阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與左心室重構(gòu)相關(guān)性的多因素分析

秦芳，才.孟更圖亞，張慧敏，楊麗睿，卞瑾，孫騰，蔣雄京，鄒玉寶，劉亞欣，關(guān)婷，宋雷，周憲梁，吳海英，惠汝太，鄭德裕

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與左心室重構(gòu)相關(guān)性的多因素分析

秦芳，才.孟更圖亞，張慧敏，楊麗睿，卞瑾，孫騰，蔣雄京，鄒玉寶，劉亞欣，關(guān)婷，宋雷，周憲梁，吳海英，惠汝太，鄭德裕

目的：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）可引起左心室重構(gòu)，但OSAS是否是左心室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚有爭議。本研究旨在探討OSAS與左心室重構(gòu)的相關(guān)性。

方法：選取2006-01至2012-09于本院七病房行睡眠呼吸監(jiān)測的患者1 440例，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的共972例，以呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）＜5次/小時(shí)為對照組（n=260），AHI≥5次/小時(shí)為OSAS組（n=712），分別根據(jù)AHI將OSAS組分為兩部分患者： OSAS輕度患者（5≤AHI≤15次/小時(shí)）和OSAS中重度患者（AHI＞15次/小時(shí)），根據(jù)有無高血壓病史及高血壓患病時(shí)間分為四個(gè)亞組：無高血壓亞組217例，初診高血壓亞組130例（病程＜2年），中長期高血壓亞組324例（2年≤高血壓病程＜10年），長期高血壓亞組301例（高血壓病程≥10年）。所有患者均行M型二維超聲心動圖檢查，分別測量左心室室間隔厚度（IVST），左心室后壁厚度（LVPWT），左心室舒張末期容積（LVIDd）。根據(jù)相應(yīng)公式，計(jì)算左心室質(zhì)量（LVM）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）及相對室壁厚度（RWT），并將心臟構(gòu)型分為正常構(gòu)型、向心性重構(gòu)、向心性肥厚、離心性肥厚四類。

結(jié)果：①OSAS組平均LVMI [（102.30±29.54）g/m2]大于對照組平均LVMI [（96.56±25.90）g/m2，P=0.002]，OSAS組IVST [（10.25±1.70）mm]、LVPWT [（9.9±1.40）mm]、LVIDd [（48.88±5.10）mm]及LVM [（211.41±63.38）g]均分別明顯大于對照組 [（9.84±1.77）mm、（9.58±1.30） mm、（47.41±4.53） mm、（190.03±57.32）g]，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。②中重度OSAS患者IVST、LVM明顯大于輕度OSAS患者[ IVST （10.37±1.72） mm vs （10.25±1.65）mm，P=0.010；LVM （215.29±62.16）g vs （205.01±64.95） g，P=0.011]。③ OSAS組的左心室重塑發(fā)生率（45.8%）大于對照組（40.0%），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.062），中重度OSAS患者左心室重塑發(fā)生率（49.2%）大于輕度OSAS患者（40.1%，P=0.011）。④OSAS組左心室重塑類型多表現(xiàn)為向心性重構(gòu)（32.9%）。⑤多元線性回歸分析顯示LVM與AHI正相關(guān)（r=0.125，P=0.009）。

結(jié)論：OSAS可加劇心室重塑，這種影響在中重度OSAS中尤為顯著，AHI可能是左心室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

睡眠呼吸暫停綜合征；阻塞型；心室重構(gòu)；左心室肥大

Methods: A total of 1440 OSAS patients were screened in our hospital from 2006-01 to 2012-09 and 972 with matched criteria were summarized. The patients were divided into 2 groups, Control group, n=260 patients with AHI<5/hr and OSAS

group, n=712 patients with AHI≥5/hr; the OSAS patients were further divided into another 2 subgroups, Mild group, the patients with 5≤AHI≤15/hr and Moderate to severe group, the patients with AHI>15/hr. Doppler ultrasound was conducted to examine the cardiac morphology and function.

Results:① OSAS group had the higher LVMI (102.30±29.54) g/m2than that in Control group (96.56±25.90) g/m2, P=0.002; higher IVST (10.25±1.70) mm, LVPWT (9.9±1.40) mm, LVIDd (48.88±5.10) mm and LVM (211.41±63.38) g than those in Control group (9.84±1.77) mm, (9.58±1.30) mm, (47.41±4.53) mm and (190.03±57.32) g, all P<0.001.②Moderate to severe group showed higher IVST and LVM than those in Mild group, (10.37±1.72) mm vs (10.25±1.65) mm, P=0.010 and (215.29±62.16) g vs (205.01±64.95) g, P=0.011.③The prevalence of left ventricular remodeling in OSAS group was similar to Control group, 45.8% vs 40.0%, P=0.062; in Moderate to severe group was higher than that in Mild group, 49.2% vs 40.1%, P=0.011.④The model of left ventricular remodeling in OSAS group was more in concentric remodeling (32.9%). ⑤ Multi-linear regression analysis indicated that LVM was positively related to AHI (r=0.125, P=0.009).

Conclusion: OSAS may aggravate left ventricular remodeling which was particularly obvious in moderate to severe OSAS patients. AHI might be an independent risk factor for the remodeling.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:279.)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是指在睡眠過程中，由于各種原因引起的上呼吸道狹窄或阻塞，患者頻繁出現(xiàn)呼吸暫?；驕p弱，平均每小時(shí)睡眠呼吸暫停及低通氣的次數(shù)稱為呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI），AHI≥5次/小時(shí)，即可診斷OSAS。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征以睡眠打鼾、日間嗜睡為主要癥狀，影響到全身多系統(tǒng)，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與多種疾病互為因果，嚴(yán)重影響到人民健康水平和生活質(zhì)量，成為嚴(yán)重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn)，OSAS與心臟重塑密切相關(guān)。OSAS相關(guān)心臟重塑包括右心室肥厚，右心室擴(kuò)張，左心室肥厚，室間隔肥厚，左心房與右心房的擴(kuò)張等，被稱為“睡眠呼吸暫停性心臟”。其中，左心室重塑包括向心性重塑，向心性肥厚，離心性肥厚三種類型，與心血管疾病預(yù)后密切相關(guān)。本研究旨在探討阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征對左心室重塑的影響。

1 對象與方法

研究對象：選取2006-11至2012-09因疑診OSAS于我中心行睡眠呼吸監(jiān)測的患者1 440例，排除標(biāo)準(zhǔn)：排除心肌病、心肌炎、瓣膜病、心梗病史、心功能不全、腎功能不全患者及OSAS外其他原因所致繼發(fā)性高血壓患者，符合入選標(biāo)準(zhǔn)的共972例。

M型二維超聲心動圖檢查：在標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁長軸切面測量左心室室間隔（IVST），左心室后壁厚度（LVPWT），左心室舒張末期容積（LVIDd）。根據(jù)Devereux校正公式，計(jì)算左心室心肌質(zhì)量LVM（g） =1.04×[（IVST＋LVPWT＋LVIDd）3-LVIDd3]-13.6，經(jīng)體表面積（BSA）校正，得到左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI，g/m2，LVMI=LVM/BSA；BSA=0.0061×身高（cm）＋0.0128×體質(zhì)量（kg）-0.01529）。左心室肥厚（LVH）診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性＞134 g/m2，女性＞110 g/m2。相對室壁厚度（RWT）=（IVST+LVPWT）/LVIDd，正常值≤0.42。左心室結(jié)構(gòu)分型：正常構(gòu)型為左心室心肌質(zhì)量指數(shù)及相對室壁厚度均在正常范圍；向心性重構(gòu)為左心室心肌質(zhì)量指數(shù)正常，相對室壁厚度＞0.42；向心性肥厚為左心室心肌質(zhì)量指數(shù)及相對室壁厚度均超過正常范圍；離心性肥厚為左心室心肌質(zhì)量指數(shù)超過正常范圍，相對室壁厚度≤0.42[1]。

多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測：采用便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀進(jìn)行呼吸監(jiān)測，口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱（較基線幅度下降≥90%）10 s以上定義為呼吸暫停，睡眠過程中口鼻氣流較基線水平降低＞30%并伴SaO2下降≥4%，持續(xù)時(shí)間≥10 s；或者是口鼻氣流較基線水平降低＞50%并伴SaO2下降≥3%，持續(xù)時(shí)間≥10 s定義為低通氣，通過AHI判斷OSAS嚴(yán)重程度。以AHI＜5次/小時(shí)為對照組（n=260），AHI≥5次/小時(shí)為OSAS組（n=712），全部患者根據(jù)AHI將OSAS組分為輕度OSAS患者（5次/小時(shí)≤AHI≤15次/小時(shí)，n=269）和中重度OSAS患者（AHI＞15次/小時(shí)，n=443）。根據(jù)有無高血壓病史及高血壓患病時(shí)間分為四個(gè)亞組：無高血壓亞組（n=217），初診高血壓亞組（病程＜2年，n=130），中長期高血壓亞組（2年≤高血壓病程＜10年，n=324），長期高血壓亞組（高血壓病程≥10年，n=301）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS19.0版軟件進(jìn)行資料統(tǒng)

2 結(jié)果

OSAS組較對照組體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、年齡均較高，男性較多，合并高血壓、高脂血癥、冠心病的患者較多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。OSAS組左心室室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒張末期容積及左心室心肌質(zhì)量均明顯大于對照組, 差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。OSAS組平均左心室心肌質(zhì)量指數(shù)大于對照組（P=0.002）。兩組相對室壁厚度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1

表1 兩組間基本資料比較

表1 兩組間基本資料比較

注：OSAS：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 BMI：體質(zhì)指數(shù) AHI：呼吸暫停低通氣指數(shù) ODI：氧減指數(shù) IVST：左心室室間隔厚度 LVPWT：左心室后壁厚度 LVIDd：左心室舒張末期容積 LVM：左心室心肌質(zhì)量 LVMI：左心室心肌質(zhì)量指數(shù) RWT：相對室壁厚度

對照組 (n=260) OSAS (n=712) P值合并高血壓[例 (%)] 191 (73.5) 564 (79.2) 0.036 2型糖尿病[例 (%)] 49 (18.8) 158 (22.2) 0.149高脂血癥[例 (%)] 112 (43.1) 391 (54.9) 0.001冠心病[例 (%)] 77 (29.6) 338 (47.5) ＜0.001體質(zhì)量 (kg) 74.20±14.28 82.09±12.80 ＜0.001 BMI (kg/m2) 26.24± 3.80 28.63± 3.69 ＜0.001性別 (男/女) 173/87 594/118 ＜0.001年齡 (歲) 47.58±14.44 52.81±11.41 ＜0.001 AHI (次/h) 2.12± 1.42 26.00±18.66 ＜0.001 ODI (次/h) 2.86± 2.45 23.89±17.81 ＜0.001最低血氧飽和度 (%) 88.07± 5.00 78.24±10.39 ＜0.001 IVST (mm) 9.84± 1.77 10.25± 1.70 ＜0.001 IVPWT (mm) 9.58± 1.30 9.90± 1.40 0.001 IVIDd (mm) 47.41± 4.53 48.88± 5.10 ＜0.001 LVM (g) 190.03±57.32 211.41±63.38 ＜0.001 LVMI (g/m2) 96.56±25.90 102.30±29.54 0.002 RWT 0.41± 0.66 0.42± 0.07 0.207

中重度OSAS患者左心室室間隔厚度、左心室心肌質(zhì)量明顯大于輕度OSAS患者（P=0.01）；中重度OSAS患者左心室質(zhì)量指數(shù)大于輕度OSAS患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；詳見表2。

表2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組輕度、中重度患者基本資料比較

表2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組輕度、中重度患者基本資料比較

注：注解見表1

輕度OSAS患者(n=269)中重度OSAS患者(n=443) P值高血壓[例 (%)] 199 (74) 365 (82.4) 0.007 2型糖尿病[例 (%)] 52 (19.3) 106 (23.9) 0.152高脂血癥[例 (%)] 134 (49.8) 257 (58.0) 0.033冠心病[例 (%)] 114 (42.4) 224 (50.6) 0.034體質(zhì)量 (kg) 79.11±12.83 83.89±12.46 ＜0.001 BMI (kg/m2) 27.68±3.62 29.20± 3.61 ＜0.001性別 (男/女) 208/61 386/57 0.001年齡 (歲) 52.2±11.45 53.17±11.39 0.236 AHI (次/h) 9.38±2.85 36.10±16.89 ＜0.001 ODI (次/h) 9.87±7.75 32.40±16.78 ＜0.001最低血氧飽和度 (%) 83.46±7.25 75.10±10.74 ＜0.001 IVST (mm) 10.05±1.65 10.37±1.72 0.010 IVPWT (mm) 9.8±1.28 9.97±1.46 0.104 IVIDd (mm) 48.59±5.31 49.05±5.00 0.111 LVM (g) 205.01±64.95 215.29±62.16 0.011 LVMI (g/m2) 100.96±30.01 103.11±29.25 0.187 RWT 0.41±0.07 0.42± 0.07 0.211

無高血壓亞組中，OSAS患者左心室室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室心肌質(zhì)量均較非OSAS患者高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），OSAS患者左心室質(zhì)量指數(shù)較非OSAS患者高，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在初診高血壓亞組及中長期高血壓亞組患者中，OSAS患者左心室舒張末期容積、左心室心肌質(zhì)量高于非OSAS患者（P均＜0.05）；而在長期高血壓亞組患者中，OSAS患者左心室室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒張末期容積、左心室心肌質(zhì)量、左心室質(zhì)量指數(shù)均較非OSAS患者高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。詳見表3。

OSAS組的左心室重塑發(fā)生率（45.8%）大于對照組（40.0%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.062）。中重度OSAS患者左心室重塑發(fā)生率（49.2%）大于輕度OSAS患者（40.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.011）。其中以向心性重構(gòu)為主要重塑類型。詳見表4。

對上述指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，左心室重量與年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、最低血氧飽和度、高脂血癥、2型糖尿病均無明顯相關(guān)，可見AHI、氧減指數(shù)、高血壓病史與左心室心肌質(zhì)量正相關(guān)（r=0.188），左心室心肌質(zhì)量與體重關(guān)聯(lián)亦較強(qiáng)（r=0.270）。表5

表4 兩組患者左心室重塑類型比較[例（%）]

表5 OSAS組左心室心肌質(zhì)量的多元回歸分析

3 討論

睡眠呼吸暫停患者在睡眠過程中，低氧血癥和高碳酸血癥反復(fù)發(fā)生，機(jī)體以呼吸努力抵抗咽部阻塞，交感神經(jīng)系統(tǒng)異常興奮，升高血壓和心率，同時(shí)會出現(xiàn)肺血管血流及胸內(nèi)壓的持續(xù)變化，并引起微覺醒。血液低氧與正常氧飽和度的交替出現(xiàn)導(dǎo)致超氧負(fù)荷增加，引起血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致系統(tǒng)性炎癥。所有這些因素會影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，與高血壓、心律失常、動脈粥樣硬化等疾病進(jìn)展關(guān)系密切[2]，本研究可見OSAS組中高血壓、高脂血癥、冠心病發(fā)病率均高于對照組，與多數(shù)研究一致。

急性睡眠阻塞事件可導(dǎo)致左心室收縮后負(fù)荷增加，可引起左室肥厚及左心室功能的改變[3]，此外，慢性缺氧可導(dǎo)致肺動脈高壓、右心肥厚及心力衰竭，OSAS可致多種類型心臟重塑，并可影響心臟收縮及舒張功能[4]，其中，左心室重塑對于心臟疾病預(yù)后影響最大，動物試驗(yàn)表明，在阻斷間斷缺氧所致的交感神經(jīng)興奮后，相應(yīng)的血壓升高現(xiàn)象消失，但左心室肥厚仍在進(jìn)展，提示OSAS獨(dú)立于高血壓對心肌的直接作用[5]。OSAS人群中，左心室肥厚，左心室質(zhì)量，左心室質(zhì)量指數(shù)均高于非OSAS人群，Noda等[6]證明OSAS人群中左心室肥厚發(fā)病率約41.2%，重度OSAS人群中左心室肥厚發(fā)病率可達(dá)50%，并證實(shí)OSAS嚴(yán)重程度是左心室肥厚的影響因素，而高血壓是OSAS患者左心室肥厚進(jìn)展的最重要影響因素[7]。Hedner等[8]研究發(fā)現(xiàn)，OSAS對患者左心室重構(gòu)，獨(dú)立于高血壓的影響。然而，有研究并未發(fā)現(xiàn)OSAS與左心室肥厚之間的聯(lián)系[8，9]因此，OSAS是否是左室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚有爭議，國內(nèi)外相關(guān)研究納入病例較少，本研究納入792例病例，分為OSAS組與對照組多元線性回歸分析提示LVM與高血壓、體重、呼吸暫停低通氣指數(shù)、氧減指數(shù)正相關(guān)，在排除高血壓、體重指數(shù)等影響因素后，OSAS對左心室重塑的影響依然存在。

持續(xù)正壓通氣治療（CPAP）針對患者發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療，已成為中至重度OSAS治療首選，不僅可以明顯改善患者日間嗜睡癥狀，還可以增加患者胰島素敏感性，降低血壓，改善缺血性腦卒中患者預(yù)后等，此外，CPAP治療可逆轉(zhuǎn)OSAS患者心臟重塑[10]。心臟重塑與心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)，故在睡眠呼吸暫停（SAS）患者中，早期發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，并采取有效治療手段，對于減少SAS患者心血管并發(fā)癥，改善預(yù)后有重要意義。

本研究的局限性：高血壓患者藥物治療及治療時(shí)間可能對左心室重塑有一定的影響，其次于我科行睡眠呼吸監(jiān)測患者多為血壓高、有夜間憋醒、胸悶或心律失常主訴患者，故該人群肥胖、高血壓比例明顯高于社區(qū)人群，有待更深入的研究與探討。

綜上所述，OSAS患者左心室重構(gòu)較非OSAS患者重，且以向心性重塑為主。OSAS 可加劇左心室重構(gòu)，尤其是中重度OSAS患者心臟更為明顯，AHI可能是左心室重構(gòu)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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Multi-factor Analysis for the Correlation Between Obstructive Sleep Apnea Syndrome and Left Ventricular Remodeling

QIN Fang, MENGGENGTUYA Cai, ZHANG Hui-min, YANG Li-rui, BIAN Jin, SUN Teng, JIANG Xiong-jing,
ZOU Yu-bao, LIU Ya-xin, GUAN Ting, SONG Lei, ZHOU Xian-Liang, WU Hai-ying, HUI Ru-tai, ZHENG De-yu. State Key Laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: Obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) may cause left ventricular remodeling, while it is controversial whether OSAS is the independent risk factor for the remodeling, and we explored the relationship between OSAS and left ventricular remodeling.

Sleep apnea syndrome; Obstruction; Ventricular remodeling; Left ventricular hypertrophy

2013-12-06)

（編輯：常文靜）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院 高血壓診治中心（秦芳、張慧敏、楊麗睿、卞瑾、孫騰、蔣雄京、鄒玉寶、劉亞欣、關(guān)婷、宋雷、周憲梁、吳海英、惠汝太、鄭德裕），新疆和布克賽爾縣疾控中心（才.孟更圖亞）

秦芳 碩士研究生 主要研究方向?yàn)楦哐獕号c外周血管疾病 Email: qinfangheart@126.com 通訊作者：張慧敏 Email: zhanghuimin@medmail.com.cn

R54

A

1000-3614（2014）04-0279-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.04.011