經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎的應(yīng)用分析

關(guān)國宏 黃健增 馬永亮

經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療重癥肺炎的應(yīng)用分析

關(guān)國宏 黃健增 馬永亮

目的 探討纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)在重癥肺炎中的應(yīng)用價(jià)值。方法 將58例重癥肺炎患者隨機(jī)分為2組，治療組在常規(guī)抗感染治療基礎(chǔ)上加纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療（n=30）；對(duì)照組采用常規(guī)抗感染治療及普通吸痰管吸痰（n=28），觀察2組治療效果。結(jié)果 治療組和對(duì)照組的總有效例數(shù)（總有效率）分別為26例（86.7%）和18例（64.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.962，P<0.05）；治療組的發(fā)熱時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、肺部!音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間分別為（6.6±2.6）d、（19.3±4.8）d、（16.9±5.8）d、（17.4±4.4）d和（15.1±3.5）d，與對(duì)照組的（8.8±3.1）d、（21.4±5.7）d、（23.0±6.1）d、（21.9±3.7）d和（18.3±4.1）d比較，均顯著縮短（P均<0.01）。結(jié)論 經(jīng)支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)是治療重癥肺炎的一種安全而有效的手段，有助于提高療效，縮短病程，值得推廣應(yīng)用。

重癥肺炎；纖維支氣管鏡；吸痰術(shù)；肺泡灌洗術(shù)

重癥肺炎易于導(dǎo)致呼吸衰竭，可并發(fā)多器官功能衰竭而死亡，具有進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)。重癥肺炎的致病菌多為耐藥性較強(qiáng)的多種細(xì)菌混合感染[1]，全身用藥局部難以達(dá)到有效藥物濃度。普通吸痰無法清除下呼吸道的痰液，故患者使用大劑量抗生素治療效果仍不理想，感染往往難以控制。纖維支氣管鏡（纖支鏡）應(yīng)用臨床40余年來，隨著其技術(shù)的普及，應(yīng)用范圍越來越廣泛，對(duì)于肺部疾病的治療起著非常重要的作用[2]，近年來亦成為治療重癥肺炎的重要手段之一。為深入探討纖支鏡在重癥肺炎中的應(yīng)用價(jià)值，促進(jìn)該技術(shù)的推廣，本研究采用纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行治療，并對(duì)其治療效果及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院2012年6月～2013年10月收治的重癥肺炎患者58例，所有患者均符合美國感染疾病協(xié)會(huì)/美國胸科協(xié)會(huì)(ADSA/ATS)于2007年聯(lián)合頒布的重癥肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。慢性阻塞性肺疾病急性加重合并肺炎34例，支氣管擴(kuò)張癥合并肺炎4例，腹部手術(shù)后并發(fā)肺炎7例，腦血管意外并肺炎8例，心血管病合并肺炎5例。隨機(jī)分為2組：治療組30例，其中男22例，女8例，年齡43～83歲，平均（60.3±8.7）歲；對(duì)照組28例，其中男21例，女7例，年齡41～80歲，平均（59.0±9.5）歲。2組性別、年齡、病情嚴(yán)重程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)照組主要予抗感染、營養(yǎng)支持與對(duì)癥等治療，并采用普通吸痰管吸痰；治療組則在抗感染、營養(yǎng)支持與對(duì)癥等治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用纖支氣鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.1 纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù) 術(shù)前先向患者及家屬闡明操作的目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署知情同意書。患者術(shù)前禁食禁水6h。采用OlympuslBF-P60型纖維支氣管鏡，術(shù)前檢查器械均完好無誤?；颊呷⊙雠P位，以2%利多卡因行鼻腔及口咽部黏膜麻醉，經(jīng)鼻腔或人工氣道插入纖維支氣管鏡，先盡量吸出氣管及支氣管內(nèi)分泌物及痰痂，留取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，再依次觀察左右支氣管各葉、段支氣管。然后往痰液粘稠及分泌物較多的段支氣管或亞段支氣管開口注入37℃生理鹽水10～20mL，隨即以 50～100mmHg(6.66～13.3kPa)負(fù)壓吸引，反復(fù)灌洗4～6次，總量約100～150mL。全程進(jìn)行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，如術(shù)中心率增快超過140次/min或出現(xiàn)心律失?；蜓躏柡投瘸掷m(xù)下降低于80%，則立即暫停操作，待情況改善后再繼續(xù)。每周灌洗1～2次。根據(jù)患者病情灌洗1～3次。

1.2.2 抗感染、營養(yǎng)支持與對(duì)癥等治療 起始抗生素的選擇參照社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎的診斷和治療指南[4-5]，后期根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。營養(yǎng)支持主要予白蛋白、胃腸營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)結(jié)合。對(duì)癥治療主要予化痰、解痙、平喘、維持水電解質(zhì)平衡等方面的治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 在治療組患者經(jīng)纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療前30min和治療后4h，記錄咳嗽、咯痰、胸悶、氣促等自覺癥狀的變化，以及呼吸頻率（RR）、心率（HR）、動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、血氧飽和度（SaO2）的變化。咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等癥狀采用計(jì)分的方法，分為 0（無）、1（輕度）、2（較輕度）、3（中度）、4（重度）、5（極重度）共6個(gè)級(jí)別。

1.3.2 根據(jù)2組患者治療前后的癥狀變化，以及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部X線等指標(biāo)的變化判定療效，具體標(biāo)準(zhǔn)[6]如下：（1）顯效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)恢復(fù)或趨于正常，肺部炎癥大部分或基本吸收，且肺不張復(fù)張。（2）有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，體溫及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)有所下降，肺部炎癥部分吸收，且肺不張部分復(fù)張。（3）無效：上述指標(biāo)無改善，甚至惡化。計(jì)算2組的總有效率和病死率，總有效率=顯效率+有效率。并記錄2組患者的發(fā)熱時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、肺部!音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間、死亡人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料以“±s”表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組術(shù)前術(shù)后的癥狀、體征及血?dú)獗容^ 經(jīng)纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)治療后4h，與術(shù)前30min比較，咳嗽、咯痰、胸悶、氣促等癥狀均顯著好轉(zhuǎn)，RR、HR顯著下降，血?dú)釶aO2和SaO2顯著提高（P<0.01，見表 1）。

表1 治療組術(shù)前術(shù)后的癥狀、體征及血?dú)獗容^（n=30）

2.2 2組臨床療效的比較 治療組和對(duì)照組的總有效率分別為86.7%和64.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.962，P<0.05，見表 2）。

表2 治療組與對(duì)照組的療效比較[n(%)]

2.3 2組病程比較 治療組的發(fā)熱時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、肺部!音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短（P均<0.01，見表 3）。

表3 治療組與對(duì)照組的病程比較（d）

2.4 治療組在吸痰和肺泡灌洗過程中，16.7%（5/30）的受試者血氧飽和度降至80%以下，33.3%（10/30）的受試者心率超過140次/min，經(jīng)暫停操作、吸入純氧后癥狀改善，均按要求完成全部操作。本組病例未見大咯血、窒息、氣胸及嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

重癥肺炎是呼吸內(nèi)科常見的危重癥之一，大多數(shù)發(fā)生在中老年人，常伴隨多種基礎(chǔ)疾病，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、心腦血管疾病等。老年人肺功能減退，或因胸腹部疾病疼痛無法用力咳嗽，自主排痰功能減退，痰液積聚在各段支氣管內(nèi)；病情加重時(shí)呼吸困難，常張口呼吸、多汗、進(jìn)食水分少，導(dǎo)致痰液粘稠，形成痰栓；或因氣管插管、氣管切開后，呼吸道直接與外界相通，氣道未經(jīng)充分濕化，形成痰痂、血痂。痰液、痰栓阻塞氣道，甚至形成肺不張，影響肺部進(jìn)行有效的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥，發(fā)生呼吸衰竭，病情進(jìn)展迅速，病死率可達(dá)50%以上[7]。因此，及時(shí)、有效地清除氣道內(nèi)分泌物、保持氣道通暢、控制感染是治療重癥肺炎的重要措施。然而，傳統(tǒng)的治療方法，如霧化吸入、氣管內(nèi)滴藥、翻身拍背震動(dòng)排痰，負(fù)壓吸痰等，確實(shí)能起到濕化呼吸道、促進(jìn)排痰的作用，但只是盲目吸引，部位難以掌握，吸痰效果差，只能吸出大氣道內(nèi)的痰液，并不能有效清除呼吸道深部的痰液。一方面，肺泡內(nèi)仍聚集大量黏液，不利于血?dú)饨粨Q，低氧血癥不能完全糾正；另一方面，不利于抗生素在肺泡內(nèi)達(dá)到有效抑菌濃度，使肺部感染無法徹底控制。

纖支鏡應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療，表面麻醉痛苦小，患者易耐受，能反復(fù)應(yīng)用，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究采用纖支鏡對(duì)重癥肺炎患者進(jìn)行吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)，在纖支鏡直視下操作，能到達(dá)葉、段及段以下支氣管，可選擇性地對(duì)分泌物黏稠及痰栓的部位進(jìn)行灌洗后抽吸，能徹底清除細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)分泌物，祛除痰液阻塞，使痰液引流通暢，即可解除氣道阻塞，改善通氣和換氣功能[8]，促進(jìn)肺泡復(fù)張，有利于控制感染，早期控制疾病的發(fā)展。

在本研究的治療組中，經(jīng)氣管鏡灌洗后4h，呼吸癥狀、呼吸頻率、心率及血?dú)饩忻黠@好轉(zhuǎn)。與對(duì)照組相比，治療組總有效率明顯提高。值得一提的是，治療組患者發(fā)熱時(shí)間、癥狀緩解時(shí)間、肺部!音消失時(shí)間、抗生素使用時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短。研究表明，纖支鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗術(shù)的應(yīng)用，能提高重癥肺炎早期治療效果，加快病情的控制，并縮短病程，最終有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，重癥肺炎的治療過程情況復(fù)雜，由于基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度不一，機(jī)械通氣時(shí)機(jī)和時(shí)間存在差異等，多種因素均影響著疾病的轉(zhuǎn)歸，因此在本研究中，治療組和對(duì)照組均有死亡的病例，2組的病死率未顯示出差異。

此外，纖支鏡還可準(zhǔn)確采集病灶部位的分泌物行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏分析。由于經(jīng)纖支鏡留取的是下呼吸道痰液標(biāo)本，減少痰液污染的機(jī)率，痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的特異性可高達(dá)80%～90%，敏感性高達(dá)65%～95%，特異性和敏感度明顯高于咽腔取痰的患者[9-10]。本研究的治療組的患者，進(jìn)行了經(jīng)纖支鏡取痰進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析，為抗生素的選用提供較為可靠的依據(jù)，避免了盲目應(yīng)用抗生素，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生，降低了全身抗生素的療程和用量，最終可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

盡管纖支鏡技術(shù)已比較成熟，但仍是有創(chuàng)性的治療方法，存在發(fā)生氣胸、出血、窒息、嚴(yán)重心律失常、心搏呼吸驟停等的危險(xiǎn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，使用纖支鏡發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的機(jī)率是0.53%[11]。在本研究中，盡管部分患者在纖支鏡吸痰及灌洗時(shí)出現(xiàn)血氧飽和度下降及心率增快，但經(jīng)暫停操作、吸入純氧后癥狀可迅速改善，并未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。筆者體會(huì)，只要治療前嚴(yán)格掌握纖維支氣管鏡吸痰的適應(yīng)證與禁忌證，對(duì)有嚴(yán)重心臟病、主動(dòng)脈瘤等患者禁忌使用氣管鏡治療；在治療中嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率、血壓和血氧飽和度，同時(shí)注意操作過程中動(dòng)作準(zhǔn)確、熟練、輕快，負(fù)壓吸引適度，術(shù)中高濃度給氧，并盡量控制連續(xù)操作時(shí)間不超過30min，纖支鏡灌洗治療是安全的。

綜上所述，經(jīng)纖支鏡吸痰及灌洗術(shù)的技術(shù)成熟,方法易于掌握，安全性好，治療重癥肺炎早期效果明顯，降低病死率，縮短病程，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得在縣級(jí)醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.11.013

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（20131A041001）

廣東 511442 廣州市番禺區(qū)南村醫(yī)院（ 關(guān)國宏 黃健增 馬永亮）