藻酸鹽敷料在肛腸科術后換藥的meta分析

彭慧 鄭偉琴 萬星陽 胡邦 林宏城 蘇丹 王曉學 謝尚奎 任東林

（1中山大學附屬第六醫(yī)院中西醫(yī)結合肛腸外科 廣東廣州 5510655；2深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院肛腸外科 廣東深圳 518103）

隨著人類飲食結構、生活習慣等的變化，肛腸疾病已上升為臨床常見病、多發(fā)病，諸如痔瘡、肛門直腸周圍膿腫、肛瘺等。肛腸疾病大都需外科手術方能治愈，由于肛門生理結構的特殊性，且肛門局部創(chuàng)口開放，易受到大便污染發(fā)生感染；肛周局部血液循環(huán)豐富，手術后創(chuàng)面滲血、滲液現(xiàn)象一般較多；瘺管切除后，組織缺失大，這些因素都可影響創(chuàng)口愈合。因此，重視換藥，力促愈合，選用合適的材料進行局部換藥是重中之重。藻酸鹽敷料是一種高吸收性能的功能性傷口敷料，該敷料接觸到傷口滲出液后，能形成柔軟的凝膠，為傷口愈合提供理想的濕潤環(huán)境，促進傷口愈合，緩解傷口疼痛。李曉蘭等［1］指出用新型藻酸鹽敷料換藥更換敷料時可整塊揭除，不會損傷肉芽組織和新生的上皮組織，換藥時可減輕患者疼痛；新型敷料彈性好，可順應患者身體的活動，使用方便，適用于身體各部位。但藻酸鹽敷料在肛腸科換藥中促進傷口愈合以及滲液減少情況的臨床數(shù)據(jù)參差不齊［3～7］，本研究旨在運用循證醫(yī)學 Meta分析的方法，全面收集相關文獻，系統(tǒng)評價藻酸鹽敷料對肛腸科換藥促進愈合的有效性，以期為臨床肛腸科患者敷料的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 計算機檢索，PubMed、EMbase、中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索日期為數(shù)據(jù)庫建庫至2014年7月。英文檢索詞包括“Alginate dressings”、“Anorectum”、“Anal Fistula”、“Hemorrhoid”“Perianal Abscess”；中文檢索詞包括“藻酸鹽敷料”、“肛腸”、“肛瘺”、“痔瘡”、“肛周膿腫”等。

1.2 文獻納入標準 （1）研究類型為隨機對照試驗或臨床對照試驗，試驗組術后采用藻酸鹽敷料換藥，對照組采用普通紗布敷料換藥；（2）干預措施為肛腸術后使用藻酸鹽敷料或普通紗布覆蓋或填塞創(chuàng)口部位；（3）納入文獻至少包括一項相關研究指標，包括創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面疼痛程度、滲液量等。

1.3 文獻排除標準 （1）僅有摘要，無法獲取全文者；（2）不是以藻酸鹽敷料與傳統(tǒng)紗布敷料互為對照者；（3）非隨機對照實驗；（4）研究數(shù)據(jù)無法轉化使用；（5）重復收錄的文獻。

1.4 文獻資料篩選與提取 按預先設計的表格收集提取合格文獻的相關信息。（1）文獻基本信息：包括作者、發(fā)表時間、文章題目、發(fā)表雜志等。（2）試驗組和對照組患者基線信息：包括試驗組與對照組病例數(shù)、平均年齡性別構成比、病例分布等。（3）研究方法質(zhì)量：包括隨機分組方案設置、隨機化隱藏、偏倚控制、盲法＼是否有脫落病例等。（4）試驗組和對照組干預措施包括干預方法、療程。（5）結局評價指標：包括創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面疼痛程度、滲液量、創(chuàng)面水腫、出血、肉芽生長情況、換藥時間、住院時間等。文獻檢索納入與排除、質(zhì)量評價及數(shù)據(jù)提取由2名研究者獨立完成，如果不能達成統(tǒng)一意見則與第3名研究者討論決定。

1.5 文獻質(zhì)量評價標準 對隨機對照試驗質(zhì)量評價采用修改后的Jadad量表，滿分7分，1～3分視為低質(zhì)量，4～7分視為高質(zhì)量，具體包括以下幾方面。（1）隨機序列的產(chǎn)生。恰當：計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法（2分）。不清楚：隨機試驗但未描述隨機分配的方法（1分）。不恰當：采用交替分配的方法如單雙號（0分）。（2）隨機化隱藏。恰當：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預知分配序列的方法（2分）。不清楚：只表明使用隨機數(shù)字表或其他隨機分配方案（1分）。不恰當：交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預測性的措施（0分）。未使用（0分）。（3）盲法。恰當：采用了完全一致的安慰劑片或類似方法（2分）。不清楚：試驗陳述為盲法，但未描述方法（1分）。不恰當：未采用雙盲或盲的方法不恰當，如片劑和注射劑比較（0分）。（4）撤出與退出。描述了撤出或退出的數(shù)目和理由（1分）。未描述撤出或退出的數(shù)目或理由（0分）。

1.6 數(shù)據(jù)處理 采用Stata 12.0軟件進行Meta分析。對連續(xù)性變量數(shù)據(jù)采用標準化均數(shù)（SMD）或加權均數(shù)差（WMD），所有效應量以95%CI表示。各納入研究結果的異質(zhì)性采用χ2檢驗。各研究間無統(tǒng)計學異質(zhì)性時（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應模型進行Meta分析，如研究結果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性（P＜0.1且I2＞50%）時，采用隨機效應模型進行分析。同時，分析異質(zhì)性來源，當異質(zhì)性來源于低質(zhì)量研究時，進行敏感性分析。如研究間異質(zhì)性過大或無法尋找數(shù)據(jù)來源時，采用描述性分析。對發(fā)表時間以及樣本量進行累積meta分析。累積meta分析是指在某研究領域中隨研究進展按時間次序及時進行新的meta分析的過程，Meta分析每次研究加入后均重復一次Meta分析，可以反映研究結果的動態(tài)變化趨勢及各研究對結果的影響，也有助于盡早發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學意義的干預措施。此文章進行累積meta分析的目的是為了尋找藻酸鹽敷料在時間節(jié)點上變化趨勢和各研究樣本量的大小是否對結果存在影響。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 通過檢索初步得到研究論文120篇［8～11］，刪除重復論文48篇，經(jīng)閱讀文獻題目和摘要，依據(jù)文獻的納入排除標準，剔除47篇文獻，對剩余25篇文獻進一步閱讀全文，最終納入符合納入排除標準的9篇RCT，共計580例患者，其中藻酸鹽敷料處理共319例，對照組271例。

2.2 納入研究文獻的基本特征 納入的研究中試驗組與對照組的基線資料情況均衡可比。試驗組均采用藻酸鹽敷料進行治療。納入研究文獻的基本特征見表1。

2.3 納入文獻的方法學質(zhì)量 9篇文獻中，僅3篇文獻介紹了如何隨機分組，其中2篇通過隨機數(shù)字表分組1篇通過2∶1的比例隨機分組，其余6篇僅限于字面提到“隨機”，所有研究有提及隨機方案的隱藏，所有研究均沒有描述盲法的具體實施，未對退出和失訪進行報道和是否采用意向治療分析。9個研究的方法學質(zhì)量僅3篇＞4分，其余均≤3分，質(zhì)量較差，見表2。

表1 納入研究文獻的基本特征

表2 應用Jadad量表評價文獻質(zhì)量結果

2.4 meta分析結果 共納入580例患者，試驗組319例，對照組271例。各研究指標異質(zhì)性檢驗結果顯示創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面疼痛程度、滲液量對比異質(zhì)性檢驗差異有統(tǒng)計學意義，故采用隨機效應模型分析。

2.4.1 試驗組與對照組創(chuàng)面愈合時間對比 異質(zhì)性檢驗顯示P＝0.000 I2＝98%，說明研究結果有統(tǒng)計學異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示，試驗組在創(chuàng)面愈合時間上與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（WMD＝-6.002 95%CI＝-8.216～-3.788，P＝0.00，見圖1）。

2.4.1.1 愈合時間的敏感性分析 因異質(zhì)性比較高，進行敏感性分析（圖2）。

圖1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間的比較

圖2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間的敏感性分析

2.4.1.2 愈合時間的亞組分析 對患者的肛腸科疾病種類進行亞組分析，分為痔瘡、肛瘺、肛周膿腫。P＝0.000 I2＝98%，說明各亞組間有統(tǒng)計學異質(zhì)性（圖3）。

2.4.1.3 愈合時間的發(fā)表時間進行累積meta分析見圖4。

圖3 兩組患者創(chuàng)面愈合時間的亞組分析

圖4 9篇文獻發(fā)表時間進行累積meta分析

2.4.1.4 愈合時間的樣本量進行累積meta分析見圖5。

2.4.2 試驗組與對照組滲液明顯減少時間對比異質(zhì)性檢驗顯示P＝0.000 I2＝97.1%，說明研究結果有統(tǒng)計學異質(zhì)性，故采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示，試驗組在滲液明顯減少時間上與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（WMD＝-2.255，95%CI＝-4.120～-0.390，P＝0.00，見圖6）。

2.4.3 發(fā)表偏倚 本研究以創(chuàng)面愈合時間作為結局指標的9篇文獻觀察發(fā)表偏倚，呈現(xiàn)不對稱分布，提示存在發(fā)表偏倚的可能，見圖7。

圖5 9篇文獻樣本量進行累積meta分析

圖6 兩組患者滲液明顯減少時間的比較

圖7 9篇文獻的發(fā)表偏倚

3 討 論

創(chuàng)面微環(huán)境是指創(chuàng)面的濕度、溫度、pH值和低氧張力。由于各類敷料在創(chuàng)面應用后保濕效果不同，直接影響愈合時間，以改善創(chuàng)面微環(huán)境為依據(jù)的新型敷料種類繁多，包括藻酸鹽敷料、泡沫敷料等。創(chuàng)面愈合是組織連續(xù)修復的過程，影響其修復過程和結果的因素較多，尤其對于肛腸科污染較強的開放性創(chuàng)傷修復時間更長，愈合更困難。

海藻酸是近年研究較多的生物材料，藻酸鹽是由海帶中提取的天然多糖碳水化合物，而藻酸鹽敷料是從海藻中提煉的柔軟無紡織纖維，它含有85%天然藻酸鹽纖維，15%的羧甲基纖維素納。藻酸鹽敷料可作用于創(chuàng)面愈合中的多個環(huán)節(jié)和因素，包括多種細胞，如血管內(nèi)皮細胞、成纖維細胞以及這些細胞分泌的表皮生長因子、堿性成纖維細胞生長因子，從而促進組織增生和創(chuàng)面愈合。藻酸鹽敷料覆蓋創(chuàng)面后與創(chuàng)面滲液接觸，通過離子交換將不溶性藻酸鈣變?yōu)榭扇苄栽逅徕c，同時釋放鈣離子，故具有止血功能，用于術后創(chuàng)口填塞起到良好的止血引流作用，臨床應用中發(fā)現(xiàn)較低的鈣離子濃度的藻酸鹽敷料有更好的柔軟度，增加換藥的可操作性并減輕患者疼痛但不失其止血的效果；吸收性能好，可吸收自身質(zhì)量20倍的滲液量（為紗布的5～7倍）。吸收液體后膨脹成藻酸鈉凝膠，在創(chuàng)面上形成柔軟、潮濕、類似凝膠的半固體物質(zhì)，使傷口同外界隔絕，形成一個密閉的無大氣氧環(huán)境，加速新生微血管增生，對維持濕潤環(huán)境、提高表皮細胞的再生能力、加快表皮細胞移動、促進創(chuàng)面愈合有重要意義。藻酸鹽敷料目前在壓瘡的處理、肛腸科術后的護理、造口護理、糖尿病足護理等方面都得到了廣泛的臨床應用。

肛瘺、痔、肛周膿腫等是肛腸科最普通而常見的疾病，不能自愈，必須手術治療。術后換藥技術操作對傷口恢復的速度起著重要的作用，肛門部位換藥與其他部位不同，常處于隱蔽皺縮閉合狀態(tài)，易使傷口引流不暢，而且創(chuàng)面術后系開放性創(chuàng)口，易受糞便污染而感染，可使局部發(fā)生炎性水腫，進一步導致疼痛加劇，同時肛周局部血循豐富，創(chuàng)面易發(fā)生出血，滲出物多，影響創(chuàng)口愈合。因此選用合適的材料進行局部換藥至關重要。傳統(tǒng)方法包括坐浴、凡士林紗布外用及止痛藥等對癥療法，但病程較長，或因疼痛給患者帶來不便。而藻酸鹽敷料形成的濕性愈合環(huán)境避免了傷口神經(jīng)末梢的暴露、脫水和某些炎癥性物質(zhì)的刺從而達到止痛效果；而且在換藥時能一次性脫離創(chuàng)面，更換時無疼痛，不粘切口，不易損傷新生組織，易于被患者接受［3～7］。

本文納入的9篇文獻集中在2007年后，從文獻檢索可以看出國內(nèi)藻酸鹽敷料應用在肛腸科時間相對較晚，近幾年才開始使用，故肛腸科醫(yī)生對于此材料的敷料了解不多，但其良好的吸收滲液，促進愈合的功效值得肛腸科換藥進行廣泛的應用。從累積meta分析來看，試驗組與對照組（傳統(tǒng)的換藥方式）相比在肛腸科換藥的愈合時間的療效比較穩(wěn)定，可能也與藻酸鹽材料工藝的飛速發(fā)展使得敷料的質(zhì)量穩(wěn)定有關。9篇文獻的樣本量集中在30～100之間，愈合時間與樣本量的大小關系不大。而從本篇meta分析的結果顯示：試驗組的愈合時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義，說明使用藻酸鹽敷料可以縮短肛腸科患者愈合時間，可以減少6d左右，從而減少換藥次數(shù)，因此從整體來說不僅為患者減輕了痛苦，也間接減少了患者的治療費用。肛瘺、肝周膿腫、痔3個亞組進行分析和敏感性分析與對照組相比仍有統(tǒng)計學差異，但異質(zhì)性較高，與納入的文獻數(shù)量和質(zhì)量有一定關系。本篇meta分析的結果也支持藻酸鹽敷料能縮短滲液時間這一觀點：試驗組的滲液明顯減少天數(shù)比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義，說明使用藻酸鹽敷料可以減少肛腸科患者滲液，滲液明顯減少天數(shù)可以提前2d左右時間，藻酸鹽敷料在吸收滲液方面具優(yōu)勢。

但本次系統(tǒng)評價納入的9篇文獻存在一定的偏倚的可能性。首先，納入的文獻質(zhì)量不高，個研究均在隨機隱藏及盲法運用等方面存在缺陷，有6篇屬于低質(zhì)量文獻，有可能對結果產(chǎn)生影響。其次，檢索文獻英文文獻非常少，將藻酸鹽敷料用于壓瘡、糖尿病足等比較多，而用于肛腸科的只有少數(shù)幾篇，且符合納入標準并能轉化數(shù)據(jù)的文獻沒有可使用的英文文獻，9篇全部為中文文獻，這也是影響結果的因素之一。愈合時間的敏感性和亞組分析都未能排除任何文獻，異質(zhì)性仍很高，故可能會影響結果的評判，需要更多高質(zhì)量的研究來進一步證實藻酸鹽敷料在肛腸科術后換藥的應用效果。

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