我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理的現(xiàn)狀和問(wèn)題及對(duì)策研究

高 星， 陳荃，雷行云，胡紅濮

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市公共衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療服務(wù)體系的雙重網(wǎng)底，為人民群眾提供方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、有效的衛(wèi)生服務(wù)。大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有利于推進(jìn)城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革，滿足人民群眾日漸多元的健康需求，在提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性和效率性，控制衛(wèi)生費(fèi)用增長(zhǎng)方面有很大作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行科學(xué)評(píng)估對(duì)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給效率，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)品質(zhì)提升有重要意義[1]。我國(guó)2006年實(shí)施了以“深化改革、完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理”為核心的一系列政策措施，政府對(duì)如何創(chuàng)新和完善績(jī)效考核來(lái)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和水平給予了高度關(guān)注[2]。2010年，衛(wèi)生部和財(cái)政部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2011年7月，衛(wèi)生部印發(fā)了《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核辦法》，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有針對(duì)性地開(kāi)展基層衛(wèi)生服務(wù)，為社區(qū)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)實(shí)施管理提供了科學(xué)依據(jù)。近年來(lái)，隨著信息技術(shù)的蓬勃發(fā)展，通過(guò)信息技術(shù)優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生管理流程，創(chuàng)新管理機(jī)制的理念順勢(shì)而生。衛(wèi)生部早在《全國(guó)衛(wèi)生信息化發(fā)展規(guī)劃綱要(2003—2010年)》中便提出將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理推上信息化建設(shè)的前沿陣地[3]。充分應(yīng)用信息化手段，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理的科學(xué)開(kāi)展成為促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理模式創(chuàng)新和發(fā)展的新動(dòng)力。

1 發(fā)展現(xiàn)狀

1997—2000年，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)處于起步階段[4]，對(duì)績(jī)效考核尚未形成關(guān)注。自2001年起，有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核相關(guān)研究和實(shí)踐開(kāi)始出現(xiàn)，但數(shù)量極少。2006年，隨著政府出臺(tái)的一系列政策文件，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核開(kāi)始快速發(fā)展[5]，近幾年來(lái)各地對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理開(kāi)展了積極的探索。

績(jī)效考核分為人工考核和自動(dòng)考核。人工考核出現(xiàn)在績(jī)效考核的早期，主要是通過(guò)人工現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、記錄、打分，得出績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果。隨著衛(wèi)生信息化的廣泛應(yīng)用，許多研究機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)利用信息技術(shù)進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核。有的探討了系統(tǒng)綜合集成法在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核評(píng)價(jià)中的應(yīng)用效果，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效考核評(píng)價(jià)方法提供實(shí)證分析依據(jù)[6]。有的比較利用信息技術(shù)和沿用傳統(tǒng)匯總上報(bào)方法實(shí)施衛(wèi)生人力績(jī)效管理在人員工作效率、人員績(jī)效考核科學(xué)性與人員績(jī)效管理效率等方面的差異[7]。北京市東城區(qū)利用信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了收支兩條線下的人工與自動(dòng)考核相結(jié)合的評(píng)價(jià)機(jī)制。上海閔行區(qū)在建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)從基層業(yè)務(wù)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核自動(dòng)化；長(zhǎng)寧區(qū)依靠成熟的“區(qū)域醫(yī)療信息管理與交互平臺(tái)”，建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合評(píng)估體系和“六位一體”的質(zhì)量控制辦法，取得很好的效果[8]。武漢市江夏區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心對(duì)中心相關(guān)人員進(jìn)行自動(dòng)化績(jī)效考核，通過(guò)計(jì)算機(jī)自動(dòng)按照績(jī)效考核表，對(duì)每個(gè)團(tuán)隊(duì)甚至每個(gè)人的工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并自動(dòng)計(jì)算出每個(gè)團(tuán)隊(duì)或每人每月的績(jī)效考核的分值。中心管理人員每月對(duì)質(zhì)量及真實(shí)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和抽樣調(diào)查，根據(jù)各類人員考核標(biāo)準(zhǔn)和績(jī)效結(jié)果發(fā)放績(jī)效工資[9]。以上地區(qū)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的實(shí)踐，在加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，完善服務(wù)功能，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，提高服務(wù)質(zhì)量和工作效率，體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)方面取得了很大的成績(jī)，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的發(fā)展，為進(jìn)一步實(shí)施績(jī)效管理打下了良好的基礎(chǔ)。

績(jī)效管理是一個(gè)完整的管理過(guò)程，績(jī)效考核是其中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。績(jī)效管理從績(jī)效計(jì)劃開(kāi)始，借助計(jì)劃、指導(dǎo)、監(jiān)督、反饋和控制等一系列的管理手段，發(fā)現(xiàn)機(jī)構(gòu)中存在的問(wèn)題并規(guī)劃未來(lái)的發(fā)展，而績(jī)效考核是對(duì)過(guò)去績(jī)效的回顧和監(jiān)督，對(duì)未來(lái)的考慮比較少[10]。目前，有學(xué)者已開(kāi)展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理的一些研究，指出績(jī)效管理是一個(gè)過(guò)程性管理，側(cè)重于信息溝通和績(jī)效提高，伴隨著管理活動(dòng)的全過(guò)程[11]。在實(shí)踐方面，部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)績(jī)效考核進(jìn)行了結(jié)果反饋、通報(bào)等處理，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理進(jìn)行了積極的探索。

2 存在的問(wèn)題

目前我國(guó)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核方面積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并將信息技術(shù)應(yīng)用于提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核的過(guò)程中，有力地促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。但是，在績(jī)效管理方面還需要進(jìn)一步深化和發(fā)展，在實(shí)施績(jī)效管理中存在績(jī)效目標(biāo)不明確、考核方法不完善、績(jī)效反饋不及時(shí)、績(jī)效結(jié)果未有效利用等問(wèn)題；績(jī)效目標(biāo)、績(jī)效實(shí)施、績(jī)效考核、績(jī)效反饋以及績(jī)效考核結(jié)果運(yùn)用等環(huán)節(jié)未能有機(jī)結(jié)合，沒(méi)有充分發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，沒(méi)有有效促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生管理水平的整體提升和改進(jìn)。

2.1 績(jī)效目標(biāo)不明確 績(jī)效管理是實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)的工具，所關(guān)注的不僅是當(dāng)前的績(jī)效，更重要的是未來(lái)績(jī)效的提高。它通過(guò)將組織戰(zhàn)略目標(biāo)層層分解到各個(gè)機(jī)構(gòu)以及各個(gè)員工，實(shí)現(xiàn)組織戰(zhàn)略目標(biāo)、機(jī)構(gòu)目標(biāo)、個(gè)人目標(biāo)的高度統(tǒng)一，從而確保組織戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。部分地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的績(jī)效考核缺乏系統(tǒng)思維和戰(zhàn)略支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)往往從各自的工作內(nèi)容出發(fā)，為了完成任務(wù)而完成任務(wù)，導(dǎo)致了機(jī)構(gòu)目標(biāo)與組織戰(zhàn)略目標(biāo)相脫離，難以達(dá)到績(jī)效管理的預(yù)期效果[12]。

2.2 績(jī)效考核的工具和方法不完善 績(jī)效考核是績(jī)效管理的核心，績(jī)效考核工具和方法的科學(xué)性是績(jī)效管理成敗的關(guān)鍵因素。美國(guó)尤為重視績(jī)效考核工具的準(zhǔn)確性，通過(guò)美國(guó)國(guó)家CAHPS數(shù)據(jù)庫(kù)與微軟公司的合作，采集和存儲(chǔ)了全國(guó)績(jī)效管理數(shù)據(jù)，對(duì)比分析不同地區(qū)和時(shí)期的績(jī)效基準(zhǔn)，為制定績(jī)效管理標(biāo)準(zhǔn)提供循證支持和結(jié)果反饋，保證了績(jī)效考核的科學(xué)性[13]。而我國(guó)雖然開(kāi)展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)，但因缺少統(tǒng)一的規(guī)劃，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相對(duì)獨(dú)立，系統(tǒng)之間很難進(jìn)行數(shù)據(jù)共享，信息采集和應(yīng)用較為困難[14]。在這種情況下，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和管理數(shù)據(jù)無(wú)法匯總，滿足不了管理者對(duì)全局宏觀把握的需要，所以現(xiàn)有的考核工具和方法還不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理的要求。

2.3 績(jī)效反饋不及時(shí) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理的最終目的是促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改進(jìn)績(jī)效，及時(shí)進(jìn)行績(jī)效反饋。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、上級(jí)管理部門以及社區(qū)群眾之間實(shí)現(xiàn)績(jī)效結(jié)果共享，才能幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和改進(jìn)績(jī)效，輔助上級(jí)管理部門有針對(duì)性地決策指導(dǎo)，提升社區(qū)居民的滿意度。部分地區(qū)在進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效考核時(shí)，忽視對(duì)績(jī)效結(jié)果的獲取與利用，在對(duì)績(jī)效信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)中也僅側(cè)重對(duì)考核的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)績(jī)效反饋環(huán)節(jié)的設(shè)計(jì)研究還很不完善，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理的質(zhì)量。

2.4 績(jī)效結(jié)果未能有效利用 目前部分地區(qū)仍單純依靠人工方式對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行績(jī)效考核，并且多為主觀打分和加權(quán)平均，耗費(fèi)了大量的人力物力[15]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)該作為衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)撥付財(cái)政經(jīng)費(fèi)的參考依據(jù)，但目前社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)多以按人頭或服務(wù)范圍進(jìn)行撥付，沒(méi)有有效利用考核結(jié)果。由于目前我國(guó)社區(qū)居民年齡結(jié)構(gòu)不一致，有的社區(qū)老年居民人數(shù)偏多，有的社區(qū)青壯年居多。在現(xiàn)行的社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)撥付標(biāo)準(zhǔn)下，由于未將考核結(jié)果與當(dāng)?shù)貙?shí)際情況緊密結(jié)合有可能導(dǎo)致“工作量越大，服務(wù)質(zhì)量越低，績(jī)效補(bǔ)償經(jīng)費(fèi)越少”的現(xiàn)象[16]。

3 對(duì)策建議

3.1 加快向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理的轉(zhuǎn)變 合理規(guī)范的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理是提升效率和服務(wù)質(zhì)量的重要部分?？?jī)效管理是一個(gè)完整的管理過(guò)程，涵蓋績(jī)效計(jì)劃、績(jī)效考核、績(jī)效評(píng)價(jià)、績(jī)效反饋、結(jié)果應(yīng)用等幾個(gè)部分?；诳?jī)效管理理論，規(guī)范和創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理流程，構(gòu)建事前計(jì)劃、事中管理和事后考核三位一體的管理模式，完善計(jì)劃、監(jiān)督、控制、反饋的方法和手段，才能真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理的過(guò)程性管理。

3.2 以信息化促進(jìn)績(jī)效管理發(fā)展 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化建設(shè)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效管理的發(fā)展具有重要的促進(jìn)作用。發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化的支撐作用，一方面應(yīng)圍繞“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)宗旨，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)，采集和整合基本醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量信息，掌握社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基本運(yùn)行狀況，為數(shù)據(jù)的共享利用做準(zhǔn)備；另一方面，應(yīng)依靠現(xiàn)代信息技術(shù)，構(gòu)建“結(jié)構(gòu)性”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理平臺(tái)，以個(gè)人健康檔案為基礎(chǔ)、家庭檔案為單位、社區(qū)檔案為范圍，建立連續(xù)、完整、動(dòng)態(tài)的個(gè)人健康信息數(shù)據(jù)庫(kù)，以便滿足居民對(duì)維護(hù)和促進(jìn)健康的需要，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

3.3 以信息化為基礎(chǔ)完善指標(biāo)體系 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)的角色定位、業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)要求、服務(wù)人群較之以前有了很大的變化，其績(jī)效管理涉及服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、運(yùn)行管理、滿意度等多個(gè)方面，只有通過(guò)信息化的手段才能科學(xué)有效地完成指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)和利用。首先，指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)應(yīng)與社區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)相一致，確保將社區(qū)服務(wù)人員目標(biāo)、社區(qū)機(jī)構(gòu)目標(biāo)和社區(qū)組織發(fā)展目標(biāo)緊密聯(lián)系在一起，使整個(gè)組織形成強(qiáng)大的凝聚力，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)。第二，遵循定性指標(biāo)與定量指標(biāo)相結(jié)合的原則。對(duì)于定量指標(biāo)，通過(guò)業(yè)務(wù)系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)，預(yù)制相應(yīng)的計(jì)算規(guī)則，自動(dòng)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)中的定量部分進(jìn)行評(píng)分，提高工作效率，降低績(jī)效評(píng)分的主觀性和錯(cuò)誤率；對(duì)于定性指標(biāo)，采取自評(píng)和他評(píng)相結(jié)合的方式，既考慮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身的情況，又汲取行政機(jī)構(gòu)、專業(yè)機(jī)構(gòu)和第三方組織的建議，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效管理的客觀性和全面性。

3.4 充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效結(jié)果 績(jī)效結(jié)果的應(yīng)用是績(jī)效管理循環(huán)過(guò)程中重要的部分，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效結(jié)果的應(yīng)用體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一方面，以績(jī)效結(jié)果促進(jìn)績(jī)效改進(jìn)。包括：(1)通過(guò)分析比較績(jī)效結(jié)果，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作現(xiàn)狀，督促績(jī)效得分較低的機(jī)構(gòu)找出不足，改進(jìn)工作方法；(2)通過(guò)分析績(jī)效結(jié)果數(shù)據(jù)中的相似趨勢(shì)，挖掘業(yè)務(wù)和管理數(shù)據(jù)中隱含的內(nèi)在規(guī)律；(3)通過(guò)分析績(jī)效結(jié)果中的異常情況，驗(yàn)證績(jī)效考核方法的科學(xué)性和準(zhǔn)確性，利用先進(jìn)的技術(shù)完善考核方法。另一方面，將績(jī)效結(jié)果作為衛(wèi)生行政部門向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)撥付財(cái)政經(jīng)費(fèi)的依據(jù)，秉持“因地制宜”的原則，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轄區(qū)內(nèi)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、服務(wù)人口數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)與提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目、數(shù)量、質(zhì)量以及成本，在相關(guān)指標(biāo)績(jī)效考核的基礎(chǔ)上核定補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。

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