浙江省公立中醫(yī)院綜合醫(yī)改中面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

■ 孫亞玲 徐

浙江省以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”為著力點(diǎn)，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、統(tǒng)籌兼顧”的原則，積極快速地推進(jìn)公立中醫(yī)院改革。浙江省現(xiàn)有公立中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）醫(yī)院93家，其中：省級(jí)4家，市級(jí)13家，縣（市、區(qū)）級(jí)76家。2011年底啟動(dòng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革以來至2014年4月，浙江省所有公立中醫(yī)院都實(shí)施了綜合醫(yī)療改革。面對(duì)當(dāng)今經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，公立中醫(yī)院正面臨前所未有的發(fā)展機(jī)遇，醫(yī)改為中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展提供了一個(gè)難得的契機(jī)，同時(shí)，綜合醫(yī)改中也使公立中醫(yī)院面臨巨大的挑戰(zhàn)。

1 機(jī)遇

1.1 宏觀政策

黨和政府高度重視和支持中醫(yī)藥工作，2009年4月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)持中西醫(yī)并重的方針，充分發(fā)揮中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)的作用[1]。醫(yī)改配套文件《關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》，2013年國家衛(wèi)生計(jì)生委等5部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的通知》，要求落實(shí)和完善政府對(duì)中醫(yī)醫(yī)院投入傾斜政策，并強(qiáng)調(diào)改革中醫(yī)藥服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制是縣級(jí)公立中醫(yī)院綜合改革的核心。這些政策對(duì)在深化醫(yī)改中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用、扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展具有十分重要的指導(dǎo)意義。

黨的十八屆三中全會(huì)繼十七大、十八大“扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展”之后提出“完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機(jī)制”，再次將中醫(yī)藥放在黨和國家改革發(fā)展全局的戰(zhàn)略高度來安排部署，體現(xiàn)了黨和國家對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的更加重視，表明了中醫(yī)藥地位作用的不斷提升，也是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的大好機(jī)遇。

1.2 綜合醫(yī)改

中醫(yī)的特色在于中醫(yī)診療、預(yù)防、保健、養(yǎng)身、治末病。新醫(yī)改政策注重中醫(yī)藥發(fā)展。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，尤其是公立醫(yī)院改革為中醫(yī)院的發(fā)展提供了契機(jī)，實(shí)行法人治理、托管制及區(qū)域內(nèi)的中醫(yī)醫(yī)療聯(lián)合體的產(chǎn)生，為中醫(yī)院體制改革提供了新的思路和方法，正在進(jìn)行跨越式發(fā)展的新嘗試。[2]

綜合醫(yī)療改革要求取消藥品加成，實(shí)行藥品零差率，浙江省為促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展，中藥飲片未列入藥品零差率范疇，而中醫(yī)門診診查費(fèi)明顯上調(diào)，特別是國家級(jí)、省級(jí)名老中醫(yī)門診診查費(fèi)比改革前大幅度提高，此外，中醫(yī)治療等項(xiàng)目的大幅度提升，體現(xiàn)了中醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，有利于中醫(yī)院收入的增長，促進(jìn)公立中醫(yī)院的發(fā)展。

1.3 行業(yè)發(fā)展及保健需求

中醫(yī)藥不僅是國家重要的衛(wèi)生資源，也是優(yōu)秀的文化資源、有潛力的經(jīng)濟(jì)資源和具有原創(chuàng)優(yōu)勢的科技資源。老年病、慢性病、疑難雜癥以及中醫(yī)“治末病”、預(yù)防保健是中醫(yī)的突出優(yōu)勢所在。隨著人民健康觀念的轉(zhuǎn)變，人們對(duì)于預(yù)防為主、養(yǎng)生保健更加重視，通過提高自身養(yǎng)生保健的能力和知識(shí)，做到不生病、少生病、晚生病。醫(yī)療行業(yè)處于高增長期，常見慢性病及疑難雜癥發(fā)病率居高不下，人們健康意識(shí)逐年提高，有著“養(yǎng)生”、“治未病”等明顯特點(diǎn)的中醫(yī)有著巨大的發(fā)展空間。[2]

2 挑戰(zhàn)

2.1 病源分流

近年來，中藥采購價(jià)提高，醫(yī)改后中醫(yī)診查費(fèi)及中醫(yī)診療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格上調(diào)明顯，患者看中醫(yī)費(fèi)用增加，部分患者抱怨看中醫(yī)貴。中醫(yī)院低價(jià)位吸引病患的方式也因醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面增寬、政策性降低醫(yī)療費(fèi)用(單病種限價(jià)、降低檢查及藥物費(fèi)用等措施有利于大型綜合醫(yī)院吸引病源)會(huì)受影響，病患分流。很多患者首選綜合性醫(yī)院治療，而社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、診所及藥店也有中醫(yī)藥服務(wù)并納入醫(yī)保范圍，許多常見病、多發(fā)病的患者分流出公立中醫(yī)院，公立中醫(yī)院醫(yī)改后出現(xiàn)價(jià)升量減的現(xiàn)象。

2.2 人才缺乏

浙江省公立中醫(yī)院近年突飛猛進(jìn)地發(fā)展，中醫(yī)人才需求急劇增加，但由于編制的限定、人員招聘程序規(guī)范等，增幅不快。在人員招錄程序上，部分縣（市）還存在編制控制嚴(yán)格、程序不夠靈活的弊端，影響了人員的招錄。而中醫(yī)人才成長慢，培養(yǎng)時(shí)間長，中醫(yī)人才缺乏現(xiàn)象嚴(yán)重。另外，業(yè)務(wù)的快速發(fā)展，醫(yī)院對(duì)衛(wèi)生人才特別是高層次人才需求大幅增加，公立中醫(yī)院名老中醫(yī)、高技術(shù)人才特別是外地高層次人才難以引進(jìn)，中醫(yī)院高層次創(chuàng)新型人才和領(lǐng)軍人才相對(duì)缺少。

2.3 中藥飲片差價(jià)率降低

中藥飲片是中醫(yī)院的特色和品牌，使用量大，目前，絕大多數(shù)公立醫(yī)院的中藥飲片差價(jià)率大于50%。新醫(yī)改方案明確提出將大幅度降低并最終取消藥品加成,浙江省物價(jià)局2013年下半年起草了《浙江省物價(jià)局關(guān)于加強(qiáng)中藥飲片價(jià)格管理的指導(dǎo)意見》，主要內(nèi)容是調(diào)整中藥飲片的作價(jià)方式，將采取順價(jià)30%—35%作價(jià)。如果按這一方式作價(jià)，中藥飲片使用量大的中醫(yī)院將減少高額的藥品收入，按紹興市6家市縣級(jí)公立中醫(yī)院測算，2013年度實(shí)際中藥飲片加成收入和按35%加成收入的差額達(dá)5200萬元，醫(yī)院的這部份缺口若無彌補(bǔ)政策，將對(duì)公立中醫(yī)院改革帶來巨大沖擊。

2.4 醫(yī)保支付改革

支付方式在醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制中起到了很關(guān)鍵的作用。[3]中醫(yī)藥臨床療效確切、預(yù)防保健作用獨(dú)特、治療方式靈活、費(fèi)用較為低廉,中醫(yī)中藥“低投入，廣覆蓋，高效益”，符合當(dāng)前基本醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨。隨著醫(yī)?；鸢慈祟^付費(fèi)、總額預(yù)算、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等支付制度改革，就醫(yī)報(bào)銷比例明顯提高，減輕了群眾負(fù)擔(dān)，但同時(shí)對(duì)醫(yī)院規(guī)范行醫(yī)的要求越來越高。

2.5 醫(yī)患矛盾

人們健康意識(shí)逐年增長，患者維權(quán)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)也不斷提高，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)及服務(wù)要求越來越高。近幾年來，我國的醫(yī)患關(guān)系日趨緊張, 醫(yī)生與患者之間缺乏信任和理解，醫(yī)務(wù)人員感到了前所未有的壓力。醫(yī)療糾紛的發(fā)生率逐年上升, 醫(yī)患矛盾有激化的趨勢, 打亂了正常的醫(yī)療秩序，破壞了良好的執(zhí)醫(yī)環(huán)境。

2.6 管理約束

目前，各級(jí)公立中醫(yī)院因受編制、人事、財(cái)政等政策限制，人員招錄、人才引進(jìn)、績效工資管理框框較多。醫(yī)院管理，特別是符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的內(nèi)部管理、人事管理、收入分配、醫(yī)學(xué)科研等制度需放權(quán)醫(yī)院，挖掘醫(yī)院改革動(dòng)力，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。在內(nèi)部管理放權(quán)醫(yī)院的同時(shí)，對(duì)政府目標(biāo)即公益性和可及性，對(duì)管理目標(biāo)即醫(yī)療服務(wù)過程的質(zhì)量、安全和績效等方面建立規(guī)范的監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管職能。

3 結(jié)論

在不斷深化醫(yī)改時(shí)期，面對(duì)機(jī)遇與威脅，公立中醫(yī)院要響應(yīng)宏觀政策，順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨勢、人民群眾對(duì)健康的新期待、經(jīng)濟(jì)社會(huì)進(jìn)步的新要求，緊抓改革機(jī)遇，積極應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，把挑戰(zhàn)化為動(dòng)力，對(duì)外爭取政策支持，對(duì)內(nèi)加強(qiáng)管理和建設(shè)，不斷創(chuàng)新機(jī)制，深化內(nèi)部管理體制改革，培育人才，推進(jìn)中醫(yī)藥繼承與創(chuàng)新；更加注重內(nèi)涵質(zhì)量，充分發(fā)揮公立中醫(yī)院“簡、便、廉、驗(yàn)”中醫(yī)藥優(yōu)勢在深化醫(yī)改中的作用，不斷提高中醫(yī)藥的服務(wù)能力與水平，不斷滿足人民群眾日益增長的健康服務(wù)需求。

[1]中共中央,國務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見[EB/OL].(2009-04-07).http://china.com.cn.

[2]李輝,秦絢.中醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略實(shí)例分析[J].山西中醫(yī),2013,29(8):50-52.

[3]張磊,馮澤永.從過度醫(yī)療看公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(8):9-10.