經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)結(jié)合過(guò)伸復(fù)位方法治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的療效及并發(fā)癥

段顯亮 程 維 牛 豐

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院骨外二科， 吉林 吉林 132011)

骨質(zhì)疏松(OP)患者的脊椎在輕微外傷，甚至無(wú)外傷的情況下也極易發(fā)生椎體壓縮性骨折，即OP椎體壓縮骨折(OVCF)；它的保守治療包括臥床制動(dòng)、休息、藥物鎮(zhèn)痛、腰背肌鍛煉、支具固定等，但這樣就會(huì)進(jìn)一步加重OP，同時(shí)因臥床也會(huì)加重原有的內(nèi)科疾病和產(chǎn)生因臥床出現(xiàn)的并發(fā)癥。對(duì)于開(kāi)放手術(shù)復(fù)位、內(nèi)固定治療，也因患者嚴(yán)重的OP及全身基礎(chǔ)條件差而受到限制，并且患者也難以接受復(fù)雜的手術(shù)治療。目前臨床多采用微創(chuàng)方法治療，常用手術(shù)方式有經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP) 和經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)(PKP)。本文觀察OVCF患者結(jié)合過(guò)伸復(fù)位的PKP手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年10月至2012年5月OVCF患者76例，男35例，女41例；年齡 65～79 歲，平均 72.6 歲。共累及98個(gè)椎體，58例為單椎體病變，兩椎體病變?yōu)?4例，三椎體病變共4例。節(jié)段分布： T11 7椎，T12 11椎，L1 26椎，L2 19椎，L3 12椎，L4 18椎，L5 5椎。均有明確外傷史或輕微外傷致胸腰背痛，傷后1 h至10 d入院，其中主要癥狀為腰背部疼痛、活動(dòng)受限，未伴雙下肢放射痛，無(wú)雙下肢乏力，即未見(jiàn)脊髓神經(jīng)損傷癥狀。查體：脊柱傷區(qū)局部有明顯的壓痛、叩擊痛區(qū)，雙下肢無(wú)感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)大、小便失禁。術(shù)前X線片示椎體前緣有不同程度壓縮，最大壓縮程度達(dá)50%；CT檢查了解椎管內(nèi)情況，骨塊無(wú)向椎管內(nèi)移位，未見(jiàn)椎管狹窄，同時(shí)行磁共振成像(MRI)檢查，一般T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)像上為高信號(hào)，在短時(shí)間及轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(STIR)中，病椎為高信號(hào)。對(duì)于1例體內(nèi)含有金屬異物的高齡患者，予以放射性核素骨掃描(ECT)檢查，明確病變的責(zé)任椎。

1.2手術(shù)方法 患者取俯臥位，雙上肢及雙下肢均同時(shí)予以牽引，保持胸腰部過(guò)伸狀態(tài)后術(shù)者予以相應(yīng)手法進(jìn)一步復(fù)位，經(jīng)C臂X光機(jī)透視見(jiàn)位置恢復(fù)明顯，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪無(wú)菌單，貼皮膚保護(hù)膜。相應(yīng)的病椎的椎弓根體表投影處放置金屬圈，C臂X光機(jī)定位，應(yīng)用1%鹽酸利多卡因于手術(shù)區(qū)域行局部浸潤(rùn)麻醉，部分患者(病變椎體較多，或者情緒較緊張)予以靜脈復(fù)合麻醉，待麻醉成功后C臂X光機(jī)透視下用組合式穿刺針進(jìn)行引導(dǎo)透視定位，左側(cè)的椎弓根進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根投影的9～11點(diǎn)處，右側(cè)的椎弓根進(jìn)針點(diǎn)為椎弓根投影的1～3點(diǎn)處，于上述的進(jìn)針點(diǎn)處分別作長(zhǎng)約0.5 cm的手術(shù)切口，由此插入組合式套管穿刺針，C臂機(jī)確定穿刺針由雙側(cè)椎弓根進(jìn)入病椎后，繼續(xù)緩慢進(jìn)入，再次透視確認(rèn)空心穿刺導(dǎo)管遠(yuǎn)端應(yīng)位于椎體后緣前方2～3 mm的距離，拔出實(shí)心穿刺針，讓套管留在體內(nèi)，將實(shí)心椎體鉆緩慢擰入到達(dá)距前壁3～4 mm，再次透視確認(rèn)位置佳，反復(fù)用椎體鉆擴(kuò)孔，建立工作通道，后將球囊插入到距前方皮質(zhì)4 mm左右，將球囊充氣到50 psi,使其固定在椎體內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行側(cè)方透視，確認(rèn)位置佳，每次對(duì)雙側(cè)球囊進(jìn)行漸進(jìn)性的充氣擴(kuò)張，充氣最大達(dá)到400 psi,一般達(dá)到200 psi,達(dá)到球囊的最后膨脹點(diǎn)應(yīng)為與椎體的終板相平行，和一側(cè)的皮質(zhì)骨相貼近。后取出球囊，攪拌骨水泥，將牙膏期的骨水泥由骨水泥注入器緩慢注入病椎，應(yīng)持續(xù)透視監(jiān)視，一般注入4～6 ml骨水泥，一般推注的同時(shí)緩慢后撤推桿。再次C臂機(jī)下透視見(jiàn)骨水泥均勻分布于椎體內(nèi)，切口不必縫合，敷料加壓包扎、固定。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后一般僅需平臥2 h，24 h后患者可佩戴腰圍下地緩慢行走。繼續(xù)規(guī)范抗OP處理，術(shù)后仍有腰痛患者，可以繼續(xù)口服非甾體類(lèi)止痛藥物，效果滿意。

1.4評(píng)價(jià)方法 隨訪平均時(shí)間15(7～20)個(gè)月，記錄術(shù)中、術(shù)后生命體征變化及肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)變化，術(shù)后常規(guī) X 線檢查，了解骨折術(shù)后情況，部分病例復(fù)查 CT 與 MRI。記錄患者術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后6個(gè)月的視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VAS) 及 Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，分別測(cè)量病變椎體前緣及中部高度變化，同時(shí)測(cè)量病椎后凸畸形角度變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中和術(shù)后的情況 每個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間30～45 min，平均35 min。術(shù)中出現(xiàn)血壓下降等骨水泥反應(yīng)2例，給予補(bǔ)液等對(duì)癥治療，生命體征平穩(wěn)，無(wú)術(shù)中死亡。69例于術(shù)后3 d出院，余下的7例因其他疾患繼續(xù)留院治療。結(jié)合術(shù)后X線片及部分CT、MRI， 12個(gè)椎體發(fā)生無(wú)癥狀性的骨水泥滲漏，相鄰椎體骨折3例，病椎再骨折1例，未見(jiàn)有癥狀的肺栓塞病例。未出現(xiàn)如疼痛加重、神經(jīng)根及脊髓損傷等其他并發(fā)癥。

2.2VAS 和ODI VAS 評(píng)分術(shù)前(9.2±0.21) 分，術(shù)后1 w(3.12±0.16)分 (t=321.47) 、術(shù)后 6 個(gè)月(2.02±0.19)分(t= 636.61);術(shù)前平均ODI(42.00±1.01) 分、術(shù)后 1 w(20.00±1.16)分(t= 542.26 )、術(shù)后6個(gè)月(12.02±1.19) 分(t=884. 87) ，兩指標(biāo)術(shù)后與術(shù)前均有顯著性差異 (P<0.01)。

2.3椎體高度變化 術(shù)前骨折椎體前緣高度平均丟失(14.6±2.1)mm，術(shù)后平均丟失(4.6±1.1)mm，手術(shù)前后有顯著性差異(t= 0.44，P<0.01)。術(shù)前骨折椎體中部高度平均丟失(9.5±1.2)mm，術(shù)后平均丟失(3.3±1.0)mm，手術(shù)前后有顯著性差異(t= 0.31，P< 0.01)。后凸畸形Cobb角由術(shù)前的(26.5±5.2)°矯正為術(shù)后(9.8±3.6)°，手術(shù)前后有顯著性差異(t=0.39，P< 0.01)。

3 討 論

PVP是早期的在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行的微創(chuàng)椎體強(qiáng)化技術(shù)。1984 年法國(guó)醫(yī)生Galibert等〔1〕向樞椎的椎體內(nèi)注射骨水泥，以治療侵襲性的血管瘤，獲得成功，之后美國(guó)的弗吉尼亞大學(xué)便把PVP引進(jìn)來(lái)治療OVCF〔2〕，在此技術(shù)基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn),Wong 等〔3〕研制成功了PKP技術(shù)，并在1998 年由 FDA 正式批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。

PKP術(shù)式首先通過(guò)球囊或類(lèi)似的膨脹器在病變椎體內(nèi)擴(kuò)張, 以使病椎高度部分或完全的恢復(fù), 并且在椎體內(nèi)形成一個(gè)相對(duì)封閉的空腔, 然后術(shù)者在低壓狀態(tài)下注入高黏骨水泥, 降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)?；颊哌M(jìn)行PKP前予以患者俯臥位下上下肢牽引，或者通過(guò)手術(shù)床腰橋調(diào)整，使患者脊柱呈過(guò)伸狀態(tài)，靠前縱韌帶的牽張作用復(fù)位骨折，同時(shí)術(shù)者予以病椎按壓復(fù)位，進(jìn)一步改善復(fù)位效果，這樣再通過(guò)球囊的擴(kuò)張復(fù)位，效果要比單獨(dú)進(jìn)行球囊擴(kuò)張復(fù)位效果明顯。

PKP止痛機(jī)制不能單用一元學(xué)說(shuō)進(jìn)行解釋?zhuān)蓮娜缦路矫娣治觯孩亠@微骨折的固定，椎體穩(wěn)定性和連續(xù)性建立，解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，病椎周?chē)窠?jīng)敏感性降低；②骨水泥大分子單體的細(xì)胞毒性也可以造成神經(jīng)末梢敏感性下降；③化學(xué)性、熱效應(yīng)等因素使椎體中感覺(jué)神經(jīng)末梢破壞。本文結(jié)果說(shuō)明PKP療效確切,患者臥床時(shí)間縮短，減小臥床并發(fā)癥(壓力性潰瘍、墜積性肺炎、泌尿系感染等)。

對(duì)于OP患者來(lái)說(shuō)，一般可以同時(shí)伴有多個(gè)椎體發(fā)生楔形變，但并非所有楔形變的椎體都會(huì)引起胸腰背痛，并且一些椎體的微骨折不一定在X線片上顯示為楔形變，因此在施行PKP前必須確定引起癥狀的責(zé)任椎。首先術(shù)前必須詳細(xì)地詢問(wèn)病史和進(jìn)行系統(tǒng)體格檢查，將引起胸腰背痛的退變性因素逐一排除。其次脊柱MRI 檢查為必需的項(xiàng)目，應(yīng)常規(guī)包括T1WI、T2WI 加權(quán)和STIR成像，STIR成像上椎體呈高信號(hào)改變對(duì)確立責(zé)任椎體具有重要的意義。 最后對(duì)于一些不能進(jìn)行 MRI 檢查的患者，可以采用ECT替代。

PKP術(shù)并發(fā)癥：①骨水泥反應(yīng)，一般是由于骨水泥未結(jié)合的單體釋放入血，它可導(dǎo)致心肌抑制、血管平滑肌鈣通道抑制、血管擴(kuò)張和血壓下降等。一般術(shù)中給予患者生命體征監(jiān)護(hù)，同時(shí)有麻醉師陪同，或者高年資心內(nèi)科醫(yī)生陪同，注射骨水泥前一般常規(guī)增加液體的灌注量，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征變化。②可能出現(xiàn)穿刺不慎導(dǎo)致的意外，如穿刺部位血腫、誤穿椎體、硬膜囊損傷和醫(yī)源性骨折等。預(yù)防穿刺部位血腫，術(shù)前評(píng)估病情、術(shù)中操作手法輕柔均很重要。誤穿椎體主要是由于物理檢查不仔細(xì)、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中未能反復(fù)透視確認(rèn)責(zé)任椎體所致〔4〕。醫(yī)源性的椎弓根骨折一般由于在穿刺針置入過(guò)程中暴力操作所致。腦脊液漏主要由于穿刺時(shí)，外傾角度變大，且未能有效使用X線監(jiān)控，最終導(dǎo)致穿刺針進(jìn)入椎管所致。王松等〔5〕等報(bào)告了1例患者于穿刺過(guò)程中出現(xiàn)腦脊液漏。③骨水泥滲漏，Gaitanis等〔6〕報(bào)道PKP骨水泥滲漏率高達(dá)10.2%，陳亮等〔7〕報(bào)道指出單雙側(cè)行PKP總的滲漏率為14.63%，常見(jiàn)原因考慮如下幾方面：1)患者OP較嚴(yán)重，骨皮質(zhì)已不完整。2)手術(shù)技術(shù)欠佳，穿刺時(shí)手法粗暴，以至于椎弓根皮質(zhì)或終板被破壞，多次穿刺導(dǎo)致水泥通道變寬。3)骨水泥注射時(shí)期選擇不當(dāng)，骨水泥未在“牙膏期”，或者“拉絲期”內(nèi)注射，且注入量較多，或者注射壓力過(guò)大。4)骨水泥注入后，拔針時(shí)間過(guò)早，骨水泥沿椎弓根或椎體皮質(zhì)破損處溢出。5)X線監(jiān)測(cè)未實(shí)時(shí)進(jìn)行。按照滲漏的走向，Yeom 等〔8〕將其分為三型：椎基底靜脈型、節(jié)段靜脈型(有學(xué)者〔9〕報(bào)道，節(jié)段靜脈型發(fā)生率最高)和骨皮質(zhì)外型。肺動(dòng)脈及心臟栓塞一般為節(jié)段靜脈型滲漏。骨水泥滲漏所致的肺栓塞多為無(wú)癥狀性的，有學(xué)者〔10，11〕報(bào)道，無(wú)癥狀肺栓塞發(fā)生率達(dá) 4.6%，但骨水泥栓子一旦影響主要器官血供，將出現(xiàn)嚴(yán)重后果，致死率和致殘率均較高，Yoo等〔12〕報(bào)告了1例因肺動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)急性呼吸衰竭后死亡的病例。Habib〔13〕報(bào)道了 1 例 61歲的女性，因T8、9 OVCF，給予PKP 治療，術(shù)后 4 w出現(xiàn)頑固性干咳，臨床診斷為彌漫性點(diǎn)狀肺動(dòng)脈栓塞，后經(jīng)內(nèi)科抗凝治療，癥狀改善。對(duì)于椎基底靜脈型和骨皮質(zhì)外型患者，當(dāng)骨水泥溢出至椎管前方的硬膜外前間隙，造成椎管狹窄，可能導(dǎo)致硬膜囊的機(jī)械壓迫、骨水泥的熱灼傷和單體的毒性反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)損傷的不可逆性恢復(fù)，出現(xiàn)截癱，王松等〔5〕報(bào)道了1例T8 OVCF行 PKP，術(shù)后因骨水泥滲漏到椎管內(nèi)出現(xiàn)不全癱，經(jīng)后路減壓等治療，癱瘓無(wú)恢復(fù)。Molloy等〔14〕認(rèn)為胸腰段應(yīng)用4 ml聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)即可重建椎體強(qiáng)度，同時(shí)癥狀改善明顯。Deramond等〔15〕總結(jié)出椎體常規(guī)注入PMMA 的量:頸椎2～3 ml、胸椎4～6 ml、腰椎7～10 ml，即可獲得明顯臨床療效。Barr 等〔16〕分析得出的骨水泥注射量為：胸椎2～3 ml、腰椎3～5 ml。陸軍等〔17〕報(bào)道骨水泥注入量在0.5～3.6 ml，可以取得較好臨床效果。目前相關(guān)研究〔18〕證實(shí)，骨水泥注射量與疼痛緩解無(wú)直接關(guān)聯(lián)，所以注射時(shí)不要強(qiáng)求將骨水泥充滿整個(gè)椎體。第二注射骨水泥一般應(yīng)分次、緩慢進(jìn)行〔19〕，同時(shí)應(yīng)在X線影像支持下監(jiān)控進(jìn)行，一旦骨水泥超過(guò)椎體中線后更應(yīng)慎重操作〔20〕。骨水泥一般選擇黏稠期較長(zhǎng)、高黏度的種類(lèi)〔21，22〕。

PKP術(shù)后并發(fā)癥最常見(jiàn)椎體再骨折，再骨折發(fā)生可能是由于PKP術(shù)后改變了相鄰椎體載荷分布，導(dǎo)致應(yīng)力集中，使相鄰椎體出現(xiàn)骨折或原骨折椎體臨床愈合后再骨折。但學(xué)者認(rèn)為PKP對(duì)椎體再骨折無(wú)明顯相關(guān)性，Villarraga 等〔23〕認(rèn)為PKP 對(duì)相鄰的椎體壓力和張力負(fù)荷的改變均是微小的，其他研究也證實(shí)了OP和椎體壓縮性骨折高發(fā)病率的相關(guān)性〔24〕：在一組111例應(yīng)用PKP治療的OVCF患者中，同時(shí)予以使用抗OP藥物的患者，其OVCF的新發(fā)生率為15.5%，明顯低于未使用抗OP藥物患者(19.2%)。后繼的骨折(病椎再骨折、相鄰椎體骨折)應(yīng)該是骨骼的自然衰老過(guò)程，并非PKP手術(shù)干預(yù)后果。

綜上，結(jié)合過(guò)伸復(fù)位法的PKP 是一種微創(chuàng)介入治療方法，能夠?qū)Σ∽冏刁w進(jìn)行有效加固、明顯緩解局部疼痛，以及防止椎體進(jìn)一步退變，改善患者生活質(zhì)量，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行，盡可能減少或規(guī)避并發(fā)癥。

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