耳穴貼壓腕神門(mén)穴按揉干預(yù)超聲引導(dǎo)下PICC所致疼痛的效果觀察

梅思娟，孫 龍

（江蘇省中醫(yī)院 靜脈導(dǎo)管護(hù)理門(mén)診，江蘇 南京 210029）

超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)PICC是目前國(guó)際上最先進(jìn)的置管技術(shù)，它可以直觀地顯示血管解剖，具有實(shí)時(shí)引導(dǎo)、全程可見(jiàn)、縮短穿刺時(shí)間和減少并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[1]。這項(xiàng)技術(shù)已在我院廣泛開(kāi)展。運(yùn)用該技術(shù)置管可造成局部組織損傷，雖然給予了局部麻醉，但患者術(shù)中仍然會(huì)產(chǎn)生不同程度的急性疼痛反應(yīng)，疼痛已被證實(shí)為影響置管時(shí)患者舒適度的主要因素，而且，疼痛引起的一系列病理、生理變化亦是PICC置管術(shù)中、術(shù)后許多并發(fā)癥的重要起始原因。隨著專(zhuān)科護(hù)理的不斷發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員在提高自身技能的同時(shí)應(yīng)盡量減輕置管導(dǎo)致的疼痛、提高患者舒適度。我院靜脈導(dǎo)管護(hù)理門(mén)診運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理方法減輕超聲引導(dǎo)下PICC所致的疼痛，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 2013年12月—2014年5月我院住院化療擬行PICC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～65歲；（2）意識(shí)清楚能夠正確表達(dá)痛覺(jué)；（3）符合PICC置管適應(yīng)證；（4）置管前24 h內(nèi)未給予任何全身或局部止痛措施；（5）愿意參與本研究并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾經(jīng)接受過(guò)深靜脈置管，包括PICC、CVC、PORT；（2）超聲下貴要靜脈直徑小于 5 mm；（3）上肢偏癱、缺如、外科手術(shù)史、殘疾；（4）耳廓有濕疹、潰瘍。中止撤出研究標(biāo)準(zhǔn)：靜脈穿刺1次未成功者。研究入選患者 90 例，年齡 20～65（54.56±10.99）歲；性別：男49例，女41例；診斷：腸癌30例，胃癌23例，肺癌6例，宮頸癌5例，子宮內(nèi)膜癌5例，淋巴瘤5例，肝癌4例，其他類(lèi)型腫瘤12例；文化程度：本科及以上20例，高中/大專(zhuān)31例，初中/中專(zhuān)26例，小學(xué)及以下13例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、耳穴貼壓組、神門(mén)穴按揉組各30例，3組患者年齡、性別、診斷、文化程度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 由PICC專(zhuān)職置管護(hù)士在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)，使用美國(guó)巴德公司4 Fr PICC穿刺套件置管。按常規(guī)于PICC穿刺針進(jìn)針前給予2%利多卡因0.3 mL局部麻醉預(yù)防疼痛。

置管方法[2]：（1）患者平臥位，上臂外展 90°，超聲掃描貴要靜脈定位，做好標(biāo)記；測(cè)量預(yù)置入導(dǎo)管長(zhǎng)度、臂圍；予患者戴上口罩、帽子。（2）術(shù)者穿無(wú)菌手術(shù)衣，建立無(wú)菌區(qū)，將穿刺套件依操作程序順序擺放。（3）距穿刺點(diǎn)上 10 cm處扎止血帶，將1.0 cm導(dǎo)針器（進(jìn)針角度60°）套上超聲探頭的卡槽，左手固定超聲探頭顯示血管最佳圖像并使血管影像位于屏幕中間。（4）穿刺點(diǎn)注射2%利多卡因0.3 mL局部麻醉。（5）穿刺針（21GA）插入導(dǎo)針器，右手緩慢進(jìn)針穿刺，見(jiàn)回血后停止進(jìn)針，右手將導(dǎo)絲沿穿刺針緩慢送入，直至體外剩余10～15 cm后停止推送。（6）持?jǐn)U皮刀沿導(dǎo)絲上方刀口向上縱向擴(kuò)出0.3 cm切口。（7）沿導(dǎo)絲推送擴(kuò)張器/插管鞘，撤出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器。（8）從插管鞘口置入導(dǎo)管（三向瓣膜式4Fr單腔）送至測(cè)定長(zhǎng)度，將插管鞘從穿刺處撤出并撕裂分離。（9）修剪導(dǎo)管，妥善固定，彈力繃帶加壓包扎。（10）行胸部X線攝片，確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.2 耳穴貼壓組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的、固定的助手為患者實(shí)施耳穴貼壓。取穴：置管上肢同側(cè)耳穴，包括耳神門(mén)穴、皮質(zhì)下穴、肘穴。耳穴定位采用 《中國(guó)人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T13734-2008耳穴名稱(chēng)與定位》，神門(mén)穴：三角窩后1/3的上部，即三角窩4區(qū)；皮質(zhì)下穴：對(duì)耳屏內(nèi)側(cè)面，即對(duì)耳屏4區(qū)；肘穴：腕區(qū)的下方，即耳舟3區(qū)。方法：用探棒按壓探查，找出最痛點(diǎn)，按壓片刻留下壓痕，局部75%酒精消毒，將王不留行籽附在0.5 cm×0.5 cm大小的膠布中央對(duì)準(zhǔn)壓痕粘貼，用拇指、食指指腹分置耳廓內(nèi)外側(cè)挾持王不留行籽，采用一壓一放式按壓，使患者感到局部熱、脹、麻、痛感（即“得氣”），按壓力度以患者能夠接受為宜，3個(gè)耳穴輪流依次按壓，頻率為120次/min，每個(gè)穴位對(duì)壓10次更換。置管過(guò)程中導(dǎo)致疼痛的操作為局部麻醉、靜脈穿刺、拔穿刺針、刀片擴(kuò)皮、送插管鞘、撤插管鞘，時(shí)間段從穿刺點(diǎn)局部麻醉直至撤出插管鞘，需2.5～3.0 min。因此，耳穴貼壓于局部麻醉前1 min開(kāi)始，至插管鞘撤出后1 min停止，持續(xù)約5 min。

1.2.3 神門(mén)穴按揉組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由固定的助手對(duì)患者進(jìn)行神門(mén)穴按揉。穴位定位采用《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)：GB/T12346-2006腧穴名稱(chēng)與定位》，神門(mén)穴：在腕部，腕掌側(cè)橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)凹陷處。方法：操作者修剪指甲，右手拇指端對(duì)準(zhǔn)穴位向下方固定施壓，壓力由輕到重，以患者感覺(jué)酸、麻、脹痛為宜，再均勻持續(xù)地旋轉(zhuǎn)揉動(dòng)，力量以患者耐受為度，按揉頻率120次/min。穴位按揉開(kāi)始、持續(xù)、結(jié)束時(shí)間同耳穴貼壓組。當(dāng)置管護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺、送導(dǎo)絲操作時(shí)，助手按壓穴位，暫停揉的動(dòng)作，以免引起上肢晃動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) PICC置管護(hù)士在局部麻醉、靜脈穿刺、拔穿刺針、刀片擴(kuò)皮、送插管鞘、撤插管鞘每一個(gè)操作完成后，立即詢(xún)問(wèn)患者疼痛程度，由專(zhuān)人記錄。疼痛程度采用數(shù)字評(píng)分法 （numerical rating scale，NRS）評(píng)估。NRS 通過(guò) 0～10 個(gè)數(shù)字，代表從“無(wú)痛”到“最嚴(yán)重的疼痛”，0分代表不痛，10分代表最劇烈疼痛?；颊哌x擇0～10中的任何一個(gè)數(shù)字來(lái)描述疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用方差分析，組間多重比較采用LSD法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均1次靜脈穿刺置管成功。3組患者疼痛情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），耳穴貼壓組、神門(mén)穴按揉組靜脈穿刺置管過(guò)程中各操作步驟的疼痛程度均顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）；耳穴貼壓組與神門(mén)穴按揉組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表 1。

表1 3組患者PICC操作所致疼痛評(píng)分比較（±S，分）

表1 3組患者PICC操作所致疼痛評(píng)分比較（±S，分）

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3 討論

3.1 疼痛對(duì)PICC的影響 改良塞丁格技術(shù)PICC置管時(shí)，穿刺針靜脈穿刺、解剖刀尖擴(kuò)皮等操作可造成組織損傷，從而激活外周傷害感受器，傷害性信號(hào)便經(jīng)脊髓上行傳導(dǎo)束傳導(dǎo)至丘腦和大腦皮質(zhì)，這些信號(hào)在中樞進(jìn)行整合后就會(huì)使人產(chǎn)生疼痛的感覺(jué)；中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)又可以經(jīng)下行傳導(dǎo)通路調(diào)控疼痛[3]。目前，臨床上普遍采用利多卡因局部麻醉干預(yù)置管疼痛,忽略了局部麻醉產(chǎn)生的疼痛,本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組局部麻醉疼痛評(píng)分為（5.13±1.55）分。疼痛對(duì)PICC操作的影響在于：（1）降低患者置管依從性。疼痛成為影響患者接受PICC的重要因素，31.58%患者擔(dān)心疼痛而拒絕置管[4]。（2）導(dǎo)致血管收縮、痙攣[5]。疼痛刺激交感神經(jīng)興奮，激活交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，亦可使血管內(nèi)皮細(xì)胞生成及釋放內(nèi)皮源性一氧化氮、前列環(huán)素等血管活性物質(zhì)減少，使血管腔變窄；疼痛引起患者心理緊張，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，腎上腺素激素、血管緊張素分泌增加，致外周血管收縮。二者均可增加靜脈穿刺難度、發(fā)生送管困難。

3.2 耳穴貼壓可減輕PICC操作所致疼痛 根據(jù)生物全息律，耳廓是人體整體的縮影，耳廓包含了人體各部分的信息，刺激耳部相應(yīng)穴位能達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑、理氣活血、鎮(zhèn)靜止痛等功能。耳廓有大量的交感神經(jīng)，刺激耳穴能夠通過(guò)丘腦系統(tǒng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)的興奮性，另一方面還能影響體液中激素的動(dòng)態(tài)平衡，激發(fā)體內(nèi)非特異性防御反應(yīng)[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，刺激耳穴時(shí)，機(jī)體制造內(nèi)啡肽能力增加，作用于腦啡肽受體而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的；調(diào)動(dòng)體液抗痛因素，提高痛閾；耳穴刺激沖動(dòng)傳至相應(yīng)中樞神經(jīng)部位后，與疼痛部位傳來(lái)的沖動(dòng)相互作用，減輕疼痛[7]。耳穴中神門(mén)穴有鎮(zhèn)靜安神，解痙止痛作用，主治各種痛癥；皮質(zhì)下穴可以調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮與抑制功能，并有益腦安神、消炎止痛作用；肘穴（睡眠誘導(dǎo)點(diǎn)）具有通絡(luò)止痛功能，主治肘部及上肢疼痛[8]。諸穴合用，能調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛域，達(dá)到鎮(zhèn)靜止痛的作用。本研究結(jié)果顯示，耳穴貼壓組PICC置管過(guò)程中局部麻醉、靜脈穿刺、拔穿刺針、刀片擴(kuò)皮、送插管鞘、撤插管鞘各操作步驟的疼痛評(píng)分均處于輕度疼痛范圍，顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 腕神門(mén)穴按揉可減輕PICC操作所致疼痛 研究結(jié)果示，神門(mén)穴按揉組PICC置管疼痛亦均處于輕度疼痛范圍，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，經(jīng)絡(luò)既聯(lián)系人體組織器官，又是氣血運(yùn)行的通路，穴位是經(jīng)絡(luò)氣血聚集、出入體表的特定部位，穴位按揉正是通過(guò)刺激體表穴位，使“氣”和“力”作用沿經(jīng)絡(luò)滲之體內(nèi)，激發(fā)經(jīng)氣，行氣活血，從而達(dá)到止痛作用[9]。本研究取神門(mén)穴的依據(jù)為：（1）《靈樞·經(jīng)脈》曰“心手少陰之脈，起于心中，….下肘內(nèi)，循臂內(nèi)后廉，…”，置管所選貴要靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，與手少陰心經(jīng)走行一致。（2）《素問(wèn)·至真要大論》病機(jī)十九條云“諸瘡?fù)窗W，皆屬于心”，臨證治療時(shí)多采用寧心安神的方法以達(dá)到神安則痛止的效果，神門(mén)穴為手少陰心經(jīng)之原穴，具有寧心安神、止痛止癢之功。依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”原則取置管上肢神門(mén)穴。（3）刺激神門(mén)穴可使血漿神經(jīng)降壓素含量增高，血漿神經(jīng)降壓素來(lái)源于神經(jīng)系統(tǒng)，是一種腦腸肽，具有顯著的鎮(zhèn)痛作用；另一方面，刺激神門(mén)能激活腦內(nèi)內(nèi)阿片肽系統(tǒng)，促使腦內(nèi)內(nèi)阿片肽釋放增多，NT與腦內(nèi)內(nèi)阿片肽協(xié)同作用發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[9]。

中醫(yī)護(hù)理方法是通過(guò)非藥物的護(hù)理技術(shù)來(lái)解決患者現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)重要組成部分，具有“簡(jiǎn)、便、易、廉”特點(diǎn)，安全有效的特色更顯示其優(yōu)越性，本研究將耳穴貼壓、神門(mén)穴按揉運(yùn)用于超聲引導(dǎo)下PICC操作中，有效減輕患者疼痛，值得借鑒。

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