22例肺癌化療后合并肺栓塞患者的觀察與護(hù)理

彭婧李平東

1.廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，廣東廣州510000；2.廣州呼吸疾病研究所，廣東廣州510120

22例肺癌化療后合并肺栓塞患者的觀察與護(hù)理

彭婧1李平東2

1.廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科，廣東廣州510000；2.廣州呼吸疾病研究所，廣東廣州510120

目的探討肺癌化療后合并肺栓塞患者的護(hù)理方法。方法對2012年1月—2014年4月在我區(qū)住院的22例肺癌化療后合并肺栓塞患者的資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果本組20例患者的胸悶、氣促、呼吸困難、咯血等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，1例患者因家庭經(jīng)濟(jì)原因放棄治療要求出院，1例患者因肺栓塞溶栓治療無效致全身器官衰竭死亡。干預(yù)后患者外周血氧飽和度（93.22±3.38）VS（96.61±1.50）、氧分壓值（69.20±12.18）VS（110.61±16.59）mmHg、血漿D-二聚體（5684.53± 3217.56）VS（2793.95±2354.34）ng/mL和INR值（1.14±0.20）VS（2.12±0.48）均有明顯改善，前后自身對照比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶時(shí)間則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論氣道護(hù)理、預(yù)防出血、栓子脫落等并發(fā)癥的發(fā)生是肺癌合并肺栓塞患者的護(hù)理重點(diǎn)，在延續(xù)護(hù)理中做好維持治療時(shí)期的用藥指導(dǎo)與監(jiān)督是今后努力的方向。

肺癌；肺栓塞；化療；護(hù)理

腫瘤患者易并發(fā)血栓栓塞性疾病，肺癌作為常見的惡性腫瘤之一，其血栓性并發(fā)癥的發(fā)生率是正常人群的20倍[1]。目前，化療仍是晚期肺癌治療的主要手段，化療過程可加劇患者的血栓前狀態(tài)，導(dǎo)致栓塞的發(fā)生。肺癌患者合并肺栓塞時(shí)，若不及時(shí)治療會嚴(yán)重影響患者的轉(zhuǎn)歸。溶栓治療是目前臨床上最普及的有效治療肺栓塞的主要方法。2013年4月—2014年4月期間，我科共收治肺癌化療后合并肺栓塞患者共22例，經(jīng)過有效的氣道護(hù)理、溶栓抗凝護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防、嚴(yán)密的病情觀察及有針對性的心理護(hù)理、健康教育，均取得一定的治療效果，現(xiàn)將其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年4月—2014年4月期間，我科共收治肺癌合并肺栓塞（PTE）患者共22例，其中：男性11例，女性11例，年齡25～68歲，平均年齡51歲。伴有呼吸困難、胸悶、氣促18例，胸痛、咳嗽并咯血13例、頭暈伴心悸8例，伴有下肢腫脹、疼痛4例。已確診腺癌19例、鱗癌2例、小細(xì)胞癌1例，確診肺癌病史3個(gè)月～2年，其中化療間歇期患者12例，化療聯(lián)合易瑞沙口服患者3例，同步放化療患者1例，化療期間患者2例，化療療程已結(jié)束患者4例，確診肺癌病史3個(gè)月～2年。

1.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

本組22例患者均經(jīng)過螺旋CT肺動脈造影(CTPA)檢查及肺通氣灌注顯像等檢查確診為肺栓塞，20例患者行下肢靜脈彩超顯示，不完全栓塞4例，完全栓塞1例，其中雙側(cè)栓塞2例，單側(cè)栓塞3例，其余患者無明顯異常。22例患者行胸片提示有胸腔積液4例。

1.3 治療方法

本組病例中有6例患者使用愛通立（注射用阿替普酶）溶栓后抗凝治療，其余16例患者均使用速碧林（低分子肝素鈣注射液）100IU/kg Q12h皮下注射7 d，從第3天開始疊加口服華法林2.5～5 mg，3d后測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），當(dāng)INR維持在2.0～3.0后使用華法林維持治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

規(guī)范溶栓抗凝治療及護(hù)理干預(yù)后，本組病例中20例患者胸悶、氣促、呼吸困難、咯血等癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，根據(jù)病情繼續(xù)行原方案化療或出院定期復(fù)查，所采用的化療方案分別有標(biāo)準(zhǔn)GP、TP及EP方案。1例患者因家庭經(jīng)濟(jì)原因放棄治療要求出院，1例患者因肺栓塞溶栓治療無效致全身器官衰竭死亡。護(hù)理干預(yù)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化如表1所示。干預(yù)后患者外周血氧飽和度、氧分壓值、血漿D-二聚體和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR值）較干預(yù)前有明顯改善，前后自身對照比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間及凝血酶時(shí)間則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量數(shù)較少有關(guān)。

3 護(hù)理

3.1 氣道護(hù)理

本組病例中有18例患者以呼吸困難、胸悶、氣促為首發(fā)癥狀確診PTE，其中16例在化療間歇期發(fā)生，2例在化療期間發(fā)生。當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者突發(fā)呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安時(shí)應(yīng)考慮肺栓塞的發(fā)生。立即進(jìn)行有效的氣道護(hù)理是急救護(hù)理的關(guān)鍵，首先給予高濃度氧氣吸入(6～8L/min)，糾正低氧血癥，必要時(shí)給予負(fù)壓吸痰，及時(shí)清理呼吸道分泌物，如氣道內(nèi)有出血吸痰動作應(yīng)輕柔，以免造成大出血造成進(jìn)一步栓塞。在呼吸困難癥狀緩解，外周血氧飽和度（SPO2）＞90%時(shí)予盡快安排肺動脈造影檢查以明確診斷。在溶栓及抗凝階段，患者需絕對臥床休息2周，在此期間護(hù)士應(yīng)密切觀察痰液的性質(zhì)、量，并指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽咳痰，以防止發(fā)生墜積性肺炎，但咳嗽力度不宜過大，對于咳嗽劇烈患者應(yīng)給予鎮(zhèn)咳藥物，以防止栓子脫落，禁止進(jìn)行背部物理治療及體位引流。予可必特2.5 mL加入生理鹽水2.5 mL霧化吸入Q8h。本組患者在護(hù)士定期巡視與嚴(yán)密監(jiān)測下，氣道護(hù)理取得較好的效果，未發(fā)生重癥肺炎、痰液堵塞、大咯血及呼吸驟停等并發(fā)癥。

3.2 溶栓與抗凝治療的護(hù)理

確診PTE后盡早溶栓與抗凝治療是減少死亡率的重要治療手段，根據(jù)患者病情，本組共6例患者采用溶栓治療。在溶栓前應(yīng)認(rèn)真評估患者的血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能指標(biāo)，鑒于所有患者均使用外周靜脈滴注化療藥物，血管均有不同程度的損傷，在選擇血管通道問題上帶給護(hù)士一定的難度。我們使用20號靜脈留置針并選擇上臂粗、大血管作為溶栓專用通道，再建立另一條為搶救用藥及輔助用藥通道，同時(shí)備好各種搶救藥品及心電監(jiān)護(hù)、負(fù)壓吸痰機(jī)、除顫儀等搶救儀器。使用阿普立酶溶栓藥物時(shí)用輸液泵按50 mL/h泵入，2 h滴完。溶栓2 h內(nèi)每15 min測量患者的生命體征，同時(shí)觀察患者的神志、面色、詢問患者的主觀感受，是否出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難等，如出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)立即停止用藥并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。監(jiān)測血壓時(shí)避開溶栓靜脈通路肢體，以免影響藥液的輸注。溶栓2 h后立即復(fù)查凝血四項(xiàng)與血漿D二聚體，并Q1h繼續(xù)監(jiān)測患者各種體征的變化、嚴(yán)防出血的發(fā)生。溶栓24 h后改為Q4h繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征的變化，抗凝治療的護(hù)理重點(diǎn)在于用藥的規(guī)范與指導(dǎo)，按時(shí)使用速碧林，每次注射部位不能重復(fù)。由于化療藥物的毒素及化療過程中血管內(nèi)皮的損傷和癌細(xì)胞促凝物質(zhì)的釋放，加劇了患者機(jī)體的高凝狀態(tài)[2]。肺癌合并PTE患者需要長期服用抗凝藥物，治療期間每三天監(jiān)測INR值來調(diào)整華法林的用量，INR值在2.0～3.0穩(wěn)定期間改為每周監(jiān)測INR值，護(hù)士應(yīng)耐心向患者及其家屬說明藥物規(guī)范使用的重要性，告知其出血與再次栓塞的征象，囑患者不得隨意更改華法令的用量，更不能擅自停藥。用藥后患者的D二聚體和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR均有明顯改善（P＜0.05），同時(shí)本研究結(jié)果顯示凝血酶原時(shí)間PT（s）、活化部分凝血活酶時(shí)間APTT（s）、凝血酶時(shí)間（s）無明顯變化，這可能與樣本量過少有關(guān)。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防

抗凝、溶栓治療常見并發(fā)癥有出血、血栓脫落、低血壓和頭痛等[3]。做好病情觀察與癥狀護(hù)理、能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)士在其中的作用不容忽視。①預(yù)防出血的發(fā)生、控制原有咯血癥狀，在護(hù)理過程中，指導(dǎo)患者學(xué)會觀察牙齦、皮下組織、鼻出血，以及痰液、大小便顏色、性質(zhì)的改變。治療期間避免進(jìn)食動物內(nèi)臟如豬血、豬肝等，避免影響大便性質(zhì)的觀察。避免摳挖鼻孔、碰撞，預(yù)防跌倒。注意患者原有咯血癥狀是否加重，遵醫(yī)囑正確使用止血藥物。在用藥過程中要避免重復(fù)穿刺同一部位。溶栓穿刺部位加壓包扎4 h，抗凝注射部位拔針后按壓至少10 min，同時(shí)觀察穿刺部位是否發(fā)生瘀斑、血腫等情況，如血腫破潰應(yīng)及時(shí)處理，防止感染的發(fā)生。還要注意是否發(fā)生頭痛、肢體無力，警惕腦出血的發(fā)生。本組13例咯血患者在治療用藥后咯血癥狀消失，無發(fā)生出血并發(fā)癥。②預(yù)防血栓脫落是關(guān)鍵，在確診PTE早期及溶栓治療期2周內(nèi)予絕對臥床休息，減少搬動患者，告知患者避免急速變換體位，宜采用健側(cè)臥位，以保證血供。2周后協(xié)助患者定期做下肢主動和被動運(yùn)動，減少臥床時(shí)間，但仍需避免劇烈活動。對伴有下肢靜脈血栓的患者，予抬高患肢、減少活動，禁止過度屈曲、按摩和熱敷，預(yù)防栓子脫落。③做好病情觀察，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，Q4h監(jiān)測生命體征，預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生。絕對臥床休息期間護(hù)士應(yīng)提供主動服務(wù)，協(xié)助患者生活護(hù)理。并向患者充分說明臥床休息的重要性，指導(dǎo)患者在床上大小便與進(jìn)食，勿急于下床活動以免栓子脫落。詢問有無頭痛、胸悶、呼吸困難等癥狀，每天準(zhǔn)確記錄24 h出入液量，遵醫(yī)囑每天復(fù)查血常規(guī)、D二聚體、PT、APTT、纖維蛋白原和凝血酶時(shí)間等，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。

3.4 其他護(hù)理

加強(qiáng)對患者的心理護(hù)理，在本組病例中，有3例女性患者在抗凝治療期間均出現(xiàn)不同程度的抑郁與恐懼心理，在原有栓塞癥狀緩解下繼而表現(xiàn)出沉默、經(jīng)?？奁?，臥床期間四肢僵直、不敢活動，對腫瘤化療用藥效果表示質(zhì)疑，并認(rèn)為自己隨時(shí)會發(fā)生死亡。此時(shí)，我科護(hù)士及時(shí)對其做出了有針對性的心理干預(yù)，指導(dǎo)其正

確對待疾病，講解心理因素對疾病的影響，同時(shí)引導(dǎo)患者家屬的解釋溝通工作，患者的心理趨于穩(wěn)定。此外，臥床期間保證患者的清潔，協(xié)助其更衣、每日給予床上擦浴，保證病房環(huán)境安靜、通風(fēng)良好，減少聲音、光線等刺激，避免不良的環(huán)境加重患者的不適。同時(shí)指導(dǎo)患者多飲水，勤排尿，每天2～3 L，進(jìn)食含粗纖維豐富且潤肺的食物，如梨、胡蘿卜、銀耳、百合等，盡量少吃綠色蔬菜及含維生素E豐富的食物，避免影響華法林的抗凝效果。治療期間避免進(jìn)食動物內(nèi)臟如豬血、豬肝等，避免影響大便性質(zhì)的觀察；戒煙、酒，保持大便通暢，禁止用力排便，必要時(shí)服用通便藥物或緩泄劑。

4 結(jié)語

肺栓塞占腫瘤患者住院期間主要死亡原因的第二位，盡管部分患者是由后來的尸體解剖證實(shí)[5]。肺癌患者出現(xiàn)肺栓塞時(shí)，起病急、死亡率高，若能及時(shí)采取有效的治療及護(hù)理措施則其預(yù)后較好[6]。在有效的護(hù)理干預(yù)下，本組20例患者溶栓或抗凝治療后繼續(xù)抗腫瘤治療，無發(fā)生出血、血栓脫落等并發(fā)癥，說明護(hù)理措施有效，值得推廣。今后的研究方向是，會繼續(xù)對該組患者進(jìn)行隨訪跟蹤，研究其服藥的依從性與疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。為肺癌合并肺栓塞患者的治療與護(hù)理做出一分努力。

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[3]黎金玲，胡敏，孫春燕，等.肺癌合并肺栓塞患者溶栓抗凝的觀察與護(hù)理[J].上海護(hù)理,2013,13(4):39-40.

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R563.5

A

1672-5654（2014）09（c）-0071-03

2014-06-10）

彭婧（1983-），女，漢族，廣東廣州，本科，護(hù)師，主研究方向：肺癌臨床護(hù)理及護(hù)理管理。