BNP在心力衰竭診治中的臨床價(jià)值

劉 昱 黃贊鴻 張昌武

自從1988年日本學(xué)者Tetsuji Sudoh首次從豬腦中分離得到的一種多肽并命名為BNP以來(lái)，對(duì)BNP的研究就成為生命領(lǐng)域內(nèi)的熱點(diǎn)課題。B型利鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)屬于利鈉肽族，主要由心室肌細(xì)胞合成及分泌，其主要作用在于擴(kuò)張血管、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抑制促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的釋放及交感神經(jīng)的過(guò)度興奮，參與調(diào)節(jié)血壓、血容量及維持電解質(zhì)代謝的平衡。近年來(lái)的研究顯示，BNP還可具有抑制心肌細(xì)胞纖維化、血管平滑肌細(xì)胞過(guò)度增生等生理功能，這一研究成果，使得人們對(duì)心力衰竭的診治變得容易，并于2003年被美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)評(píng)價(jià)為全球醫(yī)學(xué)十大進(jìn)展之一。研究認(rèn)為，BNP結(jié)果對(duì)于心力衰竭的診斷、鑒別診斷、預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療，均具有重要指導(dǎo)價(jià)值。2008年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)急/慢性心力衰竭診斷治療指南認(rèn)為，在心力衰竭診斷與慢性心力衰竭患者管理中，血漿BNP濃度是理想生物學(xué)標(biāo)志物，有證據(jù)支持BNP含量可以作為心力衰竭診斷、分期、住院/出院之依據(jù)，并確定患者治療的臨床風(fēng)險(xiǎn)［1～5］。為此，筆者對(duì)不同程度的心力衰竭患者進(jìn)行BNP測(cè)定并對(duì)結(jié)果不同數(shù)量級(jí)的患者進(jìn)行分組比較，判斷BNP結(jié)果對(duì)心力衰竭患者的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)歸之診斷效能，以期對(duì)診斷各類不同程度的心力衰竭患者診治帶來(lái)幫助，并評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值。

資料與方法

1．一般臨床資料:選取2011年10月～2013年12月到筆者醫(yī)院就診的心力衰竭患者170例為研究組，根據(jù)心力衰竭情況分為心功能Ⅰ～Ⅳ級(jí)，并對(duì)應(yīng)分組進(jìn)行研究;患者年齡53～81歲，平均年齡 68．6±10．4歲，其中男性 99例，女性 71例。入選患者在年齡結(jié)構(gòu)、性別組成、體重指數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。實(shí)驗(yàn)經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

2．病例排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)患者有單純肺部疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、精神疾病及血液病的患者，為本研究之排除對(duì)象。

3．心功能及心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ級(jí):患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)(心力衰竭Ⅰ度):心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級(jí)(心力衰竭Ⅱ度):心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)的一般活動(dòng)即可引起上述癥狀醫(yī)者。Ⅳ級(jí)(心力衰竭Ⅲ度):心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

4．測(cè)定方法儀器及試劑:為統(tǒng)一檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均在早晨同一時(shí)間段取臥位靜脈空腹采集EDTA2K抗凝血3ml，分離血漿待檢;采用法國(guó)梅里埃生物公司的miniVADAS全自動(dòng)免疫熒光分析儀測(cè)定患者血漿BNP含量;試劑采用原機(jī)配套產(chǎn)品。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:運(yùn)用SPSS 16．0軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)處理，所有計(jì)量指標(biāo)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者治療前后血漿BNP結(jié)果比較，結(jié)果顯示心力衰竭患者病情越嚴(yán)重，BNP含量越高;而經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，各級(jí)心力衰竭患者BNP含量均有不同程度下降(表1)。

表1 各級(jí)心力衰竭患者血漿BNP結(jié)果比較(pg/ml)

在研究中發(fā)現(xiàn)，患者血漿BNP＜210pg/ml者，6個(gè)月內(nèi)基本情況穩(wěn)定，甚少患者有再入院現(xiàn)象，但在BNP＞400pg/ml的22名患者中，有12名因同樣原因于6個(gè)月內(nèi)再次入院，且病情較前次入院時(shí)更嚴(yán)重，兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05，表2)。

討 論

心力衰竭也稱充血性心力衰竭或心功能不全。心臟因疾病、過(guò)勞、排血功能減弱，以至排血量不能滿足器官及組織代謝的需要，主要癥狀是呼吸困難、喘息、水腫等。由于患者心肌收縮力減弱心排血量下降以至于組織和器官灌注量不足同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。長(zhǎng)期以來(lái)，心力衰竭患者的診斷依靠臨床檢查、超聲、心動(dòng)圖和X線片，這些非特異指標(biāo)給臨床醫(yī)生診斷帶來(lái)困惑。而生物醫(yī)學(xué)和檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展給心力衰竭的早期診斷、判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療提供了一種全新的診療判斷依據(jù)——BNP(B型利鈉肽)。血漿利鈉肽(BNP)是一種心臟神經(jīng)類激素，由32個(gè)氨基酸構(gòu)成。其前身為含134個(gè)氨基酸的B型利鈉肽原前體(pre-proBNP)，被蛋白酶切掉一個(gè)含26個(gè)氨基酸的片段(脫去N端的信號(hào)肽)后，形成具有108個(gè)氨基酸片段的 BNP原(proBNP)，后者進(jìn)一步代謝生成C末端含32個(gè)氨基酸且具有生物活性的分子即B型利鈉肽(BNP)，它在血容量增加和壓力負(fù)荷增加時(shí)反應(yīng)性的從心室分泌。若發(fā)生急性心力衰竭，BNP質(zhì)和量的水平均會(huì)發(fā)生不同程度改變，并通過(guò)對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)來(lái)調(diào)節(jié)血壓，維持血容量以及水和電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié)，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，利鈉利尿，擴(kuò)張血管，降低體循環(huán)血管阻力及血漿容量，能夠代償性地減低室壁的心肌張力，進(jìn)而起到維護(hù)心功能作用［6～8］。

BNP是由機(jī)體心臟分泌的一種短肽激素，屬于心室肌細(xì)胞合成和分泌的一種關(guān)鍵要素，作用于機(jī)體后，可明顯擴(kuò)張血管、降低外周循環(huán)血阻力，可起到減緩心率、降低心排血量的作用，具有利尿效果并有效增加機(jī)體尿鈉的排出量。BNP的出現(xiàn)，使得原本診斷心力衰竭這一讓臨床棘手的醫(yī)學(xué)問(wèn)題變得簡(jiǎn)單而快捷。本研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者的心力衰竭程度與BNP含量密切關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示，心力衰竭Ⅰ度、心力衰竭Ⅱ度、心力衰竭Ⅲ度患者BNP含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。心力衰竭Ⅱ度患者BNP明顯高于心力衰竭Ⅰ度，心力衰竭Ⅲ度患者BNP含量明顯高于心力衰竭Ⅱ度患者，表明BNP含量越高，心力衰竭程度越嚴(yán)重，提示心臟功能越差。故BNP含量測(cè)定，對(duì)于心力衰竭患者具有早期明確的診斷價(jià)值。同時(shí)在動(dòng)態(tài)觀察中筆者發(fā)現(xiàn):通過(guò)有針對(duì)性的治療，患者BNP水平明顯下降，而當(dāng)病情出現(xiàn)反復(fù)時(shí)，BNP水平同時(shí)出現(xiàn)波動(dòng)，提示BNP水平測(cè)定可以作為臨床治療效果的觀測(cè)指標(biāo)?；贐NP對(duì)心力衰竭診斷和預(yù)后判斷的價(jià)值，筆者認(rèn)為可以將BNP含量210pg/ml定義為相對(duì)安全范圍，對(duì)這類患者只需要按醫(yī)囑規(guī)范治療即可，而將BNP結(jié)果＞400pg/ml定義為心力衰竭高危范圍，對(duì)BNP處于高危范圍內(nèi)的患者，應(yīng)該規(guī)范治療、嚴(yán)格監(jiān)控并定期復(fù)查BNP水平。Makoyama等報(bào)道了AHF患者血漿BNP較正常高，且與AHF嚴(yán)重程度呈正比;Harrison等對(duì)325名心力衰竭患者隨訪了6個(gè)月發(fā)現(xiàn)，BNP水平越高，則心力衰竭預(yù)后越差。就診時(shí) BNP＞480pg/ml，6個(gè)月內(nèi)因心力衰竭再次入院病死率高達(dá)42%，與本研究結(jié)論相近［9，10］。

雖然BNP水平與心力衰竭患者病情密切關(guān)聯(lián)，對(duì)疾病判斷及預(yù)后均有良好指導(dǎo)價(jià)值。但是，筆者同時(shí)發(fā)現(xiàn):不同地區(qū)、不同儀器、不同測(cè)試方法，BNP結(jié)果差異巨大，再者，基于BNP的半衰期較短的現(xiàn)實(shí)，采集標(biāo)本后盡快檢測(cè)顯得十分必要。建立統(tǒng)一并規(guī)范的實(shí)驗(yàn)檢測(cè)方法，確立公認(rèn)的統(tǒng)一室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及室間質(zhì)量評(píng)價(jià)體系顯得重要而迫切。大批量前瞻性的研究以確立對(duì)不同級(jí)別心力衰竭患者診斷的cut off值，依然是臨床科技工作者面臨的新課題。

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