糖尿病酮癥酸中毒患者的搶救及護(hù)理體會

張 萍

（山東省樂陵市人民醫(yī)院內(nèi)一科，山東 樂陵 253600）

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病患者由于體內(nèi)胰島素缺乏引起糖和脂肪代謝紊亂常見的急性并發(fā)癥，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。多發(fā)生于1型糖尿病患者。常表現(xiàn)為乏力、嗜睡和呼吸中有爛蘋果味，病情嚴(yán)重時表現(xiàn)為嚴(yán)重失水、血壓下降甚至昏迷。病情發(fā)病急、發(fā)展快，如處理和護(hù)理不當(dāng)，可危及患者的生命，因此糖尿病酮癥酸中毒搶救和護(hù)理非常重要。我院于2008年4月至2012年3月，共收治糖尿病酮癥酸中毒患者18例，現(xiàn)將搶救治療方法和護(hù)理體會介紹如下。

1 一般資料

糖尿病酮癥酸中毒患者中男性為12例，女性為6例；糖尿病分類為2型糖尿病患者5例，1型糖尿病13例；年齡分布為22～56歲，平均年齡為42歲；糖尿病病程為4～12年?；颊邔?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，血糖為22.3～34.5 mmol/L，血液pH為7.135～7.351，血清鉀(K)為4.3～6.1 mmoL/L，CO2結(jié)合力為10.5～13.2 mmol/L，血尿素氮(BUN)為14.1～40.4 mmol/L，血肌酐(Cr)為129～302 μmol/L，血酮體為+～++++，尿酮體為++～++++。所有患者均符合DKA診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 搶救方法

2.1 補(bǔ)液[1]

糖尿病酮癥酸中毒患者往往伴有不同程度脫水，需要通過補(bǔ)液的方式來擴(kuò)容和糾正失水，降低血滲透壓，恢復(fù)有效血容量。因此有效的補(bǔ)液是搶救糖尿病酮癥酸中毒患者的首要和關(guān)鍵性措施。其措施是需要建立靜脈通道，按照先快后慢，先鹽后糖的原則，及時糾正水和電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡。開始補(bǔ)液前2 h應(yīng)快速輸入生理鹽水1000～2000 mL，以便較快補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)和腎功能。以后根據(jù)患者血壓、心率、每小時尿量以及中心靜脈壓決定輸液量和速度，每3～6 h輸入1000 mL，保證當(dāng)天24 h輸入量≥4000 mL，嚴(yán)重失水者可以輸入6000 mL以上。對于低血壓和休克昏迷的患者可以輸膠體溶液以保證患者血液足夠的滲透壓?；颊呷舫霈F(xiàn)血糖≤13.9 mmol/L，可給予5%葡萄糖液，防止低血糖現(xiàn)象的發(fā)生?；颊呱裰乔逦鷷r，建議口服補(bǔ)液，既可以補(bǔ)充血容量的不足，又可減輕心臟負(fù)荷，這對于存在心功能不全的老年患者尤為適用。

2.2 胰島素治療

小劑量胰島素靜脈滴注是治療糖尿病酮癥酸中毒最簡便有效的方法，患者較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等并發(fā)癥，可使血糖穩(wěn)步下降。持續(xù)滴注時，應(yīng)控制輸入的速度，一般4～6 U/h。血糖下降速度不宜過快，應(yīng)每小時控制在3.5～5.8 mmol/L為宜，最終將血糖維持在10 mmol/L左右，直至尿酮體消失?；颊呙? h測血糖1次，根據(jù)血糖的水平和患者對胰島素的敏感程度隨時調(diào)整胰島素劑量。避免患者出現(xiàn)心慌、大汗、手抖、饑餓、眩暈甚至昏迷等低血糖癥的發(fā)生，如出現(xiàn)低血糖癥，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)師，必要時給予患者注射高滲糖。

2.3 補(bǔ)鉀

糖尿病酮癥酸中毒患者在治療前，由于鉀離子從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，血鉀可正常或輕度增高。當(dāng)酸中毒糾正后，鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時由于血糖升高引起滲透性利尿，鉀隨尿排出，以及嘔吐和少食使患者鉀得不到補(bǔ)充，因此必須補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時，應(yīng)根據(jù)血鉀、心電圖、尿量的變化，及時掌握補(bǔ)鉀的時間及劑量，做到見尿補(bǔ)鉀，點(diǎn)滴速度不宜過快，濃度≤3‰，1 h＜1.5 g，24 h＜10 g。切忌靜脈推注。或患者無尿，疑為腎功能，要嚴(yán)密觀察血鉀和心電圖監(jiān)測，暫不補(bǔ)鉀。

2.4 糾正酸中毒酸

糖尿病酮癥酸中毒患者的酸中毒其原因是因?yàn)橐葝u素的缺乏導(dǎo)致酮酸生成過多，經(jīng)補(bǔ)液及胰島素等治療后，肝酮體產(chǎn)生停止，原堆積的酮體參加三羧酸循環(huán)，氧化產(chǎn)生碳酸氫鹽使酸中毒癥狀自行消失，因此，輕、中糖尿病酮癥酸中毒患者無需補(bǔ)堿。當(dāng)患者血液pH＜7.0時應(yīng)用碳酸氫鈉，一般給予5%碳酸氫鈉100 mL靜脈緩慢滴注，當(dāng)血pH值＞7.1時要停止補(bǔ)堿。

3 護(hù) 理

3.1 病情觀察

嚴(yán)密觀察病情和生命體征是變化，每1～2 h測量患者血壓和脈搏，觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及氣味。注意觀察患者神志、意識等神經(jīng)系統(tǒng)功能的變化。嚴(yán)密觀察脫水糾正程度，準(zhǔn)確記錄患者24 h出入液量，防止嚴(yán)重脫水。定時檢查患者血糖、尿酮體、血鉀、鈉、鈣等變化，防止出現(xiàn)低血糖、呼吸性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。尿酮體轉(zhuǎn)陰性后，還需酌情延長間隔時間對患者進(jìn)行肝腎功能相關(guān)檢查。

3.2 心理護(hù)理[2]

糖尿病是一種終身慢性病，病程長，易反復(fù)，需長期服藥和飲食控制，因此患者極易出現(xiàn)抑郁、悲觀、恐懼等不良情緒?；颊叱霈F(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒后，發(fā)病快、病情重，更易增加其消極的情緒，導(dǎo)致對治療缺乏信心，治療依從性較差。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，指導(dǎo)患者正確對待病情，保持良好的心態(tài)。通過向患者及其家屬介紹此病的治療方法及其成功率，使患者能夠堅(jiān)定信念，積極配合治療。

3.3 基礎(chǔ)護(hù)理

加強(qiáng)患者的衛(wèi)生和消毒，防止患者發(fā)生感染。注意患者皮膚護(hù)理，要勤翻身和擦洗，杜絕褥瘡的發(fā)生。因患者機(jī)體代謝紊亂，抵抗力較差，細(xì)菌極易在口腔內(nèi)大量繁殖，從而導(dǎo)致口腔炎癥和潰瘍的出現(xiàn)。因此患者需早晚刷牙漱口，每日用朵貝氏液或生理鹽水清潔口腔2次。針對留置尿管患者，要保持管道通暢，每日用碘伏擦洗尿道口或會陰。選用0.9%生理鹽水沖洗膀胱1～2次，及時更換尿管和引流袋?；杳曰颊邞?yīng)加強(qiáng)患者吸痰和防止嘔吐物阻塞呼吸道，保持呼吸通暢。

4 結(jié) 果

全部糖尿病酮癥酸中毒患者中毒癥狀得到糾正，血糖和電解質(zhì)控制良好，無并發(fā)癥和死亡病例出現(xiàn)。

5 體 會

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病的危重情況，通過積極搶救和精心護(hù)理可以對患者產(chǎn)生很好的治療效果。在搶救護(hù)理過程中，通過及時補(bǔ)液、胰島素治療和糾正電解質(zhì)紊亂等措施，可使患者平穩(wěn)渡過危險期。同時，對患者采取有效的護(hù)理，注重心理和生理的護(hù)理和治療，可以使患者減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

[1] 溫健文.糖尿病酮癥酸中毒34例搶救分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,2(9):60-61.

[2] 尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:402-403.