)基本醫(yī)療分級(jí)服務(wù)管理模式研究

鐘 瀾

陳竺部長(zhǎng)指出：“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”包括兩大部分，一是公共衛(wèi)生服務(wù)范圍，包括疾病預(yù)防控制、計(jì)劃免疫、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、婦幼保健、精神衛(wèi)生、衛(wèi)生應(yīng)急、急救、采血服務(wù)、食品安全、職業(yè)病防治和安全飲水等12個(gè)領(lǐng)域；二是基本醫(yī)療，即采用基本藥物，使用適宜技術(shù)，按照規(guī)范診療程序提供急慢性病的診斷、治療和康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)前，我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就醫(yī)格局是大量患者來(lái)中心看病只是來(lái)配藥，社區(qū)居民的建檔、定期測(cè)血壓、社區(qū)慢性病訪(fǎng)視等工作構(gòu)成了目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療工作的內(nèi)容。這一服務(wù)方式已不適應(yīng)現(xiàn)在醫(yī)療資源有限、服務(wù)無(wú)限，老百姓對(duì)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)工作要求日益提升的現(xiàn)狀，因此探索社區(qū)基本醫(yī)療分級(jí)管理模式也就成為當(dāng)前的主要任務(wù)。本研究對(duì)不同管理模式下社區(qū)基本醫(yī)療的管理效果進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 傳統(tǒng)的基本醫(yī)療服務(wù)存在的問(wèn)題

傳統(tǒng)基本醫(yī)療服務(wù)管理模式主要為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全民動(dòng)員，人人參與進(jìn)社區(qū)，為居民建立家庭健康檔案，進(jìn)行健康管理。建立家庭健康檔案為應(yīng)付上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的檢查而去做，健康檔案往往為死檔，單純的為建檔而建檔，花費(fèi)了大量的時(shí)間和精力；有些居民對(duì)建立健康檔案沒(méi)有積極性，而社區(qū)責(zé)任醫(yī)生為完成任務(wù)一定要去建，造成供需不對(duì)稱(chēng)，因?yàn)闆](méi)有給患者真正醫(yī)療上的幫助；居民滿(mǎn)意度不高，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生也沒(méi)有做醫(yī)生的感覺(jué)。因此傳統(tǒng)基本醫(yī)療服務(wù)管理存在的問(wèn)題主要如下：一是社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在社區(qū)居民中的信任度不高，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在社區(qū)做的基本醫(yī)療工作很大程度上未能滿(mǎn)足居民的需求，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的技能也不夠到位。二是大量的公共衛(wèi)生工作，如建立家庭健康檔案、大量疾控的流行病學(xué)調(diào)查工作等使社區(qū)責(zé)任醫(yī)生從事基本醫(yī)療的時(shí)間受影響。三是社區(qū)全科醫(yī)生沒(méi)有真正發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，大部分社區(qū)全科醫(yī)生只從事內(nèi)科為主的接診，缺乏其他相關(guān)科目知識(shí)。

2 新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療管理模式

2.1 團(tuán)隊(duì)基本醫(yī)療服務(wù)分級(jí)模式 以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生為基本醫(yī)療服務(wù)的主體，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病首席管理醫(yī)生、中心全科專(zhuān)家組成員、慢性病聯(lián)合診療中心三甲醫(yī)院的相關(guān)專(zhuān)家為依托開(kāi)展社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)工作?；A(chǔ)性的基本醫(yī)療工作由各團(tuán)隊(duì)的社區(qū)全科醫(yī)生完成，一些較難控制的高血壓、糖尿病等慢性病移交到慢性病首席管理醫(yī)生，慢性病首席管理醫(yī)生對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生移交的沒(méi)有解決問(wèn)題的患者，在基本醫(yī)療部的組織下開(kāi)展院內(nèi)討論，疑難患者移交聯(lián)合診療中心的專(zhuān)家診治。在社區(qū)對(duì)疾病采取分級(jí)醫(yī)療的模式能使社區(qū)的醫(yī)療資源得到合理有效的使用，最大限度地發(fā)揮全科人才的資源優(yōu)勢(shì)，使社區(qū)患者及時(shí)得到規(guī)范的診療，緩減患者看病難、到大醫(yī)院看病煩的現(xiàn)狀。

2.2 團(tuán)隊(duì)基本醫(yī)療服務(wù)工作合理分工 合理組建社區(qū)責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)由參加社區(qū)家庭醫(yī)生崗位培訓(xùn)的臨床醫(yī)生(包括中醫(yī)醫(yī)生)2名，護(hù)士2名，防保醫(yī)生、婦兒保醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人員各1名組成。重點(diǎn)為社區(qū)里的老年人、婦女、兒童、殘疾人、低保對(duì)象和常見(jiàn)慢性病患者提供服務(wù)，包括為社區(qū)居民進(jìn)行健康診斷，進(jìn)行藥物和非藥物相結(jié)合的疾病診治，對(duì)四種慢性病患者進(jìn)行規(guī)范管理，為申請(qǐng)家庭病床的社區(qū)居民提供上門(mén)服務(wù)[1]，開(kāi)展以危險(xiǎn)因素干預(yù)為核心的健康咨詢(xún)和健康教育，為重點(diǎn)人群提供預(yù)防。每一團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)管理、服務(wù)相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)格，使所有網(wǎng)格均接受管理和服務(wù)。所有的服務(wù)在團(tuán)隊(duì)里進(jìn)行合理分工，實(shí)行服務(wù)團(tuán)隊(duì)分片包干政策，為社區(qū)居民提供相對(duì)高質(zhì)量的基本醫(yī)療服務(wù)。

2.3 團(tuán)隊(duì)人員工作制度 團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)負(fù)責(zé)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的工作安排，團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)原則上由社區(qū)全科醫(yī)生擔(dān)任；社區(qū)護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中初步對(duì)管轄的人群開(kāi)展血壓、血糖的測(cè)量；對(duì)管轄的人群開(kāi)展健康教育；對(duì)病情穩(wěn)定的患者進(jìn)行相關(guān)跟蹤指標(biāo)的監(jiān)測(cè)；公共衛(wèi)生醫(yī)生負(fù)責(zé)社區(qū)兒童計(jì)劃免疫、社區(qū)居民傳染病訪(fǎng)視、死因訪(fǎng)視，協(xié)助社區(qū)責(zé)任醫(yī)師做好慢性病管理、上門(mén)訪(fǎng)視、建立健康檔案等其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)交給的其他任務(wù)。保證每周2～3個(gè)半天下社區(qū)。婦幼保健醫(yī)生負(fù)責(zé)社區(qū)孕產(chǎn)婦訪(fǎng)視、婦幼保健、計(jì)劃生育指導(dǎo)等工作，協(xié)助責(zé)任醫(yī)師完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)交給的其他任務(wù)。公共衛(wèi)生助理員：在責(zé)任醫(yī)師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)收集社區(qū)內(nèi)突發(fā)公共事件、慢性病、因病住院(出院)、死亡及出生人口等資料，及時(shí)向責(zé)任醫(yī)師報(bào)告。每個(gè)團(tuán)隊(duì)有1名慢性病首席管理醫(yī)生，主持慢性病聯(lián)合診療中心的日常工作；聯(lián)絡(luò)上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)專(zhuān)家，安排好轄區(qū)慢性病患者就診，落實(shí)轉(zhuǎn)診工作；負(fù)責(zé)收集中心慢性病管理中的問(wèn)題并提交上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)專(zhuān)家；負(fù)責(zé)中心其他慢性病管理人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)工作；指導(dǎo)中心其他慢性病管理人員規(guī)范隨訪(fǎng)、管理。

3 新型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基本醫(yī)療管理模式的成效

3.1 理順機(jī)制，優(yōu)化組合 全科化的醫(yī)療模式是以健康、患者及家屬為中心，以社區(qū)為工作地點(diǎn)，開(kāi)展初級(jí)衛(wèi)生保健，維護(hù)人類(lèi)健康[2]。近年來(lái)，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不斷發(fā)展，社區(qū)基本醫(yī)療管理模式從開(kāi)始的地毯式建檔到團(tuán)隊(duì)網(wǎng)格化管理[3]，團(tuán)隊(duì)社區(qū)人群的基本醫(yī)療管理如何發(fā)揮最大效益，如何有效管理好社區(qū)人群的健康一直是我們思考的問(wèn)題。我們通過(guò)團(tuán)隊(duì)組合的優(yōu)化，進(jìn)行醫(yī)療的分級(jí)管理，使有限的醫(yī)療資源合理使用，團(tuán)隊(duì)效能發(fā)揮最大化。

3.2 分類(lèi)管理，突出重點(diǎn) 社區(qū)一般人群管理：主要由全科護(hù)士、婦幼保健醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、公共衛(wèi)生助理員共同負(fù)責(zé)。服務(wù)內(nèi)容：(1)按國(guó)家和浙江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求向社區(qū)居民提供常規(guī)服務(wù)和上門(mén)服務(wù)；(2)建立家庭和個(gè)人健康檔案，負(fù)責(zé)資料收集等日常文字工作；(3)建立家庭成員健康手冊(cè)，對(duì)家庭及個(gè)人健康問(wèn)題給予全面分析和指導(dǎo)，幫助其解決健康相關(guān)問(wèn)題；(4)負(fù)責(zé)突發(fā)公共衛(wèi)生事件調(diào)查、健康宣教資料的發(fā)放、各類(lèi)健康宣傳活動(dòng)場(chǎng)地聯(lián)系等外勤工作；(5)為孕產(chǎn)婦和兒童提供營(yíng)養(yǎng)、智護(hù)、成長(zhǎng)等健康保健知識(shí)并指導(dǎo)；(6)信息反饋。社區(qū)高危人群管理：主要由全科醫(yī)生指導(dǎo)，全科護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施。服務(wù)內(nèi)容：(1)建立家庭成員健康手冊(cè)，對(duì)家庭及個(gè)人進(jìn)行全面的健康評(píng)估，根據(jù)全科醫(yī)生制定的針對(duì)健康危險(xiǎn)因素的干預(yù)計(jì)劃和方案，分步驟地為其提供干預(yù)幫助；(2)針對(duì)服務(wù)對(duì)象采用個(gè)性化的健康咨詢(xún)、管理和指導(dǎo)；(3)登記、監(jiān)測(cè)相關(guān)健康指標(biāo)(體質(zhì)量、血壓、心率、血糖等)，記錄家庭成員慢性病管理手冊(cè)。社區(qū)患病人群管理：主要由全科醫(yī)生負(fù)責(zé)，一般患病人群由全科護(hù)士負(fù)責(zé)。先由社區(qū)全科護(hù)士對(duì)診斷明確的常見(jiàn)病、慢性病患者提供常規(guī)服務(wù)，社區(qū)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)全科護(hù)士在醫(yī)療上解決不了的患病人群進(jìn)行管理。服務(wù)內(nèi)容：(1)提升個(gè)性化、連續(xù)性的慢性病健康管理指導(dǎo)，提供力所能及的心理疏導(dǎo)；(2)開(kāi)展慢性病、高危人群篩查和評(píng)估服務(wù)；(3)對(duì)社區(qū)中的精神障礙或孤寡、獨(dú)居、孕產(chǎn)婦、離異等居民提供必要的隨訪(fǎng)和心理咨詢(xún)服務(wù)；(4)開(kāi)展家庭健康、就醫(yī)指導(dǎo)、家庭急救技能等知識(shí)培訓(xùn)；(5)開(kāi)展家庭長(zhǎng)期照顧服務(wù)；(6)信息反饋。

3.3 分級(jí)醫(yī)療，績(jī)效提高 社區(qū)實(shí)行基本醫(yī)療分級(jí)管理后，社區(qū)全科護(hù)士根據(jù)全科醫(yī)生制定的計(jì)劃，負(fù)責(zé)不同服務(wù)群體的健康評(píng)估、健康宣教和健康干預(yù)；慢性病隨訪(fǎng)；開(kāi)展家庭長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)；信息反饋。社區(qū)全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)護(hù)士移交的患者進(jìn)行相關(guān)的分析、治療；對(duì)疑難病患者移交社區(qū)慢性病首席管理醫(yī)生。社區(qū)慢性病首席管理醫(yī)生由中心的高年資主治和副高以上職稱(chēng)的全科醫(yī)生擔(dān)當(dāng)，對(duì)社區(qū)全科醫(yī)生移交的沒(méi)有解決問(wèn)題的患

者，在基本醫(yī)療部的組織下開(kāi)展院內(nèi)討論，對(duì)于疑難病例移交聯(lián)合診療中心的專(zhuān)家診治。社區(qū)基本醫(yī)療分級(jí)服務(wù)充分發(fā)揮了社區(qū)護(hù)士在基本醫(yī)療服務(wù)工作中的基礎(chǔ)作用；全科團(tuán)隊(duì)在社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)中分工協(xié)作，扮演好社區(qū)全科醫(yī)生角色，發(fā)揮好社區(qū)全科醫(yī)生的作用，解決社區(qū)全科護(hù)士不能解決的醫(yī)療問(wèn)題，提高老百姓在基層就診的滿(mǎn)意度，有效緩解看病難的問(wèn)題，使慢性病的管理更加規(guī)范。

4 小結(jié)

今年是全面實(shí)施“健康浙江”發(fā)展戰(zhàn)略的啟動(dòng)之年，也是深入推進(jìn)衛(wèi)生“十二五”規(guī)劃的關(guān)鍵之年。衛(wèi)生部2013年的工作要點(diǎn)中提到了要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理、保障醫(yī)療質(zhì)量安全，要制定分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)形成分級(jí)診療格局。慢性病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的重要職能之一，在制定我國(guó)慢性病特別是社區(qū)慢性病防治工作策略中，必須以“疾病管理”為指導(dǎo)，建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的慢性病管理模式，制訂技術(shù)服務(wù)路徑和方法，優(yōu)化慢性病防治的資源配置和服務(wù)效益評(píng)價(jià)模式[4]。社區(qū)分級(jí)醫(yī)療模式的試行使社區(qū)疾病的“雙向轉(zhuǎn)診”落到實(shí)處，慢性病患者的基層診治率、規(guī)范管理率和疾病控制率提高，慢性病的發(fā)病率降低。

在社區(qū)分級(jí)醫(yī)療模式試行中還發(fā)現(xiàn)全科護(hù)士在基層的數(shù)量應(yīng)該增加。全科護(hù)士可以分片包干，專(zhuān)職上門(mén)為居民巡診、健康教育和提供特需服務(wù)等工作；全科醫(yī)生可以專(zhuān)心研究醫(yī)療，最大限度地發(fā)揮全科人才的資源優(yōu)勢(shì)，使社區(qū)患者及時(shí)得到規(guī)范的診療，緩解患者看病難、到大醫(yī)院看病煩的現(xiàn)狀。全科醫(yī)生制度的改革是一個(gè)需要探索的艱巨的工程，社區(qū)分級(jí)醫(yī)療模式的試行為政府的醫(yī)改提供了寶貴的探索經(jīng)驗(yàn)。

1 朱月偉，章菱，陳國(guó)伶，等.積極探索“社區(qū)責(zé)任醫(yī)師進(jìn)家庭”服務(wù)新模式[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2007，10(3)：228.

2 蔡建國(guó)，周慧娜.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公共關(guān)系模式探索[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(9)：680-681.

3 沈玉槐，王越，張智慧，等.社區(qū)家庭醫(yī)生網(wǎng)格化管理探索[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(33)：3912-3913.

4 劉盈，張開(kāi)金，湯仕忠，等.城市社區(qū)常見(jiàn)慢性病綜合防治模式探索[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(1):76-78.