痔病的退變學(xué)說與運用

陳琴 楊向東

（成都肛腸?？漆t(yī)院 成都 610015）

痔病是人類的常見病和多發(fā)病，誘發(fā)因素甚多。祖國醫(yī)學(xué)早在《素問：生氣通天論》中認(rèn)為“因而飽食，經(jīng)脈橫解，腸僻為痔”，古人便認(rèn)為這是痔病的發(fā)病機制。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)至今對痔病的發(fā)病機制尚未明了，闡發(fā)的學(xué)說達10余種之多，如靜脈曲張學(xué)說、血管增生學(xué)說、動脈分布學(xué)說、痔疝形成學(xué)說、肛墊下移學(xué)說、細菌感染學(xué)說、肛管狹窄學(xué)說、壓力梯度學(xué)說等。顯然，每種學(xué)說都有其積極的意義和實用的臨床價值，但細細研讀，可見這些學(xué)說都只是從某一個方面對痔病的發(fā)生作出解讀，顯然是狹隘的，不全面的，完全猶如瞎子摸象，即摸到象鼻子的說大象像一根管子；摸到象耳朵的說大象像一把扇子；而摸到象身的說大象像一堵墻一樣；均有掛一漏萬之嫌，不能較完整地詮釋痔病發(fā)展演變規(guī)律。

我們認(rèn)為痔病的發(fā)生與發(fā)展機制符合生物退變的原理。據(jù)此，我們提出痔發(fā)病機制的退變學(xué)說。該學(xué)說的核心理念為：痔病實際上是直腸末端組織的退行性改變，即衰老退變?；谏锿俗儗W(xué)說，隨著年齡的增長，機體功能逐漸減退，痔病的發(fā)生是生理上的必然，是內(nèi)因，是根本。飲食辛辣、外感六淫、內(nèi)傷七情等均屬次要因素。它不會因為喜吃辛辣就易患痔病，飲食清淡的人就不會發(fā)生痔病。也不會因為北方較南方更寒冷而易患痔病。

痔的退變主要包括血管的退變和組織的退變。（1）血管的退變。從生理學(xué)角度看，直腸末端動脈血管是相對穩(wěn)定的，雖然也有個體差異存在動脈數(shù)量、口徑及分布的不同，血液供應(yīng)是十分豐富的。與之相反，直腸末端的靜脈因其平滑肌和彈性組織均不及動脈豐富，結(jié)締組織成分較多。人體的靜脈回流血管在生命過程中可能因各種原因（比如反復(fù)炎癥、組織衰退等）而逐漸變得松弛，其血管功能也隨之降低，導(dǎo)致靜脈回流不足，從而在直腸下端形成了迂曲、擴張的靜脈團，也就形成了痔病。用這種觀點可以很完整地解釋痔病術(shù)后水腫的根本原因主要是動脈供應(yīng)超過了靜脈回流的比例，具體的臨床證據(jù)：一是切開水腫組織后均可見局部有活躍的小動脈，二是如果在術(shù)中提前預(yù)見性地處理了肛管局部的小動脈，就可以避免術(shù)后的水腫。而且這也符合腫瘤組織的生長規(guī)律，即供應(yīng)滋養(yǎng)血管越粗壯越豐富，腫瘤長得也越快越大。（2）組織的退變。隨著年齡的增長及各種外因，如腹壓增高，下蹲用力排便等，直腸的部分肌肉、結(jié)締組織、黏膜發(fā)生變性、斷裂、撕裂而形成從上向下的移動，這種退行性改變，不僅僅局限在直腸末端，而是直腸從上到下的一個整體改變，表現(xiàn)為整個直腸黏膜和黏膜下層組織與肌肉層的分離。這種退行性改變，是不可逆的，是持續(xù)的。Berstein［1］的研究也證實脫出性痔的上方直腸黏膜下層的結(jié)締組織纖維呈現(xiàn)肥大、崩解和斷裂現(xiàn)象。

中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會的創(chuàng)始人史兆歧教授的消痔靈四步注射法［2］不僅獲獎無數(shù)，更是廣受國內(nèi)外的好評。消痔靈四步注射的層次分別為：①直腸上動脈分支；②黏膜下層；③黏膜固有層；④竇狀靜脈下極。四步注射的層次其實可以簡單地概括為“上、下、深、淺”四個方面?！吧稀奔粗蹦c上動脈分支；“下”即竇狀靜脈下極，該處是動靜脈混合的部位，也是注射量最大的一步，通過在“上、下”兩個層次注射消痔靈可以很好地起到封閉血管而斷流的作用?！吧?、淺”分別指黏膜下層和黏膜固有層，一般這兩步是連續(xù)注射的，其主要目的是使退變的直腸黏膜層及其部分肌肉組織粘連固定及復(fù)位，即起到懸吊的作用。我們經(jīng)過仔細研讀史老痔病四步注射法的各種文獻，得出如下的結(jié)論：四步注射法固然優(yōu)勢突出，也有國內(nèi)外大量的臨床實踐，但實際上它還缺乏相應(yīng)的理論基礎(chǔ)作支撐。而痔病退變學(xué)說完全可以作為痔病四步注射法的理論基礎(chǔ)，因退變學(xué)說可以使四步注射療法的原理得到完全合理的解釋，尤其重要的是，幾十年來，國內(nèi)外對四步注射療法運用的巨量臨床實踐又反過來進一步論證了退變學(xué)說的合理性，使退變學(xué)說這一理論得到了非常完美的詮釋。

PPH（痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)）的理論基礎(chǔ)是肛墊下移學(xué)說。在該學(xué)說的指導(dǎo)下，PPH在全球范圍內(nèi)得到了快速的推廣運用，我院從2001年起開展了該項技術(shù)。按照肛墊下移學(xué)說的理論，采用PPH這項技術(shù)，從理論上應(yīng)該使痔病的治療得到了根本性的“解決”，但臨床實踐又發(fā)現(xiàn)，PPH實際上也無法實現(xiàn)痔的“根治”。在將直腸下段組織實行大容量的環(huán)切后，痔病居然照樣復(fù)發(fā)，甚至比例還不小，如高顯華［3］等通過對英文文獻的 Meta分析顯示PPH術(shù)后復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)痔切除術(shù)。我們?nèi)绻凑胀俗儗W(xué)說的原理來分析，PPH技術(shù)實際上是無法“根治”痔病的，并且復(fù)發(fā)是不可逆的。近年來，這個問題已經(jīng)引起國內(nèi)外一些臨床專家和器械研發(fā)工程師的重視。可喜的是，民族企業(yè)蘇州天臣國際醫(yī)療科技有限公司在很短的時間內(nèi)已經(jīng)研發(fā)并推出了專門器械—TST Starr＋（Tissue-Selecting Therapy stapler與Starr術(shù)融合更優(yōu)化的術(shù)式），并且經(jīng)任東林、賀平、Autonio Longo、Gabriele Naldini等10余位國內(nèi)外資深肛腸專家的初步臨床試用，取得了非常好的臨床效果。這個技術(shù)大大增加了以直腸黏膜為主的組織切割量。從退變學(xué)說理論上分析，與傳統(tǒng)的PPH技術(shù)相比，必將大大提高痔病的遠期治愈率，降低復(fù)發(fā)率。當(dāng)然還需更多研究中心的更多的臨床實踐觀察，以找到其運用的規(guī)律性。

當(dāng)然，痔病退變學(xué)說僅僅是我們的管窺之見，而且主要是基于我們自己臨床實踐的見解，希望在痔病這種廣泛危害人類健康的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變機制的研究中，起到拋磚引玉的作用。

［1］BersteinWC.Whatare hemorrhoids and what is their relationship to the portal venous system［J］.DisColon Rectum，1983，26（12）：829-834.

［2］史兆岐.消痔靈四步注射法治療Ⅲ、Ⅳ期痔-閉塞直腸上動脈分支和痔硬化消失法［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，18（4）：201-203.

［3］高顯華，傅傳剛，Paul Fallah-wandalachi Nabieu.PPH術(shù)后復(fù)發(fā)與皮贅殘留：應(yīng)注意區(qū)分兩者［J］.中國實用外科雜志，29（12）：1012-1017.