老年病診療過程中存在的倫理問題及對策

鄭 曦，田喜慧

（北京老年醫(yī)院科教處，北京 100095，zhengxi091@163.com）

臨床倫理

老年病診療過程中存在的倫理問題及對策

鄭 曦，田喜慧

（北京老年醫(yī)院科教處，北京 100095，zhengxi091@163.com）

老年病的診療與醫(yī)院、家庭、社會三方面會產(chǎn)生一些問題。針對這三個方面的問題，處理老年病診療過程中倫理問題的對策有：尊老愛老，注重知情同意，加強醫(yī)患溝通；多學科團隊共同診療；推行老年綜合評估；加強教育培訓；家庭社會共同參與。

老年?。粋惱韱栴}；醫(yī)患溝通；醫(yī)療對策

1 老年病診療過程中存在的倫理問題

1.1 與老年病診療有關的醫(yī)院內(nèi)倫理問題

首先老年患者隨著年齡增大，認知能力減退、記憶力降低，一些患者還存在語言障礙，增加了醫(yī)院有效溝通的難度；缺乏家屬陪伴的老年患者經(jīng)常出現(xiàn)敘述病史不全面甚至提供錯誤病史誤導醫(yī)生的情況；患者不能完全理解醫(yī)生交代的病情和注意事項導致治療依從性差等。

其次老年病醫(yī)生存在以往接受的醫(yī)學倫理相關培訓較少，缺乏與患者和家屬有效溝通的技能，涉及患者的知情同意權時，由于與患者或家屬缺乏溝通或溝通不暢，告知不充分，導致患者質(zhì)疑醫(yī)療方案或醫(yī)生道德缺失違背職業(yè)操守等。

最后老年病醫(yī)生在實際工作中面臨著倫理道義問題：如長期臥病在床的老年患者，尤其是重病患者，是讓其痛苦的維持生命，還是選擇安寧離去，是否應該支持安樂死等。再如康復治療師對比早期和后期的偏癱患者時，面臨著倫理選擇問題：當患者的治療到一定階段時，再繼續(xù)治療可能收到的效果甚微，卻需要患者及家屬花費很多的費用，想終止后者的治療時，往往會受到患者家屬的干擾。但也有調(diào)查結果顯示，雖然偏癱后期患者進行康復治療收效不如早期偏癱患者，但由于得不到正規(guī)的康復訓練，患者的日常生活自理能力及運動功能卻有不同程度的下降。［1］繼續(xù)為后期偏癱患者治療，會使早期患者喪失最佳的治療時機，是終止后期治療將治療機會轉(zhuǎn)向偏癱早期患者還是為其繼續(xù)治療，醫(yī)生很難作出倫理選擇。

1.2 與老年病診療有關的家庭倫理問題

老年病多為慢性疾病，需要長期服藥治療，甚至家庭人員的護理，這既增加了家庭經(jīng)濟負擔，也給家庭成員帶來了精神負擔。子女工作壓力大疏于對老人的照護，甚至有歧視、虐待老人的現(xiàn)象。而長期患病對患者也很痛苦，易伴有焦慮，煩躁，易怒，多疑等各種心理障礙，易致家庭人際關系緊張，造成溝通障礙。

1.3 與老年病診療有關的社會倫理問題

隨著人口老齡化的增長，對社會醫(yī)療保險制度、養(yǎng)老保障制度、社區(qū)服務和社會支持養(yǎng)老等要求也在不斷增加。由于老年人年齡、疾病、經(jīng)濟來源、家庭狀況、社會地位、文化層次、醫(yī)療保障狀況等因素，使老年病患者成為一大弱勢群體，給家庭和社會造成較大的負擔，這是目前非常嚴峻的社會問題。且我國老年醫(yī)學發(fā)展起步較晚，各地老年醫(yī)院和老年專業(yè)醫(yī)生培養(yǎng)和建設缺乏統(tǒng)一標準，地區(qū)差異大，醫(yī)療資源相對不足，對老年醫(yī)學重視程度和扶植力度不夠等社會倫理問題。

2 處理老年病診療過程中倫理問題的對策

2.1 尊老愛老，注重知情同意，加強醫(yī)患溝通

尊老愛老是我國的傳統(tǒng)美德，老年人在其一生中為家庭做出了重要貢獻，老年醫(yī)護工作者和家庭成員都要尊重老年患者的生命、人格和權利，不僅在疾病上進行救治，還要在精神、心理上進行關心和疏導。

在醫(yī)患溝通時，可以增加談話的次數(shù)和時間，采用患者能理解的語言和方式進行交流。和患者溝通不暢時，要積極與家屬和陪護人員進行溝通，征得他們的支持和理解。在知情同意方面，醫(yī)生要本著實事求是的態(tài)度進行充分的信息傳達，使病人或其家屬自主做出選擇。醫(yī)院以健康宣教、講座等形式對患者和家屬進行教育，建立起新的醫(yī)學倫理概念（即醫(yī)生和患者雙向?qū)Φ汝P系：患者尊重醫(yī)生的專業(yè)知識、醫(yī)生則應尊重患者的自決權利），每一個醫(yī)生都懂得醫(yī)生是患者的依賴者-委托者，應當主動向患者提供有關疾病的治療信息，幫助患者選擇最佳治療方案，讓患者參與到自身的醫(yī)療決策中來，實現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療服務模式，彰顯醫(yī)學倫理學中的“尊重與自主”原則。

2.2 多學科團隊共同診療

多學科團隊包括老年病醫(yī)師或全科醫(yī)師、老年病護士、老年康復治療師等。團隊成員來自不同的學科，各成員不僅提供各學科不同信息，共同參與對患者管理決策的制定，以患者為中心，從臨床、心理、營養(yǎng)和社會學多方面權衡利弊，綜合考量，創(chuàng)造性地解決患者的多種復雜問題。有研究結果表明，老年病的多學科團隊診療和管理模式較傳統(tǒng)醫(yī)療模式可明顯提高醫(yī)院的醫(yī)療服務質(zhì)量，顯著增強老年患者的治療效果，有效降低醫(yī)療、康復和護理費用；可控制或減少老年病并發(fā)癥的發(fā)生，恢復或提高患者的日常生活能力，［2］降低因老年病而致的殘疾率和死亡率，減輕患者家庭和社會的經(jīng)濟負擔，提高患者、家庭和社會對醫(yī)院的滿意度。［3］

2.3 推行老年綜合評估

老年綜合評估（CGA）是老年醫(yī)學中極為重要的內(nèi)容。它不僅包括一般的醫(yī)學評估（診斷），而且還包括對老年人軀體功能、精神心理、社會經(jīng)濟、生活環(huán)境和生存質(zhì)量等方面的評估，它圍繞老年人的生活能力，全面評估關于老人軀體、精神和社會需求的信息，篩查出影響老人疾病預后和增加死亡率的老年綜合征和老年問題，以改善并維持自我生活照顧能力為目的，為老年患者制定科學、合理和有效的預防、保健、治療、康復和護理計劃，從而提高老年患者的生命質(zhì)量。而目前國內(nèi)以醫(yī)院為基礎的CGA的工作開展較有限，大多使用國外的量表，而國內(nèi)外在人種、地域、文化、體質(zhì)、思想等因素上均有差異，因此借鑒國外的研究成果和經(jīng)驗，制定適合我國的應用于老年醫(yī)院和其他老年醫(yī)療保健機構的量表，是推行CGA的必然趨勢。多學科團隊和老年綜合評估這兩種方式運用于老年病的診療中均體現(xiàn)著醫(yī)學倫理學中的“有利與不傷害”原則。

2.4 加強教育培訓

老年病醫(yī)生要有高尚的醫(yī)德、精湛的醫(yī)術和周到細致的組織管理工作，建立以患者為中心的醫(yī)療服務模式。對老年醫(yī)務人員要加強職業(yè)操守、醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)范行醫(yī)教育，加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務能力，同時要加強人文關懷，服務環(huán)節(jié)、服務流程人性化，醫(yī)護服務人本化，最好能將倫理查房的設想不斷發(fā)展和完善。［4］在對患者和家屬的教育過程中，可推行“生前預囑”和開展“死亡教育”等形式使其了解老年病的診療目的和原則，以做出正確的倫理選擇。

2.5 家庭社會共同參與

家庭成員都應尊重老年人，有義務對老年患者進行耐心細致的關懷和照顧。通過家庭成員內(nèi)部促進諒解，增進情感交流和相互關心的做法，調(diào)整老年病患者的負面情緒，減輕心理壓力。

而社會需要為老年患者營造一個人人平等，醫(yī)療保健資源共享的環(huán)境，尊重其生命和自主性。整個社會應提高對老年病的重視，對其提供政策支持，比如政府應結合我國傳統(tǒng)的道德倫理觀念討論和制定安樂死是否應合法化及相關的法律細則；逐步增加對老年醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入；建立和健全老年醫(yī)療、養(yǎng)老的一系列制度；增加和促進老年醫(yī)療服務機構的建設；大力培養(yǎng)老年病專業(yè)人員；采取在社區(qū)中推行老年社區(qū)衛(wèi)生服務，提高家庭病床的利用率以減少醫(yī)院和家庭的負擔等對策，充分體現(xiàn)“公正與互助”的醫(yī)學倫理學原則。

［1］ 況麗，葉明，燕敏，等.淺析醫(yī)院醫(yī)學倫理繼續(xù)教育及其切入路徑［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24（4）：477-478，493.

［2］ 鄭曦，劉前桂，高茂龍，等.多學科整合式治療管理模式存老年患者醫(yī)療管理中的應用研究［J］.中華老年多器官疾病雜志，2009，8（4）：338-344.

［3］ 黃勇罕，吳玉芙，劉曉紅，等.多學科整合治療模式治療腦卒中患者死亡率分析［J］.湖南中醫(yī)藥大學學報，2010，30（6）：20-21.

［4］ 嵇承棟，劉雪蓮，蔣燕.倫理查房的研究進展綜述［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24（3）：401-403.

〔修回日期2014-04-02〕

〔編 輯 李恩昌〕

Ethical Issues and Counterm easures in the Process of Geriatric Diagnosis and Treatm ent

ZHENG Xi，TIAN Xi-hui
（Office of Science and Education，Beijing Geriatric Hospital，Beijing 100095，China，E-mail：zhengxi091@163.com）

The features of hospital，family and society will produce some ethical issues during geriatrics of diagnosis and treatment.Based on these issues，the countermeasures to resolve these ethical issues involve：respecting elders，focusing on doctor-patient communication，multi-disciplinary team，comprehensive geriatric assessment，strengthening education and training aswell as family community participation.

Geriatric Disease；Ethical Issues；Doctor-patient Communication；Medical Countermeasure

R-052

A

1001-8565（2014）03-0345-02

2014-02-17〕