腦室外引流與腰大池引流序貫治療老年重型腦室出血的療效

楚洪波 徐 明 李朝暉 房向陽(yáng) 趙興利

(長(zhǎng)春大學(xué)特教學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130022)

高血壓腦出血是老年患者致死致殘的主要疾病，其中重型腦室出血死亡率及致殘率極高。老年重型腦室出血內(nèi)科保守治療和傳統(tǒng)的單純腦室外引流效果不佳。我科對(duì)2010年1月至2012年12月收治的43例老年重型腦室出血的患者行腦室外引流與腰大池引流序貫治療，臨床效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料 本組男26例，女17例，年齡60～72歲，平均(64.6±4.2)歲。均有明確高血壓病史，入院時(shí)收縮壓均>160 mmHg。發(fā)病至入院時(shí)間1～7 h，平均3.6 h。入院時(shí)格拉斯哥貸迷評(píng)分(GCS)3～5分14例，6～8分29例。全部病例CT均顯示腦室血腫，其中原發(fā)性腦室出血6例，基底節(jié)區(qū)出血破入腦室24例，丘腦出血破入腦室13例，全部病例均伴有第三、四腦室鑄型，33例合并急性梗阻性腦積水。

1.2方法 所有患者均于發(fā)病后12 h內(nèi)行側(cè)腦室額角穿刺外引流。雙側(cè)側(cè)腦室均鑄型者行雙側(cè)腦室外引流。具體操作方法：以冠狀縫前2 cm、中線旁開2 cm為中心，垂直雙外耳孔假想連線。選用F10或F2的硅膠引流管。一般入顱5 cm左右可見黑褐色陳舊性血塊及血性腦脊液流出。固定引流管另口引出，連接引流裝置，引流管放置于高出耳屏上10～15 cm的高度。術(shù)后復(fù)查CT引流管位置適當(dāng)后，經(jīng)腦室引流管注射尿激酶2～3萬(wàn)U溶解血塊，夾閉引流管2 h后開放引流，1～2次/d。術(shù)后2～3 d，復(fù)查CT三、四腦室部分通暢后，取Medtronic體外引流系統(tǒng)，于L3～L4或L2～L3間隙以硬膜外穿刺針將腰大池引流管置入腰大池，置管深度為5～8 cm，邊推進(jìn)硬膜外管邊拔出穿刺針，以腦脊液引流通暢、無(wú)神經(jīng)根刺激癥狀為宜，末端接防虹吸引流管并連接引流袋，固定引流管各個(gè)連接處形成封閉的引流系統(tǒng)。穿刺處無(wú)菌紗布外敷，引流管自后背引向頸部，透明敷貼保護(hù)固定。引流袋懸掛于高出耳屏上5～15 cm的高度。腰池引流管引流通暢后，復(fù)查頭CT如側(cè)腦室內(nèi)無(wú)明顯血塊，拔除腦室引流管。持續(xù)腰大池引流5～7 d，100～300 ml/d腦脊液，當(dāng)引流液顏色逐漸由紅變黃，復(fù)查CT顯示腦室無(wú)擴(kuò)張，腦室內(nèi)積血不多時(shí)可拔除腰大池引流管。拔管后穿刺點(diǎn)需消毒縫合。

2 結(jié) 果

本組存活41例，死亡2例，均死于嚴(yán)重的肺內(nèi)感染。5例治療期間并發(fā)顱內(nèi)感染，經(jīng)靜脈應(yīng)用敏感抗生素加鞘內(nèi)注射萬(wàn)古霉素治療后得到控制，無(wú)癲癇發(fā)作病例。3例患者3個(gè)月后出現(xiàn)遲發(fā)性腦積水，行腦室腹腔分流術(shù)后緩解。39例存活患者隨訪6個(gè)月～2年，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，GOS 評(píng)分：3分9例，4分13例，5分4例，平均3.8分。

3 討 論

腦室出血多由于腦室本身出血或基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室所致，是一種致死及致殘率極高的急性腦血管病。腦室出血，尤其伴第三、四腦室鑄型的患者腦脊液循環(huán)受阻，形成急性梗阻性腦積水，擠壓和損傷腦干和丘腦下部，造成腦疝，引起腦干功能衰竭〔1〕。盡快緩解顱內(nèi)壓、通暢腦脊液循環(huán)是急性期治療成功的關(guān)鍵。急性期腦室外引流能夠引出側(cè)腦室內(nèi)的血凝塊，迅速降低顱內(nèi)壓，為挽救生命贏得時(shí)機(jī)。

尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶的直接激活劑，也是纖溶酶原的直接激活物，其有較強(qiáng)的溶解血腫作用，其具有不良反應(yīng)小、無(wú)抗原性、可反復(fù)應(yīng)用等特點(diǎn)，對(duì)全身其他系統(tǒng)無(wú)明顯影響〔2,3〕。本治療組均在12 h內(nèi)行腦室外引流術(shù)，術(shù)后頭幾天內(nèi)間斷注入尿激酶溶解血塊，加快排空側(cè)腦室內(nèi)的積血，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，改善臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。側(cè)腦室內(nèi)血塊的迅速消除，同時(shí)可降低由于腦室置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起的顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

盡早清除三、四腦室積血被認(rèn)為是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵，三、四腦室內(nèi)的積血及彌散至蛛網(wǎng)膜下腔的積血，可引起腦血管痙攣，還可導(dǎo)致腦脊液吸收障礙、交通性腦積水等一系列并發(fā)癥。單純的腦室外引流并不能引出三、四腦室內(nèi)的積血及流注于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血。通過(guò)腰大池持續(xù)引流能迅速排除第三、四腦室內(nèi)的血塊。腦室外引流術(shù)后聯(lián)合持續(xù)腰大池引流，既排空了側(cè)腦室內(nèi)的血腫，又能引出第三、四腦室及蛛網(wǎng)膜下腔的積血。減輕腦血管痙攣，并可預(yù)防由于紅細(xì)胞分解物在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)產(chǎn)生顆粒沉積引起的腦脊液吸收障礙，在一定程度上促進(jìn)腦脊液循環(huán)通暢，減少交通性腦積水的發(fā)生率，彌補(bǔ)了單純腦室外引流的不足〔4〕。

腰大池置管引流治療過(guò)程中有以下幾點(diǎn)需注意：①應(yīng)掌握好置管時(shí)機(jī)：腰大池引流應(yīng)在復(fù)查CT示三、四腦室部分通暢后，一般在發(fā)病后2～3 d進(jìn)行。過(guò)早行腰大池引流由于三、四腦室梗阻，容易誘發(fā)腦疝形成。②保持腦脊液緩慢、持續(xù)的引流，通過(guò)調(diào)整引流管的高度控制引流速度，防止引流過(guò)度。③密切觀察引流是否通暢。腦脊液中的小血塊及分解產(chǎn)物可堵塞導(dǎo)管造成引流不暢，堵塞時(shí)可先用生理鹽水沖洗，如沖洗無(wú)效需更換引流管。

4 參考文獻(xiàn)

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2Chen CC, Liu CL, Tung YN,etal. Endoscopic surgery for intraventricular hemorrhage (IVH) caused by thalamic hemorrhage: comparisons of endoscopic surgery and external ventricular drainage (EVD) surgery 〔J〕. World Neurosurg, 2011;75(2):264-8.

3張亞?wèn)|, 高玉松, 張松坡，等. 腰大池引流并鞘內(nèi)纖溶治療對(duì)腦室出血后腦積水發(fā)生的影響〔J〕.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志, 2012;17(8):493-4.

4綦 斌, 馮興慧, 段洪斌，等. 持續(xù)腰大池引流在腦出血中的臨床應(yīng)用〔J〕.腦卒中與神經(jīng)疾病雜志, 2012;29(8):744-5.