成人直腸脫垂個體化手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗

賈如江 侯麗艷 李麗芳 薛建平 李明輝 趙振民 張利賓 馮運章

（1邯鄲市中心醫(yī)院 河北邯鄲 056002；2邯鄲縣中醫(yī)院 河北邯鄲 056002；3邯鄲縣醫(yī)院 河北邯鄲 056002；4邯鄲隆潤紡織公司職工醫(yī)院 河北邯鄲 056002）

成人直腸脫垂嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，病因復(fù)雜，多數(shù)患者有直腸壓力下降［1］，控便能力減退，甚至合并便秘等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)突出直腸嵌頓壞死等急性并發(fā)癥。手術(shù)仍是目前治療本病的主要手段。具體術(shù)式較多，主要的手術(shù)方式有經(jīng)腹手術(shù)、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)會陰手術(shù)［2］和PPH等，至今仍沒有一個有效的數(shù)據(jù)評價各種術(shù)式的有效性和適應(yīng)證，最理想的治療方法仍然具有爭議［3］。現(xiàn)選取2005～2013年我院手術(shù)治療成人直腸脫垂患者78例的臨床資料進(jìn)行分析，以探討直腸脫垂手術(shù)方式的個體化選擇。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對象為成人直腸脫垂患者，患者均有不同程度的排便失禁，肛門測壓均有不同程度的減低，診斷符合直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。脫出直腸表面可見到環(huán)狀的直腸黏膜皺襞，附有黏液，無明顯潰瘍、壞死。采用經(jīng)腹直腸前切除及固定術(shù)11例，其中男4例，女7例。年齡22～56歲，平均（37.4±5.6）歲，病史3～27年，脫垂長度8～15cm，平均11.2cm，脫垂的直腸一般需要用手法復(fù)位。采用經(jīng)腹腔鏡直腸前切除及固定術(shù)20例，其中男7例，女13例。年齡65～75歲，平均（70.9±3.6）歲，病史8～25年，脫垂長度12～19cm，平均13.2cm，脫垂的直腸一般需要用手法復(fù)位。采用經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)治療23例，其中男9例，女14例。年齡22～84歲，平均68.4歲，病史4～27年，脫垂長度8～15cm，平均7.2cm，合并脫垂直腸嵌頓、絞窄者9例，直腸遠(yuǎn)端腸壁均有不同程度的肥厚水腫，脫垂的直腸一般需要用手法復(fù)位。采用PPH術(shù)25例，其中男10例，女15例。年齡25～75歲，平均（37.9±3.6）歲，病史4～25年。脫垂長度4～10cm，平均6.5cm，脫垂的直腸一般能自行復(fù)位。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前行鋇劑灌腸，均有不同程度的乙狀結(jié)腸冗長，部分患者行結(jié)腸鏡檢查除外結(jié)腸其他病變。常規(guī)肛門手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備，腸道清潔，留置尿管。術(shù)前30min應(yīng)用抗生素。采用全麻、連續(xù)硬膜外麻醉或骶管麻醉，取截石位或折刀位。

經(jīng)腹直腸前切除及固定術(shù)：采用經(jīng)下腹正中切口。切除冗長的乙狀結(jié)腸下段及部分直腸，遠(yuǎn)端斷端位于直腸肥厚部與明顯變薄的交界處，行結(jié)直腸端端吻合。將直腸后壁固定于骶前筋膜，直腸側(cè)壁懸吊固定于側(cè)腹膜，將乙狀結(jié)腸固定于左側(cè)腰大肌筋膜。封閉由于直腸脫垂而加深的直腸膀胱凹或直腸子宮凹，使過低的凹陷抬高至距肛緣約5～6cm。具體操作按照文獻(xiàn)［5］的方法進(jìn)行。

經(jīng)腹腔鏡直腸前切除及固定術(shù)：均采用氣管插管全麻，取截石位。在臍部置10mm的Trocar，作為觀察孔，右側(cè)麥?zhǔn)宵c置12mm的Trocar，作為主操作孔，左中上腹及右中腹部分別置5mm的Trocar作為輔助操作孔。具體操作按照文獻(xiàn)［6］的方法進(jìn)行。

經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)：手術(shù)操作參照文獻(xiàn)［7］，經(jīng)肛門牽出脫垂腸管，在直腸前方切開盆底疝囊，進(jìn)入盆腔底部，拉出冗長的乙狀結(jié)腸。完全游離直腸及部分乙狀結(jié)腸，盆底前方腹膜縫合于乙狀結(jié)腸近端前壁，關(guān)閉疝囊。近端結(jié)腸縫合牽引線，避免回縮，遠(yuǎn)側(cè)切除直腸及部分乙狀結(jié)腸，移除切除腸管，近端結(jié)腸與肛管吻合。對嵌頓無法還納者辨清正常腸管和壞死腸管界限，注意完全切除壞死腸管。

PPH：齒線上4～5cm處黏膜下分別作雙環(huán)狀平行荷包，置入吻合器頭端伸入到荷包縫線以上，荷包線收緊打結(jié)并從吻合器側(cè)孔引出，同時牽拉二荷包縫線并旋緊吻合器至安全刻度不能旋轉(zhuǎn)為止，吻合后保持關(guān)閉狀態(tài)20s，旋松并取出吻合器，檢查吻合口，有活動性出血者用可吸收薇喬線“8”字縫扎止血。女性患者在關(guān)閉吻合器、擊發(fā)吻合器前應(yīng)檢查陰道后壁是否被牽拉至吻合器內(nèi)，以免造成術(shù)后直腸陰道瘺。

術(shù)后給予靜脈補(bǔ)液，術(shù)后應(yīng)用抗生素3d，術(shù)后排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，每晚液態(tài)石蠟20mL口服，潤滑腸道至糞便通暢為止。避免增加腹壓的運動，預(yù)防咳嗽等，保持大便通暢。術(shù)后1周開始，每日做肛門括約肌收縮鍛煉，術(shù)后3個月避免重體力勞動。

1.3 結(jié)果 患者手術(shù)均順利，無圍術(shù)期死亡病例。

開腹組11例均順利恢復(fù)。4例患者術(shù)后早期便頻，最多約7次／日左右，早期需口服止瀉劑改善便頻癥狀，以后排便逐漸恢復(fù)規(guī)律及正常排便。腹腔組25例患者術(shù)后住院時間5～15d，平均7.0d。術(shù)后吻合口出血1例，予以局部填塞止血材料后停止；吻合口漏1例給予局部沖洗坐浴治療2周后愈合。術(shù)后隨訪8～48個月排便通暢，排便或日常體力勞動時均未有脫垂癥狀，無便秘、大便失禁、腸套疊及腸梗阻等癥狀，肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門大小及肛門括約肌松緊度與正常人無差異。

經(jīng)會陰手術(shù)組23例患者術(shù)后并發(fā)出血2例均為肛門滲血，予以局部填塞止血材料后停止；吻合口裂開2例，給予局部沖洗坐浴治療2周后愈合。術(shù)后隨訪8～48個月，20例排便或日常體力勞動時均未有脫垂癥狀，無便秘、大便失禁等癥狀。3例輕度復(fù)發(fā)，均在半年內(nèi)復(fù)發(fā)，主要表現(xiàn)在脫垂及控便能力改善不足，但較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。全部肛門指檢發(fā)現(xiàn)肛門大小及肛門括約肌松緊度與正常人無差異。

PPH組病例全部治愈，出院前檢查肛門松弛度較術(shù)前明顯改善，患者排大便后未見直腸黏膜脫出；術(shù)后無大出血、感染、肛門狹窄，無腸瘺；術(shù)后隨訪8～48個月，均無直腸脫出，患者滿意度高。

2 討 論

成人直腸脫垂嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，手術(shù)仍是目前治療本病的主要手段。具體術(shù)式較多，相關(guān)的臨床試驗和研究大部分病例數(shù)少，缺乏隨機(jī)對照研究，沒有得出哪種手術(shù)方式具有統(tǒng)計學(xué)意義［8］，無法系統(tǒng)評價各種手術(shù)方法的優(yōu)缺點及適應(yīng)證。并且患者術(shù)后生活滿意度是個涉及社會心理因素的復(fù)雜問題，需要進(jìn)一步研究確定具體的影響因素，以改善手術(shù)的滿意度［9］。如何進(jìn)一步提高手術(shù)療效，恢復(fù)良好的排便功能，降低復(fù)發(fā)率、減少并發(fā)癥，是目前關(guān)注的問題。

治療方法的個體化，以期達(dá)到最佳的治療效果。我們依據(jù)患者脫垂的程度，考慮合并癥，以確定是否適合手術(shù)及確定手術(shù)的最佳的途徑和具體手術(shù)方式［10］。傳統(tǒng)認(rèn)為I度脫垂是排便或增加腹壓時直腸黏膜脫出肛門外，長度約3～5cm，觸之柔軟，便后脫出部分可自行回納，外觀為放射狀。Ⅱ度脫垂是排便或增加腹壓時直腸全層脫出，長度可達(dá)5～10 cm，手法復(fù)位，觸之較厚有彈性，肛門括約肌松弛，外觀為圓錐狀。Ⅲ度脫垂是排便時肛管、直腸、部分乙狀結(jié)腸脫出肛外，長達(dá)10cm以上，手法復(fù)位困難，觸之肥厚，失去彈性，肛門括約肌松弛無力，外觀為桶狀。我們對于I度及部分Ⅱ度脫垂患者采用PPH取得良好效果。對于高齡、高危及不能接受經(jīng)腹手術(shù)風(fēng)險的患者和急性對嵌頓無法還納者采用經(jīng)會陰直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)治療［11］，效果較好，安全性較高。對于能夠耐受腹部手術(shù)的部分Ⅱ度及Ⅲ度脫垂患者，我們采用經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡直腸前切除及固定術(shù)，取得良好的臨床效果。腹腔鏡手術(shù)具有獨特的微創(chuàng)優(yōu)勢，但是腹腔鏡手術(shù)相對于開腹手術(shù)技術(shù)難度較大［12］，我們開展早期由于腹腔鏡操作技術(shù)不熟練，手術(shù)時間較長，經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后，手術(shù)速度明顯提高。我們體會到對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)生，建議經(jīng)腹手術(shù)均采用經(jīng)腹腔鏡途徑進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，盡管直腸脫垂手術(shù)治療的方法很多，但是各種手術(shù)方式適應(yīng)證不同，直腸脫垂患者手術(shù)方法的選擇，應(yīng)該取決于患者的臨床特點和醫(yī)生的經(jīng)驗，并應(yīng)該充分考慮到患者的安全性原則。其發(fā)病是多種因素綜合作用的結(jié)果，臨床表現(xiàn)不盡相同，故術(shù)前評估應(yīng)該包括脫垂的原因、程度和癥狀，考慮合并癥和肛門直腸功能評價，患者的整體狀態(tài)，以確定是否適合手術(shù)及手術(shù)的最佳的途徑和具體手術(shù)方式。對直腸脫垂患者實行圍手術(shù)期系統(tǒng)的功能評價和規(guī)則的個體化的手術(shù)治療，患者可能會得到一個理想的治療效果。

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