經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的療效觀察

李彥貴 韓躍武 鞏小明

脊柱是惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的部位之一，胸椎最多見，腰椎次之，轉(zhuǎn)移的腫瘤破壞椎體和附件，致椎體壓縮骨折，產(chǎn)生脊柱畸形及脊柱不穩(wěn)定，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移椎體處疼痛劇烈，甚至壓迫神經(jīng)引起更嚴(yán)重的后果，從而影響患者的生活質(zhì)量及心理狀態(tài)[1]。有研究表明，非相鄰多節(jié)段椎體轉(zhuǎn)移癌患者不適合行傳統(tǒng)的外科手術(shù)[2]?；暖熓枪孟⑿员Ｊ刂委煼椒?，雖然可起到止痛效果和控制腫瘤全身轉(zhuǎn)移，但對(duì)椎體骨折、脊柱不穩(wěn)定的病例效果欠佳，因?yàn)樽刁w的力學(xué)特性未改變，所以治療效果有限。能夠改善受累椎體的力學(xué)穩(wěn)定特性的同時(shí)，還能使腫瘤病灶的發(fā)展得到有效的控制和延緩是目前研究的方向。山西煤炭中心醫(yī)院自2009 年9 月～2013年9 月應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）聯(lián)合125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤15 例（21 個(gè)椎體），并隨訪觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共15 例（21 個(gè)椎體），其中男9 例（13個(gè)椎體），女6 例（8 個(gè)椎體），年齡45～82 歲，平均62 歲，均為脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的患者。入院時(shí)體檢及影像學(xué)檢查明確是椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤，患者表現(xiàn)為腰背部疼痛為主，部分患者日常生活活動(dòng)能力不同程度下降，而均無脊髓及神經(jīng)壓迫癥狀。具體為T5、T11、L3個(gè)1 錐，T6、T9、L42 例，T73 例，T84 例，T105 例。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前患者臥床、止痛、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。術(shù)前行經(jīng)皮穿刺活檢，獲得明確病理診斷，對(duì)放療敏感；并行X線、CT及MRI檢查，明確椎體后壁的完整性、椎弓根的具體位置及大小，腫瘤侵及的具體范圍，排除了傳統(tǒng)手術(shù)治療的可能。

1.2.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，局部麻醉并持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。局麻后，床旁C型臂透視確定病椎及椎弓根具體位置，并在體表做標(biāo)記，以便穿刺。采用美國(guó)kyphon公司提供的穿刺套針系統(tǒng)，在體表標(biāo)記處經(jīng)皮穿刺，使穿刺針沿椎弓根進(jìn)入病椎，針尖抵至椎體腫瘤破壞中心處，抽出針芯，保留套筒，注入適量顯影劑，觀察顯影劑在椎體內(nèi)的擴(kuò)散分布情況及是否有向椎體外滲漏。在床旁C型臂下先將125I粒子經(jīng)穿刺套筒植入椎體目標(biāo)區(qū)域（椎體轉(zhuǎn)移灶內(nèi)），一般為8～15 枚，再在床旁C型臂透視下將穿刺針針頭調(diào)整與椎體前1/3 處，并將配制好的骨水泥用注入椎體，至阻力較大或骨水泥己滲透至椎體后緣時(shí)即停止，一般胸椎為3～4 mL，腰椎為5～6 mL，拔出穿刺針，包扎穿刺口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素2～3 d，第2～5 d視患者全身狀況坐起及下床活動(dòng)，并繼續(xù)治療原發(fā)腫瘤。

1.2.4 評(píng)估方法

1.2.4.1 椎體高度丟失率測(cè)量參照Lee和Chen方法[3]。

1.2.4.2 VAS 在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）。

1.2.4.3 Cobb角 本研究以轉(zhuǎn)移腫瘤椎體緊鄰上位正常椎體上終板和下位正常椎體下終板延長(zhǎng)線的垂線的夾角作為后凸畸形Cobb角。

1.2.4.4 Barthel指數(shù) 將人日常生活動(dòng)作分為10 個(gè)項(xiàng)目，包括：洗澡、進(jìn)食、穿衣、修飾、控制小便、控制大便、用廁所、平地走45 m、床椅轉(zhuǎn)移和上下樓梯，共100 分。75～95 分為輕度功能缺陷，50～70 分為中度功能缺陷，25～45 分為嚴(yán)重功能缺陷，0～20 分為極嚴(yán)重功能缺陷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)以“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者第2～5 d視患者全身狀況坐起及下床活動(dòng)。術(shù)后經(jīng)X線片檢查，均無發(fā)生骨水泥外溢及125I粒子外漏出椎體情況；術(shù)后均無發(fā)生脊髓神經(jīng)根損傷，均無發(fā)生感染、血腫等不良反應(yīng)，疼痛完全解除或基本緩解。

2.2 術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)與術(shù)前比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；術(shù)后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分Barthel指數(shù)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見表1)。

表1 手術(shù)前后VAS評(píng)分、Barthel指數(shù)比較（分）

2.3 術(shù)后與術(shù)前后凸畸形Cobb角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后與術(shù)前椎體前緣高度丟失率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；椎體中部高度丟失率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

表2 手術(shù)前后后凸畸形Cobb角、椎體前緣高度丟失率、椎體中部高度丟失率比較

3 討論

惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移最常見的部位是脊柱的胸腰椎，約70%的轉(zhuǎn)移癌癥患者發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移[4]。為了控制腫瘤的轉(zhuǎn)移，有學(xué)者采用PVP聯(lián)合體外放療[5]或攜藥骨水泥的局部化療[6-7]應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的治療，以期提高治療效率。在上述研究的引導(dǎo)下，楊柞璋等[8]將PVP與125I粒子椎體骨組織間植入近距離放療聯(lián)合應(yīng)用于脊柱腫瘤治療，臨床觀察結(jié)果顯示其具有獨(dú)特的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和滿意效果。

在治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤上，PVP與手術(shù)治療相比較有其優(yōu)勢(shì)，不但椎體機(jī)械強(qiáng)度得到加強(qiáng)，而且瘤灶被凝滯、殺傷，局部軟組織得到改善，使用設(shè)備簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉[8]，PVP屬于微創(chuàng)外科技術(shù)，患者易接受，臨床療效顯著。125I粒子是人工合成同位素的一種，衰變過程釋放的Y射線能作用于腫瘤細(xì)胞的DNA合成期，殺死腫瘤細(xì)胞，從而達(dá)到治療的目的[9]。

PVP聯(lián)合125I粒子植入治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤是一種復(fù)合治療手段，在物理上和生物上治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤，不僅加強(qiáng)椎體機(jī)械強(qiáng)度，而且可以殺死腫瘤細(xì)胞，是一種微創(chuàng)技術(shù)，能迅速緩解疼痛、改善患者的日常生活能力、提高生存質(zhì)量。主要可以用于明確的原發(fā)腫瘤病史，影像學(xué)資料證實(shí)為脊柱腫瘤轉(zhuǎn)移灶者。本次研究患者的療效也證實(shí)了，手術(shù)前后在VAS及Barthel指數(shù)上，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，說明此手術(shù)可以能迅速緩解疼痛、改善患者的日常生活能力、提高生存質(zhì)量。但是無法矯正病錐后凸畸形，這與Stephen等[10]的研究結(jié)論一致。還有，PVP聯(lián)合125I粒子植入沒有清除腫瘤本身，不能徹底治療腫瘤。

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