分子病理診斷的倫理探討

張佳瑞，李艷紅，傅道余，楊 晨，陳 磊，張 偉*

（1第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院病理科，陜西 西安 710038，zhangjiarui1987@hotmail.com；

2第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710038；3重慶市九龍坡區(qū)白市驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院，重慶 401329；4第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710038）

分子病理診斷的倫理探討

張佳瑞1，李艷紅2，傅道余3，楊 晨4，陳 磊4，張 偉1*

（1第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院病理科，陜西 西安 710038，zhangjiarui1987@hotmail.com；

2第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710038；3重慶市九龍坡區(qū)白市驛鎮(zhèn)衛(wèi)生院，重慶 401329；4第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院神經外科，陜西 西安 710038）

個體化治療的不斷發(fā)展和相關基因分子檢測的日益普及，對病理醫(yī)生和技術員提出了更高的倫理要求，要求他們要認真做好患者的咨詢工作，進行實驗室檢測時要切防污染，準確無誤分析、記錄結果，細致入微填寫、發(fā)放報告，以培養(yǎng)其高度的責任心，嚴謹的工作作風，精益求精的工作態(tài)度。

個體化治療；分子病理診斷；分子檢測；醫(yī)學倫理

隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，腫瘤的個體化治療越來越受到患者的青睞。腫瘤發(fā)生發(fā)展的不同時期，其基因發(fā)生著不同的變化，決定了腫瘤細胞對靶向藥物敏感性的差異；調節(jié)藥物的代謝轉運、細胞靶點、信號轉導及細胞應答的基因的多態(tài)性對靶向藥物療效和毒性也起到決定性作用。

新興的個體化診療相關基因分子檢測是實現個體化治療的重要手段，目前主要由大型醫(yī)院的病理科完成，普及率較低。分子檢測的技術要求高，操作過程復雜，實際成本昂貴，因此，對負責的病理醫(yī)生和技術員有更高的倫理要求，在接受患者咨詢、進行實驗室檢測、結果分析及報告發(fā)放的過程中，病理醫(yī)生和技術員都應有高度的責任心，嚴謹的工作作風，精益求精的工作態(tài)度，養(yǎng)成良好的醫(yī)德習慣，用良好的醫(yī)德行為為患者提供全心全意的服務。［1］

1 認真做好患者的咨詢工作

由于做分子病理診斷一般是在患者的化療和靶向用藥治療階段申請。在接受患者咨詢的過程中，醫(yī)生需要充分了解患者既往診斷（病變部位，腫瘤的分型分級）、手術時間及現就診情況（是否復發(fā)，浸潤），對患者的化療及靶向用藥計劃進行了解。分子檢測時一般選用術后標本。活檢小標本由于體積小，在常規(guī)HE檢測后極有可能僅殘留少許而達不到檢測對癌細胞數量的要求。另外，同樣是術后標本，也要對同例患者不同蠟塊中癌細胞的含量百分比進行評估。盡量選取癌細胞含量大于50%的蠟塊進行實驗，如果含量達不到要求，標本量足夠，可采用激光捕獲顯微切割法將局部癌變組織從切片上切下后進行檢測。［2］切除足量檢測標本后要保證蠟塊上仍有剩余組織。若要使用所提取DNA或RNA同時進行科學研究，首先必須保證有足夠的量進行個體化基因診斷。病人的需求永遠是第一位的。存放時間較短的標本的檢測結果更具有指導性，以RNA的檢測為例，檢測出的RNA表達量會隨著保存時間的延長而降低，［3］對于標本存放時間需要讓患者知曉這些情況。一般情況下病理醫(yī)生根據臨床醫(yī)生填寫的檢測申請單上申請的項目進行分子檢測。如果申請項目與標本適用的檢測項目不符或者超出適用的項目，病理醫(yī)生需及時與臨床醫(yī)生和患者進行溝通，爭取說服臨床醫(yī)生。直接給患者提供建議時，避免向患者提供額外的檢測項目，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕病人經濟負擔。在對兩種以上化療藥敏感性進行檢測時，綜合患者化療的緊迫性和經濟狀況進行一次性或分次檢測。

2 實驗室檢測要切防污染

在充分核對患者注冊信息，如姓名、身份證號、標本情況及申請的檢測項目后，即可在實驗室對標本進行基因檢測。分子檢測整個過程包括樣本處理及核酸提取、實驗準備和評估、基因擴增或切片的酶處理、結果的分析及記錄。［4］在臨床基因檢測實驗室進行檢測的人員必須經過相關培訓并取得相關證書。臨床基因檢驗實驗室應分為試劑的儲備區(qū)、標本制備區(qū)、擴增區(qū)、擴增產物分析區(qū)。［5］這些區(qū)域應該是分隔獨立的，不能有空氣相通。操作人員的實驗素質、檢測實驗室的嚴格分區(qū)對檢測結果的準確性有重要影響。

2.1 實驗的準備和評估

在實驗準備過程中，要充分考慮到對照的設置，作為對整個實驗體系準確性的監(jiān)測。陽性對照和陰性對照同等重要，都能及時反映出實驗體系的污染和環(huán)境條件變化對實驗結果產生的影響。對照一般來源于實驗室穩(wěn)定的標本或者試劑盒中自帶質粒，其種類和數量的設置要盡可能多。如果對照來源不足而無法設置對照時，可以采取同時用兩種不同方法對樣本進行檢測的替代方式，根據一致性對結果進行判斷。PCR過程中擴增體系極易被污染，空白對照的設置也非常有必要，通過空白對照可以更直觀地分析體系是否受到污染及污染的程度如何。對于表達量進行測試時，往往還要加入標準品，為之后表達量的判斷提供參照。注意為了防止污染，對照、標準品需與樣品和其他試劑分開存放。

2.2 基因擴增

加入模板時，需按照空白對照、陰性對照、樣本、陽性對照的順序進行，以避免污染引起假陽性結果。由于PCR體系很小，一般為25ul或50ul，機器細微的差別即會對實驗結果產生較大影響，所以需對基因擴增所用的儀器進行嚴格管理和日常維護、校對。［6］

3 結果的分析及記錄要準確無誤

實驗結果應該交由經驗豐富的病理醫(yī)生，通過以標準品作為參照，將樣本數據與陰性、陽性對照數據對比得到量化結果，從而對標本基因突變、mRNA擴增情況進行判斷。

在判讀的過程中，若對照不在相應的范圍之內或者樣本有疑似陽性，相應的重復是必需的。及時發(fā)現操作中失誤環(huán)節(jié)并糾正，有助于快速準確的得到分子病理診斷結果。

4 報告的填寫及發(fā)放要細致入微

個體化診療基因檢測報告應包括患者相關信息，如姓名、性別、年齡、患者住院所在臨床科室、標本種類和使用的檢測方法。報告中要附上對結果有支持作用的原始圖表，對結果的語言描述要通俗易懂，語言準確凝練。若檢測出突變，需明確寫出突變類型；若未檢測出突變，要具體寫明“未檢測出突變”，而非“正?！薄z測報告須由病理醫(yī)生簽名蓋章方可有效。

為了確保腫瘤相關基因分子檢測準確高效，為臨床個體化用藥提供科學參考，分子檢測不同階段均需嚴格按照相關規(guī)定執(zhí)行。分子診斷技術快速發(fā)展和對腫瘤發(fā)生相關機制不斷深入研究對病理科和相關有資質實驗室提出更高要求。只有逐步完善分子檢測項目，不斷提高實驗室檢測能力和實驗人員操作水平和職業(yè)倫理道德水平，才能順應個體化診療潮流，推動整合醫(yī)學全面發(fā)展。

［1］ 劉錦紅.臨床病理診斷中的倫理問題研究［J］.中國醫(yī)學倫理學，2004，17（5）：22-23.

［2］ Hergenhahn M，Kenzelmann M，Grone H J.Laser -controlled microdissection of tissues opens a window of new opportunities［J］.Pathol Res Pract，2003，199（6）：419-423.

［3］ Rupp G M，Locker J.Purification and analysis of RNA from paraffin-embedded tissues［J］.Biotechniques，1988，6（1）：56-60.

［4］ Chen B，Gagnon M，Shahangian S，et al.Good laboratory practices for molecular genetic testing for heritable diseases and conditions［J］.MMWR Recomm Rep，2009，58（RR-6）：1-4.

［5］ 黃蓮芬.臨床基因診斷實驗室的設置及其質量管理［J］.亞太傳統醫(yī)藥，2011，7（7）：179 -180.

［6］ 許斌.臨床基因診斷實驗室的管理［J］.臨床檢驗雜志，2002，20（U08）：95-97.

〔修回日期2014-03-17〕

〔編 輯 王 耀〕

Ethical Discussion on M olecular Pathological Diagnosis

ZHANG Jia-rui1，LIYan-hong2，FU Dao-yu3，YANG Chen4，CHEN Lei4，ZHANGWei1*
（1 Department of Pathology，Tangdu Hospital Affiliated to Fourth Military Medical University，Xi'an 710038，China，E-mail：zhangjiarui1987@hotmail.com；2 Department of Obstetrics and Gynecology，Tangdu Hospital Affiliated to Fourth Military Medical University，Xi'an 710038，China；3 Baishiyi Township Hospital，Jiulongpo District in Chongqing，Chongqing 401329，China；4 Department of Neurosurgery，Tangdu Hospital Affiliated to Fourth Military Medical University，Xi'an 710038，China）

With the continuous development of individualized treatment，gene and molecule detection is becoming increasingly prevalent，which brings a higher ethical request for pathological doctors and technicians.During the patients'consulting，laboratory testing，results analysis and reporting，pathology doctors and technicians should have high sense of responsibility，rigorous style of work and keep improving in working attitudes.

Individualized Treatment；Molecular Pathological Diagnosis；Molecule Detection；Medical Ethics

R-052

A

1001-8565（2014）03-0350-02

2014-01-29〕

*通訊作者，E-mail：zhwlyh@fmmu.edu.cn