《四圣心源》論治泄瀉的辨治特點探微

王德輝

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院脾胃病科，北京 100053)

泄瀉是以排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀溏或完谷不化甚至瀉出如水樣為主癥的病證[1]。泄瀉一病《內(nèi)經(jīng)》時期以“泄”稱之，漢唐時期把“下利”包括其中，唐宋后才統(tǒng)稱“泄瀉”。古有將大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而勢急下者稱為瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱泄瀉。

《四圣心源》為清代著名醫(yī)家黃元御所著，是集其學術思想大成的一部代表作。他崇《內(nèi)經(jīng)》，法“仲景”，從《本經(jīng)》著《素靈微蘊》、《傷寒懸解》等11部醫(yī)學著作。最為經(jīng)典的要數(shù)《四圣心源》，其“一氣周流，土樞四象”的學術思想自成體系?，F(xiàn)就此書的學術思想做一簡單介紹，并對其治療泄瀉的辨證和治療特點進行探析，以饗同道。

1 理論根源

1.1 一氣周流

《內(nèi)經(jīng)》云:“善言天者，必有驗于人”，即天人相應?！端氖バ脑础肪硪患刺烊私?，正是黃元御對天人相應理論的具體論述，首先闡述了天地陰陽的形成，“陰陽未判，一氣混茫。氣含陰陽，則有清濁，清則浮升，濁則沉降，升則為陽，降則為陰，清濁之間，是謂中氣，中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也?！苯又岢鏊南蟮挠蓙?“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉(zhuǎn)，降而化水。方其半升，未成火也，名之曰木。方其半降，未成水也，名之曰金。”又曰“水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉。分而名之，則曰四象，合而言之，不過陰陽。分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳?！笨梢哉f，此段文字是該書理論之根基，他認為氣是構(gòu)成宇宙的最基本物質(zhì)，這一氣即為中氣，一氣周流，可變化為陰陽，陰陽可變化為四象，萬事萬物的變化都是這一氣的運動。

緊接著黃元御給出其對人體陰陽五行的認識:“陰陽肇基，爰有祖氣，祖氣者，人身之太極也。祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土;中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土。戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心;戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎。肝屬木而心屬火，肺屬金而腎屬水。是人之五行也?！贝硕挝淖质侵v，人在形成具體形體前，也是一股混沌之氣，因清升濁降而化生陰陽，陰陽運動繼而形成人體五臟六腑，人體形成之后，正常的生理活動也符合一氣周流，是動態(tài)變化。

1.2 土樞四象

無論升降還是浮沉都是中土斡旋的體現(xiàn)。人身中氣如軸，四維如輪，軸運輪行，即“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”。《四圣心源·勞傷解》中也說到:“脾升則腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱……中氣者，和濟水火之機，升降金木之軸。”

2 疾病根源

人體以中氣為根本，一氣周流即為中氣的升降浮沉，若中氣虛衰則升降失常，百病叢生。如《四圣心源·勞傷解》曰:“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病……四維之病，悉因于中氣……戊己升降，全憑中氣，中氣一敗，則己土不升而清陽下陷，戊土不降而濁氣上逆?！?/p>

3 飲食的消化、吸收和轉(zhuǎn)輸過程

《四圣心源》曰:“谷入于胃，脾陽升磨，精華歸于五藏而化氣血，糟粕傳于大腸而為大便。水入于胃，脾陽消克，化為霧氣，上歸于肺，肺氣降灑，化而為水，注于膀胱而為小便。”此段文字講述了飲食入胃后的消化、吸收和轉(zhuǎn)輸過程，與《內(nèi)經(jīng)》中的論述一致?！端貑枴そ?jīng)脈別論》:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”

4 泄瀉根原

4.1 水寒土濕木郁

《四圣心源》云:“陽衰土濕，脾陽陷敗，不能蒸水化氣，則水谷混合，下趨二腸，而為泄利?！秉S元御認為，泄瀉病因病機主要為脾陽虛，不能蒸水化氣，水濕內(nèi)停即脾虛濕盛。

《四圣心源》云:“谷貯于大腸，水滲于膀胱，而其疏泄之權，則在于肝。今水入二腸而不入膀胱，則乙木疏泄之令，不行于膀胱而行于大腸，是以泄而不藏也。蓋木生于水而長于土，水寒則生氣不旺，而濕土郁陷，又復遏其發(fā)育之機，生長之意不遂，怒而生風，愈欲疏泄。”由此可見，泄瀉與肝腎二臟亦密切相關，因人體大小便的排出均因肝之疏泄，而厥陰肝木，生于腎水而長于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，水寒土濕，不能生長木氣，則木郁而風生，風勝則動，遂導致疏泄太過，發(fā)為泄瀉。另外，水寒則寒水侮土，而致土濕，故木郁、水寒，即肝郁、腎陽虛皆為泄瀉之源。

綜上所述，泄瀉病機分而言之為水寒土濕木郁，合而言之則為清陽不升于左?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“清氣在下，則生飧泄;濁氣在上，則生脹，此陰陽反作，病之逆從也。”

清陽不升于左為宏觀解釋本病病機，水寒土濕木郁可區(qū)別本病深淺層次，土濕、木郁為淺一層次，兼有水寒則為深一層次。

4.2 燥熱

黃元御認為，泄瀉病機雖以濕寒者多，然亦有燥熱者，千百之中，偶爾見之。

4.2.1 上熱下寒 木郁太過，可生風生熱，然肝木雖為風熱，而脾則是濕寒，即上熱下寒。

4.2.2 上熱 “少陽甲木從相火化氣，其經(jīng)本隨陽明下降，甲木不降，上逆而克戊土，戊土壅遏，水谷盛滿莫容，于是吐利皆作。膽胃郁迫，相火升炎而生燥熱”。即少陽膽經(jīng)本隨陽明經(jīng)下行，如少陽甲木不降，則克胃土，胃失和降，受盛失司，故見嘔吐、泄瀉;膽胃均不降，相火不降反升，虛火上炎而成燥熱，往往可見喉舌生瘡等癥。

5 泄瀉治療法則及遣方用藥

5.1 培土瀉濕，疏木清風，或兼溫補腎陽

《四圣心源》云:“泄利之原，率因脾腎寒濕，法宜溫燥?！奔粗委煼矫鎽獪仄⒒瘽瘢嬉允韪?，升左路，使陽氣左升而瀉止。《四圣心源·卷六》中的“苓蔻人參湯”為升達肝脾所設。原方:人參二錢，甘草二錢，白術三錢，干姜三錢，茯苓三錢，肉蔻一錢，煨，研，桂枝三錢，法以仲景理中為主，而加茯苓燥土，肉蔻斂腸。桂枝疏木，泄利自止。若兼水寒，即腎陽虛，則加附子等溫腎，此即根據(jù)本病的深淺層次不同，處方用藥也不同。

5.2 清熱或清上熱兼溫下寒

少陽之利但有上熱，方用《傷寒論》黃芩湯，方中芩、芍以清膽火;厥陰之利兼有下寒，方用《傷寒論》烏梅丸，以連、柏清上，而并以姜、附溫下。“凡泄利之不受溫燥者，皆此證也”。

6 結(jié)語

綜上所述，黃元御繼承了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等中醫(yī)經(jīng)典的基本理論，提出“一氣周流，土樞四象”的學術思想，這一氣即為中氣，而陽氣是氣機升降的根本動力。

對于疾病的產(chǎn)生，黃元御認為本質(zhì)上講都是這一氣不能正常周流，或左路清陽不升，或右路濁陰不降，或二者兼有，治療亦相應以重陽、調(diào)中為主，即“醫(yī)家之藥，首在中氣”。泄瀉一病即為左路清陽不升所致，涉及肝脾腎三臟，治法為升達左路陽氣。具體言之，包括培土瀉濕、疏木清風或兼溫補腎陽，且認為亦有少數(shù)泄瀉為燥熱，包括但有上熱及上熱下寒，可見黃元御臨床辨證論治之精微。黃元御熟讀中醫(yī)經(jīng)典，觸類旁通，遂成為一代名醫(yī)，其學術思想和經(jīng)驗值得進一步深入挖掘和研究。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:245.