結構-過程-結果理論下的醫(yī)患關系緊張應對對策

楊 堅，張 翔

（華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北 武漢 430030，448149220@qq.com）

結構-過程-結果理論下的醫(yī)患關系緊張應對對策

楊 堅，張 翔

（華中科技大學醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北 武漢 430030，448149220@qq.com）

分析了結構、過程、結果三者的相互關系及其與改善醫(yī)患關系的對策關系，進一步從結構角度、過程角度、結果角度出發(fā)提出了改善醫(yī)患關系的對策。包括：加強醫(yī)生的經(jīng)濟和法律的獨立性；運用現(xiàn)代化方式普及健康教育；實現(xiàn)多樣化的溝通模式；提倡醫(yī)患之間人文關懷的雙向性；優(yōu)化衛(wèi)生結構等。

結構-過程-結果理論；醫(yī)患關系；分析模型；結構因素；信任度

隨著2009年新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，政府所倡導的醫(yī)療衛(wèi)生回歸公益性不再僅僅是口號，而是變成了一些實實在在的措施?！翱床‰y、看病貴”問題得到了一定程度的緩解，醫(yī)患關系在某些方面也得到了一定緩和，但是構建和諧醫(yī)患關系是一項長期而艱巨的任務。

1 結構-過程-結果理論下醫(yī)患關系緊張的原因分析

1966年，Donabedian提出從結構、過程和結果3個方面評價衛(wèi)生服務質量。［1］該框架將醫(yī)療衛(wèi)生服務看成是一個由結構、過程和結果構成的系統(tǒng)，三者的關系是：結構要素使過程要素成為可能，過程要素促使產(chǎn)生短期結果（即中間結果），最終促使產(chǎn)生健康結果。［2］從結構、過程、結果這三個維度去分析問題可以廣泛應用于許多領域，比如說醫(yī)患關系。筆者希望通過從結構、過程、結果這三個維度對醫(yī)患關系緊張的成因進行宏觀的分析，從而為更系統(tǒng)的了解醫(yī)患關系緊張的成因提供一個思路，為更好的解決醫(yī)患關系緊張?zhí)峁└到y(tǒng)的建議。與此同時，有些學者通過對醫(yī)患關系的影響因素進行綜述或循證研究，［3-4］發(fā)現(xiàn)影響醫(yī)患關系的因素主要有醫(yī)療資源配置與衛(wèi)生公平性，醫(yī)療保健政策，醫(yī)德醫(yī)風，醫(yī)療質量和服務規(guī)范，醫(yī)患溝通不暢，信息不對稱，患者自身修養(yǎng)，社會變革和醫(yī)學文化的變化，新聞媒體的輿論監(jiān)督，法制因素，醫(yī)療費用等。而根據(jù)結構-過程-結果理論，這些主要的醫(yī)患關系影響因素又大致分為結構因素，過程因素和結果因素（見表1）?？梢?，結構-過程-結果理論對于分析醫(yī)患關系是有一定價值和應用空間的。

2 討論

2.1 結構因素、過程因素、結果因素的相互關系

結構因素對于醫(yī)患關系的影響最深刻，而結果因素對醫(yī)患關系的影響最直接，過程因素則主要起著一個中介作用。結構、過程、結果因素是可以相互影響的，并且彼此關聯(lián)。比如說，醫(yī)生的品格和患者的品格等結構因素會作用于醫(yī)患溝通、人文關懷等過程因素，并且也對費用等結果因素產(chǎn)生作用，從而綜合作用于醫(yī)患關系，而人文關懷等過程因素又會影響到治療效果等結果因素，而在實踐中，這三者又都可以獨自直接影響醫(yī)患關系。因而，如果僅僅從提高醫(yī)生素質，使公立醫(yī)院回歸公益性，構建有效和諧的溝通，降低患者醫(yī)療費用支付比例等某一方面去入手改善醫(yī)患關系，而 不考慮當?shù)氐膶嶋H情況，其效果都將是有限的。

表1 醫(yī)患關系影響因素

2.2 結構因素、過程因素、結果因素與醫(yī)患改善關系的對策的關系

醫(yī)患關系緊張的現(xiàn)狀形成在不同的利益相關者看來，歸因是不同的。一般來說，站在“醫(yī)方”的角度，主要將醫(yī)患關系緊張歸因為政府投入不夠，相關制度（如醫(yī)療保險體系）不健全或不配套，衛(wèi)生資源配置不合理，患者維權意識過度強化，醫(yī)患溝通障礙以及社會不良因素（如“醫(yī)鬧”、媒體的炒作等）的干擾等；站在“患方”的角度，主要將醫(yī)患關系緊張歸因于醫(yī)院公益性喪失，醫(yī)務人員職業(yè)道德水平下降，醫(yī)療衛(wèi)生服務人文關懷不足等。而根據(jù)結構-過程-結果理論，我們則可以對影響醫(yī)患關系的主要因素進行分類，大致理清結構-過程-結果因素之間的相互關系，并根據(jù)各地的實際而著重采取不同的策略。

結果因素對醫(yī)患關系的影響最直接，如費用和治療效果等，在我國基層醫(yī)療衛(wèi)生欠發(fā)達地區(qū)，費用和治療效果通常是影響醫(yī)患關系的最重要因素，直接影響著患者對醫(yī)患關系的最終評價，因而從短期來看，我們應著力于采用干預結果因素來改善醫(yī)患關系，因為結構因素和過程因素短時間內難以改變。然而對于結果因素有一定保障水平的地區(qū)則不適用（主要是一些經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)），對于這些地區(qū)，過程因素則發(fā)揮著主導性的作用，過程因素主要通過結果和結構因素來影響醫(yī)患關系，它本身也可以影響醫(yī)患關系，如醫(yī)患溝通的情況可以直接對醫(yī)患關系產(chǎn)生影響，這在西方發(fā)達國家尤為明顯，在我國也有調查表明服務態(tài)度所引發(fā)的患者投訴是最主要的原因。所以在治療水平和費用有一定保障的情況下，患者更易于注重醫(yī)患交互的過程，因而從中期來看，應主要通過干預過程因素來改善醫(yī)患關系；結構因素為根源性因素，如醫(yī)患雙方的道德素質、醫(yī)療管理制度等，這些因素從源頭上影響著醫(yī)患關系，是醫(yī)患關系緊張最本質的歸因，這也是與結構-過程-結果理論中結構因素的核心地位相符的，完善合理的制度和培養(yǎng)高素質人才是解決醫(yī)患矛盾、構建和諧醫(yī)患關系最根本的辦法，而這都需要一個長期艱辛的過程才能達到，因而從長期來看，主要應通過干預結構因素來改善醫(yī)患關系。綜上，醫(yī)患矛盾的解決是一個長期而艱巨的過程，所以我們應該在不同的時期把握住該時期的重點。

3 對策

3.1 從結構角度探討解決方案

3.1.1 加強醫(yī)生的經(jīng)濟和法律獨立性。

有研究表明，醫(yī)師的收入應該是當?shù)芈毠て骄べY的2～3倍。［5］而美國、泰國、英國等則為4倍，無論與自身相比，還是與其他行業(yè)、其他國家和地區(qū)的醫(yī)生收入相比，我國醫(yī)生的工資都不算高。因而加強醫(yī)生在經(jīng)濟上的獨立性就顯得非常重要，醫(yī)護人員經(jīng)濟的獨立性不僅僅應體現(xiàn)在收入的高保障，更應體現(xiàn)在獲得收入方式的相對獨立性，即大部分收入相對獨立于醫(yī)院本身的效益，提倡收入的多元化，提高醫(yī)務人員的技術和勞務工資。通過收支兩條線，國家加大投入等方式將醫(yī)護人員的工資單獨核算和發(fā)放，建立以病人為中心的績效考核模式。法律獨立則主要是醫(yī)生的晉升和考核的獨立性，保證醫(yī)生發(fā)展不受醫(yī)院營利趨向的影響。為此，可借鑒西方的有關經(jīng)驗，在全國范圍內設立統(tǒng)一的醫(yī)護人員監(jiān)管考核機構，扭轉某些單位對醫(yī)生的絕對控制的局面，推廣醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，促進醫(yī)生的合理流轉，實現(xiàn)醫(yī)院和醫(yī)生的雙向選擇，從而提高醫(yī)護人員的服務積極性。

3.1.2 通過多樣的現(xiàn)代化方式普及健康教育，合理引導患者治療預期。

以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心為紐帶，政府大力投入為支撐，在廣泛開展基本健康意識教育和宣傳有關基本醫(yī)學知識的基礎上，通過公益廣告、網(wǎng)絡、多媒體、上門隨訪等多樣化的方式實現(xiàn)宣傳的廣覆蓋，將健康教育放在公共衛(wèi)生服務的優(yōu)先地位。疾控和衛(wèi)生部門可建立定期考核培訓制度，保證政策的可持續(xù)，效果的可測量，合理引導患者治療預期，扭轉患者對醫(yī)護人員片面的看法，從而達到緩解醫(yī)患關系的目的。

3.1.3 完善醫(yī)療糾紛解決機制和相關法制建設。

醫(yī)療糾紛解決機制不僅僅應體現(xiàn)在實體法律上的建設，更應體現(xiàn)在程序上的簡便明晰，讓患者可聞、可及、可持續(xù)。可聞即指患者知道并熟悉醫(yī)患糾紛解決途徑；可及即指患者能很方便的到達可以提出投訴請求的場所和客體；可持續(xù)即指患者投訴在成本上的可持續(xù)，這種成本主要包括時間、金錢等。如今對于患者實體法上的保護較多，然而對于醫(yī)生的權益保護的較少。這無疑會影響到醫(yī)患的溝通質量，立法講究的是公平和制衡，在給予患者保護的同時，也應該給予醫(yī)生保護，這就要求分擔醫(yī)生的風險，比如建立醫(yī)療責任保險，醫(yī)療糾紛人民調解委員會，保險公司等第三方管理制度。［6］同時，還應該建立讓患者信賴，第三方獨立公正的醫(yī)療鑒定制度。醫(yī)院本身也可以通過建立社會監(jiān)督員等第三方監(jiān)督制度來不斷改進自己的治療質量和醫(yī)患關系。

3.2 從過程角度來探討解決方案

3.2.1 實現(xiàn)溝通模式的多樣化，提升患者對醫(yī)生的信任度。

當前醫(yī)患關系模式主要可分為主動-被動、指導-合作、共同參與這三種模式。相應地，醫(yī)患溝通模式也主要以這三種模式為主。很多學者提倡共同參與型的模式，然而這種模式有其適用范圍。三種溝通模式各有利弊，在不同的科室，針對不同的患者，依據(jù)具體情況，選擇合適的醫(yī)患溝通模式，更加有利于提高溝通效率和醫(yī)療服務質量。對于急診科，主要以主動-被動為主；對于癥狀明確的慢性病患者主要是指導-合作型：對于其他患者則主要是共同參與型。Hall等認為患者對醫(yī)護人員的信任主要包括四個特征：滿意度、溝通、技術和隱私保護。信任是良好醫(yī)患關系的基石，因而醫(yī)護人員應保護病人隱私，不斷提高自己的技術，從而提升患者滿意度，促進醫(yī)患互信，構建和諧的醫(yī)患關系。

3.2.2 提倡對患者和醫(yī)護人員人文關懷的雙向性。

在提倡對患者給予人文關懷的同時，社會也應該給予醫(yī)護人員人文關懷，這樣才能形成一個良性循環(huán)，形成一個正反饋，從而保障人文關懷支持機制的可持續(xù)性。而現(xiàn)在有關學者則主要是從醫(yī)方或患者等單一的角度對人文關懷進行探討，忽視了二者之間的有機聯(lián)系。從心理學角度講，單方向的人文關懷的給予是不可持續(xù)的，我們不能把醫(yī)生當作圣人，而是應該以一個普通的人的身份去看待，持續(xù)的給予需要和關懷，因而應提倡人文關懷的雙向性，由衛(wèi)生行政管理部門給予醫(yī)護人員人文關懷，再由醫(yī)護人員將這種心理能量傳遞給患者，進而由患者將這種能量反饋給衛(wèi)生系統(tǒng)，從而形成衛(wèi)生系統(tǒng)、醫(yī)護人員、患者三者之間的良性循環(huán)機制。對于醫(yī)生，除了應詢問病情以外，更應該關注病人的社會狀態(tài)，這樣患者滿意度自然也會提高；對于患者，則應學會理解醫(yī)護人員的辛勞；對于衛(wèi)生系統(tǒng)，政府和醫(yī)院則應加大對醫(yī)護人員權益的保障力度。

3.3 從結果角度探討解決方案

優(yōu)化衛(wèi)生投入結構，增加對基本醫(yī)療保險的投入，降低患者看病的自費比例，是解決醫(yī)患緊張的重要舉措。在一些國家，衛(wèi)生事業(yè)投入平均至少占GDP的5.5%以上，美國已達到13%以上，而在中國，這一比例明顯不足；另一方面，衛(wèi)生投入結構不合理，導致一般群體的平均補助水平較低，一些人依然無法承擔昂貴的醫(yī)藥費，居民仍面臨沉重的經(jīng)濟負擔。因此，我們應著力改善政府預算衛(wèi)生支出的結構，加大對衛(wèi)生事業(yè)費用的投入力度，增加對公立醫(yī)療衛(wèi)生保健機構的補償，有計劃地將尚未參加社會基本醫(yī)療保險的企事業(yè)單位職工逐步納入社會醫(yī)療保險范疇，提高對各類社會醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的補償和轉移支付水平，以明晰政府在健康事業(yè)中的責任。［7］

［1］ 龔幼龍.衛(wèi)生服務研究［M］.上海：復旦大學出版社，2003：255.

［2］ 劉曉曦，王芳，姚楠，等.兒童衛(wèi)生績效評估指標體系框架的構建［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，（12）：884-887.

［3］ 李正關，冷明祥.醫(yī)患關系研究進展綜述［J］.中國醫(yī)院管理，2009，29（3）：40-43.

［4］ 周亮，周瑞敏.醫(yī)患關系影響因素調查［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2007，7（11）：778-781.

［5］ 孔令敏.醫(yī)生的技術該值多少錢［N］.健康報，2007-03-08（1）.

［6］ 陳治，余國慶，劉丹.醫(yī)患關系第三方管理研究［J］.醫(yī)學與社會，2012，25（12）：46-48.

［7］ 徐融飛，徐凌忠，郭振，等.1978—2009年我國衛(wèi)生總費用籌資結構研究：基于Elman神經(jīng)網(wǎng)絡模型［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2012，31（10）：9-12.

〔修回日期2014-03-05〕

〔編 輯 李恩昌〕

Countermeasures for the Tense Doctor-patient Relationship

Based on the Structure-Process-Result Theory YANG Jian，ZHANG Xiang
（School of Medicine and Health Management，Huazhong University of Science&Technology，Wuhan 430030，China，E-mail：448149220@qq.com）

The relationship of structure，process，and resultwas analyzed in this paper，and its relation with countermeasures for improving the doctor-patient relationship was also discussed.Based on structure-processresult theory，the countermeasures for improving the doctor-patient relationship were proposed，including：strengthening the independence of the doctor's economic and legal；usingmodernmeans to popularize health education；using diversification of communication modes；advocating two-way humanistic care between doctors and patients；optimizing the structure of health care，etc.

Structure-Process-Result Theory；Doctor-patient Relationship；Analytical Model；Structural Factor；Credibility

R197.32

A

1001-8565（2014）03-0388-03

2014-01-15〕