主動(dòng)脈弓降部腔內(nèi)修復(fù)治療的現(xiàn)狀*

朱水波綜述、審校，夏峰、朱健整理

主動(dòng)脈弓降部腔內(nèi)修復(fù)治療的現(xiàn)狀*

朱水波綜述、審校，夏峰、朱健整理

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）真正用于臨床為1991年，我國(guó)從1997年開(kāi)始也逐步開(kāi)展起了主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療，帶動(dòng)了國(guó)內(nèi)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展?，F(xiàn)階段隨著介入技術(shù)的開(kāi)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的短、中期效果逐漸得到了人們的肯定。并且使得弓降部腔內(nèi)修復(fù)術(shù)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展。

主動(dòng)脈弓；修復(fù)治療

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）是一種微創(chuàng)、迅速、安全、有效的治療方法[1]，最早是由Dotter 醫(yī)生提出的，但真正用于臨床是在1991年，由Parodi等[2]首次將直筒狀覆膜支架用于腹主動(dòng)脈夾層，并取得了成功，開(kāi)創(chuàng)了腔內(nèi)治療主動(dòng)脈疾病的新紀(jì)元。1993年，由Chuter等[3]醫(yī)生設(shè)計(jì)成功了分叉型人工覆膜支架，從而為臨床中腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈夾層的治療提供了更多機(jī)會(huì)。1994年，Dake等[4]首次將滌綸覆膜和不銹鋼自展型人工血管支架應(yīng)用于臨床，開(kāi)展了對(duì)胸主動(dòng)脈瘤的治療，并取得了滿意的效果，標(biāo)志著腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療領(lǐng)域的逐漸擴(kuò)大。我國(guó)從1997年開(kāi)始也逐步開(kāi)展起了主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療，帶動(dòng)了國(guó)內(nèi)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)的空白[5,6]。

現(xiàn)階段隨著介入技術(shù)的開(kāi)展，主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的短、中期效果逐漸得到了人們的肯定[7]。一些新型支架的產(chǎn)生及手術(shù)方式的創(chuàng)新，使得弓降部腔內(nèi)修復(fù)術(shù)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，現(xiàn)將弓降部腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的治療現(xiàn)狀綜述如下。

1 弓降部腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的困難之處

由于主動(dòng)脈弓三大分支動(dòng)脈即左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）、左頸總動(dòng)脈（LCCA）和無(wú)名動(dòng)脈（IA）解剖結(jié)構(gòu)的特殊性即高速血流、垂直角度等[8]，以及受累后引起的血流動(dòng)力學(xué)

的改變，使得在主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層弓降部病變的處理上，出現(xiàn)了一定的難度。而對(duì)于主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，人工血管支架的足夠的確切錨定區(qū)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，過(guò)去曾認(rèn)為瘤體或夾層破口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口＜1.5 cm是腔內(nèi)手術(shù)禁忌[9]，嚴(yán)重影響腔內(nèi)治療的效果，因此為了達(dá)到曠置瘤體或封閉原發(fā)破口的目的，有時(shí)需人為封閉左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈保證足夠的錨定區(qū)，這勢(shì)必會(huì)影響腦部及肢體血供。

2 主動(dòng)脈弓降部手術(shù)方式的選擇

2.1直接覆蓋原始破口

對(duì)于40歲以上的夾層患者來(lái)說(shuō)，StanfordB型約占病人總數(shù)的35%[10]，而這些病人中有些破口距離左鎖骨下動(dòng)脈不足1.5 cm，在直接覆蓋原始破口的同時(shí)就可能部分或全部覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈。左鎖骨下動(dòng)脈是左上肢的主要供血管，其次它還提供后腦的供血。在早期的研究中，左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)是作為主動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療的常規(guī)準(zhǔn)備，以防止左上肢缺血和椎基底動(dòng)脈供血不足[11]，但最近較多研究結(jié)果顯示預(yù)防性的血運(yùn)重建是沒(méi)有必要的[12]。有報(bào)道顯示一期封堵左鎖骨下動(dòng)脈后住院期間左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征發(fā)生率為4.3%，84.0%患者在隨訪期間未見(jiàn)任何臨床癥狀，對(duì)于人們遇到術(shù)后上肢缺血等問(wèn)題，在術(shù)后可自行緩解，或行血運(yùn)重建都可以得到很好的解決。Lee等人曾研究了287例行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)者，其中145人的左鎖骨下動(dòng)脈被覆蓋，與32例行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路手術(shù)者相比具有相似的死亡率、卒中率、截癱率及II型內(nèi)漏率，也并未發(fā)現(xiàn)卒中發(fā)生率和后循環(huán)血流灌注減少有關(guān)[13]。但也有人發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中單純覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈而不行旁路移植術(shù)，會(huì)增加術(shù)后卒中[14,15]、竊血綜合癥的發(fā)生率，這就提醒術(shù)前評(píng)估的重要性，如術(shù)前的頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈多普勒超聲檢查，腦部磁共振（MRA）檢查等明確腦部血流情況，防止術(shù)后竊血綜合癥的發(fā)生。

2.2腔內(nèi)修復(fù)術(shù)聯(lián)合血管旁路移植術(shù)

此種手術(shù)方式的目的是在提高錨定區(qū)的同時(shí)，保證主動(dòng)脈弓各大分支的血供。一般情況下，對(duì)于右側(cè)椎動(dòng)脈正常(或優(yōu)勢(shì)供血)，同時(shí)Willis環(huán)及雙側(cè)頸動(dòng)脈正常的病例，行動(dòng)脈一期完全覆蓋，術(shù)后根據(jù)是否出現(xiàn)嚴(yán)重的左鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征決定是否行左鎖骨下動(dòng)脈重建；對(duì)右側(cè)椎動(dòng)脈、Willis環(huán)及雙側(cè)頸動(dòng)脈中任何一條血管存在異常者，進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的同時(shí)應(yīng)對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈（LSA）進(jìn)行腔內(nèi)或腔外重建[16]。Feezor等[17]曾指出了需行左鎖骨下動(dòng)脈旁路手術(shù)的幾種情況：①細(xì)小的、閉鎖或缺如的右鎖骨下動(dòng)脈；②應(yīng)用左乳內(nèi)動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；③擬行左腋動(dòng)脈-股動(dòng)脈旁路移植術(shù)；④左上肢動(dòng)靜脈功能分流或急需血液透析；⑤左手優(yōu)勢(shì)型；⑥左椎動(dòng)脈異常起源；⑦曾有過(guò)腹主動(dòng)脈替換史或存在未處理的腹主動(dòng)脈瘤患者，這些情況需行左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)。對(duì)于涉及左頸總動(dòng)脈的患者，一般不能直接覆蓋，而需要在封堵之前先行血管的重建，即在介入術(shù)前行開(kāi)放式手術(shù)，包括開(kāi)胸手術(shù)或胸腔外手術(shù)，后者因其創(chuàng)傷小較多使用[18]，一般采用右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或右頸總動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)，因?yàn)樵谛g(shù)中覆蓋左頸總動(dòng)脈的同時(shí)往往把左鎖骨下動(dòng)脈也覆蓋掉了，這對(duì)于代償功能差的人來(lái)說(shuō)，行左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)就是必須的了[19]。這種手術(shù)方式雖然完全覆蓋了破口，效果確切，但對(duì)原有的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了破壞，加大了手術(shù)創(chuàng)傷。

2.3完全腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

隨著腔內(nèi)產(chǎn)品及技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)在處理弓降部血管病變的過(guò)程中逐漸體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)，但由于弓降部血管的三維彎曲，對(duì)支架的類型提出了更高的要求，也促進(jìn)了腔內(nèi)操作技術(shù)的提高。

各型血管支架的產(chǎn)生：①開(kāi)窗支架最早是由Mcwillians等[20]在術(shù)中為保全左鎖骨下動(dòng)脈血流而應(yīng)用的，Kawaguchi等[21]報(bào)道了288例自制開(kāi)窗支架的使用情況，其中腦梗發(fā)生率為5.5%，截癱發(fā)生率2.6%，其他并發(fā)癥發(fā)生率在1.7%，但這些都與弓部血管血栓形成無(wú)關(guān)。開(kāi)窗支架正在逐漸突破胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈弓部病變的限制[22]。但要求相當(dāng)精確的對(duì)位，如對(duì)位不準(zhǔn)，將造成不可逆的后果。利用開(kāi)窗支架重建主動(dòng)弓在技術(shù)上是可行的，但仍存在很大的局限性，由于不能形成緊密的貼合，內(nèi)漏發(fā)生的概率很大，對(duì)器材的設(shè)計(jì)上存在更高要求。②分支支架最初是由lnoue等[23]在1999年最先報(bào)道，但當(dāng)時(shí)的成功率只有60%，往往因內(nèi)漏等原因?qū)е率?，并常?jiàn)腦動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。分支支架的輸送因?yàn)橐ㄟ^(guò)股動(dòng)脈到達(dá)主動(dòng)脈弓，路程較長(zhǎng)，并且迂曲，往往給手術(shù)帶來(lái)難度[18]。分支支架包括單分支及多分支支架，多分支支架曾用于主動(dòng)脈弓及三大分支的重建，Brar等[24]也曾報(bào)道了一例用分支支架治療升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，術(shù)后效果明顯，但由于主動(dòng)脈弓三維空間結(jié)構(gòu)的巨大變異，這些設(shè)計(jì)很難適合多數(shù)病變，必須個(gè)體化制作，這對(duì)支架的設(shè)計(jì)提出了更高要求，并且要求術(shù)者釋放必須相當(dāng)準(zhǔn)確。③分體型支架由外層支架移植物及內(nèi)層裸支架組成，外層支架移植物又由兩端裸支架和中間移植物組成，目前國(guó)內(nèi)外廣泛使用的是直筒一體型支架，由記憶合金與支架移植物共同組成，支架輸送系統(tǒng)的外徑為22～24F，韓國(guó)學(xué)者Kang等[25]曾報(bào)道了分體式覆膜支架的應(yīng)用研究，并進(jìn)行了其相關(guān)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，其優(yōu)點(diǎn)是將大大減小了輸送系統(tǒng)的直徑，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中無(wú)需降壓，并發(fā)癥發(fā)生率低和手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但需2次進(jìn)出股動(dòng)脈，進(jìn)一步縮小輸送系統(tǒng)的直徑，可以降低發(fā)生肱動(dòng)脈損傷的可能性。④模塊分叉型支架血管由三個(gè)模塊組成，模塊一、二為分支型，模塊三為直筒型，側(cè)支分別構(gòu)成無(wú)名動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈，三個(gè)模塊相互銜接，達(dá)到重建主動(dòng)脈弓的目的，其相應(yīng)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已完成，但國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)臨床應(yīng)用的報(bào)道，此類支架手術(shù)創(chuàng)傷小，腔內(nèi)操作簡(jiǎn)單，無(wú)需個(gè)體化設(shè)計(jì)，提高了臨床應(yīng)用范圍，但尚需增加穩(wěn)定性、定位準(zhǔn)確性及減少內(nèi)漏等的設(shè)計(jì)[26]。

腔內(nèi)操作技術(shù)的創(chuàng)新：①部分覆蓋并支架成型術(shù)對(duì)于不能封堵左鎖骨下動(dòng)脈的患者，術(shù)中覆蓋其1/2～4/5開(kāi)口后并經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈應(yīng)用球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)，這樣既增加了近端錨定區(qū)的長(zhǎng)度，又保證了足夠的血液供應(yīng)。對(duì)于右椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型并距離左頸總動(dòng)脈近端錨定區(qū)＜15 mm的病變，在術(shù)中同樣可以覆蓋大部分左頸總動(dòng)脈，然后行球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)。②原位開(kāi)窗技術(shù)對(duì)于術(shù)中覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈的患者，為保證其血流供應(yīng)，有術(shù)者在導(dǎo)絲指

引下，通過(guò)左鎖骨下動(dòng)脈利用切割球囊對(duì)原有支架開(kāi)窗[27]，并置入裸支架，術(shù)后造影結(jié)果良好，無(wú)內(nèi)漏等并發(fā)癥。Hongo等[28]也用此技術(shù)治療了一位患者，術(shù)后病人恢復(fù)良好，這項(xiàng)技術(shù)會(huì)逐漸突破病人無(wú)法耐受開(kāi)放性手術(shù)的限制，但術(shù)后支架破口處的穩(wěn)定性尚有待觀察。③“煙囪”技術(shù)即在支架近端邊緣壓低允許一個(gè)小的支架從分支血管進(jìn)入到主動(dòng)脈支架和主動(dòng)脈壁之間的空隙，兩者并排錨定，使得支架在釋放后既能保全分支血管，又能完全修復(fù)病變血管，因形似煙囪，所以被稱作“煙囪”技術(shù)，在腹主動(dòng)脈病變的處理中也逐漸被較多使用，用于保全腹主動(dòng)脈的主要分支血管[29]。國(guó)內(nèi)舒暢等人也曾做了這種術(shù)式的研究，結(jié)果表明這項(xiàng)術(shù)式避免了分支覆蓋帶來(lái)的嚴(yán)重后果，延長(zhǎng)了錨定區(qū)范圍，也拓展了腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證，但其遠(yuǎn)期通暢率有待于進(jìn)一步觀察。

3 弓降部腔內(nèi)修復(fù)術(shù)存在的問(wèn)題及展望

主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)作為新興起的技術(shù)，因?yàn)閯?chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等被越來(lái)越多的人推崇[30,31]。但因其面世較晚，尚缺乏長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果，對(duì)其治愈率及并發(fā)癥的發(fā)生率尚不肯定，并且較多研究機(jī)構(gòu)都是單中心、小樣本、回顧性研究，缺乏多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)于重要分支血管的處理，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范。隨著技術(shù)的發(fā)展，覆膜支架血管的彎曲度、柔韌性等會(huì)逐漸改善，更多諸如帶側(cè)支、模塊型等新型覆膜支架會(huì)逐步應(yīng)用到臨床，相信這些問(wèn)題也會(huì)迎刃而解。

[1] Miller LE, Pierson LM. Discordance of aortic remodeling with clinical outcomes in patients treated with endovascular repair for uncomplicated type B aortic dissection. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 13: 203-204.

[2] Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg, 1991, 5: 491-499.

[3] Chuter TA, Gordon RL, Reilly LM, et al. Abdominal aortic aneurysm in high-risk patients: short- to intermediate-term results of endovascular repair. Radiology, 1999, 210: 361-365.

[4] Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med, 1999, 340: 1546-1552.

[5] Xi EP, Zhu J, Zhu SB, et al. Surgical treatment of aortoesophageal fistula induced by a foreign body in the esophagus: 40 years of experience at a single hospital. Surg Endosc. 2013, 27: 3412-3416.

[6] 郗二平, 朱健, 朱水波, 等. 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療急慢性DebakeyⅢ型夾層的臨床研究. 中華全科醫(yī)學(xué), 2013, 11: 686-688.

[7] Shu C, He H, Li QM, et al. Endovascular repair of complicated acute Type-B aortic dissection with stentgraft: early and mid-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011, 42: 448-453.

[8] Schoder M, Lammer J, Czerny M. Endovascular aortic arch repair: hopes and certainties. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 38: 255-261.

[9] 朱健, 郗二平, 朱水波. 腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤的研究現(xiàn)狀. 國(guó)際外科學(xué)雜志, 2012, 39: 559-562.

[10] Tran TP, Khoynezhad A. Current management of type B aortic dissection[J]. Vasc Health Risk Manag, 2009, 5: 53-63.

[11] Dake MD, Miller DC, Mitchell RS, et al. The "first generation" of endovascular stent-grafts for patients with aneurysms of the descending thoracic aorta. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 116: 689-704.

[12] Riesenman PJ, Farber MA, Mendes RR, et al. Coverage of the left subclavian artery during thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg, 2007, 45: 90-95.

[13] Lee TC, Andersen ND, Williams JB, et al. Results with a selective revascularization strategy for left subclavian artery coverage during thoracic endovascular aortic repair. Ann Thorac Surg, 2011, 92: 97-103.

[14] Woo EY, Carpenter JP, Jackson BM, et al. Left subclavian artery coverage during thoracic endovascular aortic repair: a single-center experience. J Vasc Surg, 2008, 48: 555-560.

[15] 郗二平, 王榮平, 殷桂林, 等. 阻斷兔左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈對(duì)腦部供血及功能影響的實(shí)驗(yàn)研究. 臨床外科雜志, 2012, 20: 410-412.

[16] 張瑜, 郗二平, 朱健, 等. 胸主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中封閉左鎖骨下動(dòng)脈的可行性分析. 國(guó)際外科學(xué)雜志, 2012, 39: 760-762.

[17] Feezor RJ, Lee WA. Management of the left subclavian artery during TEVAR. Semin Vasc Surg, 2009, 22: 159-164.

[18] Schoder M, Lammer J, Czerny M. Endovascular aortic arch repair: hopes and certainties. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2009, 38: 255-261.

[19] Guo W, Liu X, Liang F, et al. Transcarotid artery endovascular reconstruction of the aortic arch by modified bifurcated stent graft for stanford type a dissection. Asian J Surg, 2007, 30: 290-295.

[20] Mcwilliams RG, Murphy M, Hartley D, et al. In situ stent-graft fenestration to preserve the left subclavian artery. J Endovasc Ther, 2004, 11: 170-174.

[21] Kawaguchi S, Yokoi Y, Shimazaki T, et al. Thoracic endovascular aneurysm repair in Japan: Experience with fenestrated stent grafts in the treatment of distal arch aneurysms. J Vasc Surg, 2008, 48: 24S-29S.

[22] Hongo N, Miyamoto S, Shuto R, et al. Endovascular aortic arch reconstruction using in situ stent-graft fenestration in the brachiocephalic artery. J Vasc Interv Radiol, 2011, 22: 1144-1148.

[23] Inoue K, Hosokawa H, Iwase T, et al. Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent graft. Circulation, 1999, 100: I316-I321.

[24] Brar R, Ali T, Morgan R, et al. Endovascular repair of an aortic arch aneurysm using a branched-stent graft. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, 36: 545-549.

[25] Kang SG, Lee DY, Maeda M, et al. Aortic dissection: percutaneous management with a separating stent-graft--preliminary results. Radiology, 2001, 220: 533-539.

[26] 楊代華, 郭偉, 劉小平, 等. 模塊分叉支架型血管重建犬主動(dòng)脈弓的可行性研究. 中華外科雜志, 2007, 45: 1346-1349.

[27] Mcwilliams RG, Murphy M, Hartley D, et al. In situ stent-graft fenestration to preserve the left subclavian artery. J Endovasc Ther, 2004, 11: 170-174.

[28] Hongo N, Miyamoto S, Shuto R, et al. Endovascular aortic arch reconstruction using in situ stent-graft fenestration in the brachiocephalic artery. J Vasc Interv Radiol, 2011, 22: 1144-1148.

[29] Allaqaband S, Jan MF, Bajwa T. "The chimney graft"-a simple technique for endovascular repair of complex juxtarenal abdominal aortic aneurysms in no-option patients. Catheter Cardiovasc Interv, 2010, 75: 1111-1115.

[30] 易定華, 段維勛. 中國(guó)主動(dòng)脈夾層診療現(xiàn)狀與展望. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2013, 28: 1-2 .

[31] 賈崇富, 王照謙, 楊志強(qiáng), 等. 主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)診斷價(jià)值. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2013, 24: 48-52.

2013-10-28）

（編輯：常文靜）

2010年度軍隊(duì)臨床高新技術(shù)重大項(xiàng)目（No.2010gxjs036）；武漢市科技攻關(guān)計(jì)劃資助項(xiàng)目（No.201161038346）

430070 湖北省武漢市，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院 心胸外科（朱水波、朱?。?；聊城市人民醫(yī)院 心外科（夏峰）

朱水波 主任醫(yī)師 博士 碩士研究生導(dǎo)師 主要從事主動(dòng)脈疾病的研究 Email：zhudandan2008@163.com 通訊作者：朱水波

R54

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1000-3614（2014）04-0318-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.022