基層醫(yī)院護士在臨床合理用藥中的作用

王志堅 朵 珍

（甘肅省民樂縣人民醫(yī)院，甘肅 民樂 734500）

基層醫(yī)院護士在臨床合理用藥中的作用

王志堅 朵 珍

（甘肅省民樂縣人民醫(yī)院，甘肅 民樂 734500）

目的充分利用護士在醫(yī)師和患者間的特殊地位和作用，促進基層臨床合理用藥。方法從護士的工作性質出發(fā)，論述護士參與促進合理用藥的方便和優(yōu)勢。結果通過實踐，護士在促進合理用藥中的作用得到有效發(fā)揮，基層合理用藥環(huán)境得到極大改善。結論充分利用護士與醫(yī)師和患者間的特殊橋梁作用，在基層醫(yī)院促進合理用藥，規(guī)范醫(yī)師用藥行為，防止藥物濫用，引導患者安全用藥，降低藥源性疾病。

護士；合理用藥；作用

合理用藥是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟地防治和治愈疾病的措施[1]。在基層醫(yī)院由于工作人員編制少，藥學專業(yè)人員缺乏，無臨床藥師，藥學工作力量相對薄弱，藥學人員忙于具體藥房調劑操作工作，根本無暇顧及臨床合理用藥。雖然國家對合理用藥工作從多方面給予培訓教育，但基層工作還停留在政策宣傳和管理制度上，沒有真正把合理用藥工作落實到提高醫(yī)師用藥水平、保障患者安全經(jīng)濟用藥的實際工作中。為了切實保障患者安全經(jīng)濟用藥的權益，全面實施合理用藥基本國策，筆者認為，利用護士床旁服務的便利條件或優(yōu)勢，在基層推行護士促進臨床合理用藥，有很好的方便性和現(xiàn)實性，這樣，既能提升護士的專業(yè)水平，又能很好的為患者服務。通過教育培訓，護士是促進基層臨床合理用藥的最佳人選，對保障臨床合理用藥、督促醫(yī)師規(guī)范用藥、促進患者正確用藥具有重要作用，是患者安全用藥的守護者。

1 督促醫(yī)師正確處方醫(yī)囑

在臨床，醫(yī)師和護士是親密無間的合作伙伴，護士是給患者實施藥物治療計劃的執(zhí)行者，從藥品領取、保管、調配、到實施都有護士來完成，對醫(yī)師給患者的藥品從頭到尾都特別清楚，對藥物劑型、用法、用量、適應性及聯(lián)合用藥都心中有數(shù)，在獲得藥物信息方面很方便，如從藥品說明書、標簽、包裝上都能獲得，如劑型、劑量、適應證、用法或特殊用量用法、注意事項等[2]；在保管和調配過程中還可發(fā)現(xiàn)在藥品說明書、標簽、包裝上沒有的信息，如藥品在儲存或調配過程中發(fā)生的變質或變化等；在給患者實施藥物治療的過程中還可發(fā)現(xiàn)藥物的療效變化和毒性反應或不良反應等。若醫(yī)師處方、醫(yī)囑有不正確的方面可及時給予提醒或說明，督促醫(yī)師調整用藥方案，促進合理用藥[3,4]。

1.1 督促醫(yī)師正確書寫藥物名稱：大部分藥品都有多個名稱，但處方管理辦法規(guī)定，醫(yī)師處方醫(yī)囑必須使用藥品通用名稱或習慣名稱，不得使用商品名稱，不得縮寫或簡寫等[5]。個別醫(yī)師比較粗心或沒有記清或根本不在乎等，同一種藥品哪種名稱都用，更有甚者亂用或濫用縮寫或簡寫，護士可提醒醫(yī)師給予即時糾正。

1.2 督促醫(yī)師正確書寫或使用藥物劑型：大多藥品都有多個劑型，個別醫(yī)師在用藥中往往只寫主干部分，不寫劑型，由于收款人員不清楚醫(yī)師的用藥目的，只是根據(jù)用法是口服、注射、外用、眼用等直觀表現(xiàn)判斷選擇劑型收款，藥房人員按收款人員給定的劑型給藥，如硬膠囊、軟膠囊不能區(qū)分，片劑、分散片不能區(qū)分，粉針劑、水針劑不能區(qū)分等。護士發(fā)現(xiàn)沒有劑型的處方醫(yī)囑、或和患者的用藥實際不相符的處方醫(yī)囑可提醒醫(yī)師給予改正。

1.3 督促醫(yī)師正確書寫或使用藥物劑量：每種藥品都有安全使用劑量，即常用量，但個別醫(yī)師喜歡用猛藥，常常把藥物劑量加大，或是超劑量處方，或是沒有記清藥物劑量，或利益驅動注意加大劑量和延長藥物使用時間等，護士發(fā)現(xiàn)可給予提醒或警告。

1.4 督促醫(yī)師正確書寫藥物用法：由于藥物使用目的不同、劑型不同、作用時間不同等，同種藥品的成品制劑用法也不一樣，特別是使用部位一樣的制劑，醫(yī)師的用法都是一樣的，如口服制劑，都是3次/天，注射用粉針，都用0.9%氯化鈉注射液配制等，不按說明書使用溶媒配制[6]，護士可很方便的從藥品說明書獲得，提醒醫(yī)師給予規(guī)范校正。

1.5 督促醫(yī)師避免重復使用藥物：由于藥物相似作用品種多，個別醫(yī)師不能仔細閱讀藥品說明書或記性不好等，或另有目的，常重復開藥，造成藥物作用相加或濫用，如血塞通和血栓通聯(lián)合應用、丹參注射液和丹參酮ⅡA磺酸鈉聯(lián)合應用等。護士可給予醫(yī)師提醒，調整用藥方案。

1.6 督促醫(yī)師按患者適應證使用藥物：現(xiàn)有很多藥物為輔助用藥，個別醫(yī)師喜歡多種輔助藥品聯(lián)合使用，甚至是濫用，給患者造成不必要的經(jīng)濟負擔，如不必要的維生素類、激素類、提高機體免疫類等藥品聯(lián)用，護士發(fā)現(xiàn)可提醒醫(yī)師克服此缺點。

1.7 督促醫(yī)師合理使用特殊藥品：如麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物、糖皮質激素、中成藥等，嚴格掌握患者治療的適應證，合理制訂治療方案，避免和減少不良反應[7-12]。如濫用麻醉、精神藥品止痛，過度使用糖皮質激素，不辯證使用中成藥等，護士可提示醫(yī)師按臨床指導原則使用。

1.8 督促醫(yī)師遵守國家藥品法規(guī)和政策如麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、抗菌藥物、生物制品、血液制品、高危藥品等管理法規(guī)[13-17]，遵守國家基本藥物使用政策，優(yōu)先使用基本藥物目錄內藥品[18]，對醫(yī)保、居保、新農合患者分別使用不同目錄的藥品，對違犯管理政策的處方、醫(yī)囑護士可提醒醫(yī)師按規(guī)定執(zhí)行。

1.9 督促醫(yī)師完善藥品使用處方醫(yī)囑： 醫(yī)師為了方便用藥，往往對超范圍、超劑量使用的藥品在病案中不注明使用理由，或不與患者簽訂知情同意書，如超劑量使用抗菌藥物、使用進口藥品和高價藥品、超說明書使用藥品等，造成患者誤解引發(fā)醫(yī)患糾紛，護士發(fā)現(xiàn)可提醒醫(yī)師完善病案資料。

1.10 督促醫(yī)師合理使用抗菌藥物：基層醫(yī)師在使用抗菌藥物時，基本不做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗等，只靠經(jīng)驗用藥，經(jīng)驗使用抗菌藥物非常普遍，護士可提醒醫(yī)師做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗等相應檢查，并配合臨床正確采集微生物學標本[19]，促進醫(yī)師合理使用抗菌藥物，減少或降低細菌耐藥性。

2 引導患者正確用藥

基層醫(yī)院接待的患者基本都是農村年齡偏大的患者，大多文化程度不高，對藥品的使用很難正確理解說明書中的說明，有的患者干脆不看說明書，有的看到說明書中的不利說明感到非?？只?，因此，特別依賴醫(yī)師的說法，有時醫(yī)師的疏忽往往導致患者用藥錯誤，但護士長期在患者身旁服務，可很方便的查閱病案后為患者給予用藥指導，并根據(jù)患者的實際情況給予使用說明，也可為同病種或同病房患者開展用藥指導宣教活動[20-24]。

2.1 引導患者正確使用藥物劑型：如緩控釋制劑不宜掰開或嚼碎服用，以免破壞劑型，失去緩控釋作用；腸溶片劑不可嚼碎服用，因其所含藥物可被胃酸破壞，或對胃黏膜有刺激性，或其藥物只有在小腸中能被吸收等；分散片加入適量水中攪拌均勻分散后服用，或可直接用水送服；泡騰片宜用100～150 mL涼開水或溫水浸泡，待完全溶解或氣泡消失后飲用，嚴禁直接服用或口含；茶劑用沸水泡服或煎汁服，煎煮時間10 min左右；含漱劑不宜咽下或吞下，含漱后保持口腔內藥濃度20 min，不宜馬上飲水或進食；軟膠囊可直接服用，兒童可剪開囊殼將藥液滴入飲料或牛奶中服用；口腔崩解片不用水或只用少量水，無需咀嚼，置于舌面遇唾液迅速解崩后，借吞咽動力，即可入胃起效，適用于對吞服困難的患者等。

2.2 引導患者按時辰服藥：根據(jù)人體生物節(jié)律和時辰給藥，可提高患者用藥效果。如調脂藥宜睡前服用，因肝臟合成膽固醇多在夜間；利尿劑宜清晨服用，避免或減少夜間起夜次數(shù)；糖皮質激素宜早晨服用，避免導致腎上腺皮質功能下降；長效降壓藥宜晨起后7～8時服用，因血壓在早晨6～7時為高峰期；平喘藥宜臨睡前服用，因哮喘的高發(fā)時間為凌晨0～2時；抗癌藥宜上午10時左右服用，因癌細胞在上午生長繁衍速度最快；促胃腸動力藥宜餐前服用，以利于促進胃腸蠕動和食物向下排空；非甾體抗炎藥宜餐后服用，可減少對胃腸的刺激；鈣劑宜睡前服用，因夜間血鈣水平較白天為低，睡前服可使鈣劑得到更好的吸收和利用；調經(jīng)藥宜在行經(jīng)前5 d左右開始服用等。

2.3 引導患者遵循藥物使用療程：如因一般感染的患者使用抗菌藥物，宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96 h，預防感染應短時間用藥為宜，避免細菌耐藥。麻醉藥品、精神藥品為一般患者解除病痛，應短期應用，避免產生依賴性；長期使用患者應明確治療目的，正確評估，按醫(yī)囑治療計劃和目標執(zhí)行，防止發(fā)生藥源性疾病。糖皮質激素類藥物因疾病確定療程，沖擊治療多＜5 d，短程治療＜1個月，中程治療3個月以內，長程治療＞3個月，及終身替代治療，目的是避免或減少不良反應，提高療效，防止濫用，減輕患者經(jīng)濟負擔等。

2.4 引導患者正確使用藥物劑量和次數(shù)：培養(yǎng)患者用藥的依從性，遵醫(yī)囑實施藥物治療，不隨意自行增加或減少藥物劑量或次數(shù)。如“濃度依賴型”抗生素，有較長的抗菌后效應，給夠規(guī)定劑量，可一日給藥1次，不僅療效好，而且氨基糖苷類的耳腎毒性有所減輕、喹諾酮類的骨髓濃縮沉積減少，其他不良反應也降低?！皶r間依賴型”抗生素，只要血藥濃度達到MIC，無需高劑量給藥，但要根據(jù)藥物半衰期多次給藥或持續(xù)給藥。個體化給藥非常明顯的糖尿病患者，應根據(jù)每位患者的自身特點，按醫(yī)師調整好的時段及時段內的用藥劑量給藥，以期達到與自身相適宜的最佳療效，如早餐前用量、午餐前用量、晚餐前用量及應急用量等。非特殊規(guī)定的藥物，可正確引導患者按藥品說明書規(guī)定的劑量和次數(shù)用藥，并給予必要的解讀，如首次加倍、頓服、空腹等，消除患者的恐懼心理或疑惑。

2.5 引導特殊患者正確使用藥物：隨著我國進入老齡化階段，老年病、慢性病大幅度上升，同時用藥量也增加，老年人因肝腎功能退化或一人身患數(shù)病，用藥存在特殊性，需要根據(jù)個體特點調整用藥劑量，但在實際用藥中經(jīng)常被忽略，存在用藥風險。護士在床旁服務過程中可通過觀察掌握患者自身特點，建議醫(yī)師及時調整藥物或劑量，給患者確定使用各種劑型藥物的用藥時間及多種藥物使用的間隔時間等，并密切觀察患者肝腎功能，避免藥物可能導致的風險。正確引導妊娠期或哺乳期患者遵醫(yī)囑使用藥物劑量，確保藥物劑量在治療疾病的同時對母體及胎兒或嬰兒的不良反應最低，使患者的受益大于風險。指導家屬，特別是老年家屬給嬰幼兒及兒童用藥，消除或降低對未成年用藥人群的傷害。

2.6 引導患者合理使用中藥制劑：隨著國家對中醫(yī)藥發(fā)展的足夠重視，中醫(yī)藥寶庫相繼被打開或挖掘，中藥制劑層出不窮，醫(yī)師給患者使用中藥制劑也較多，患者在使用中也不存在防范心理，畢竟有千年的使用歷史，或心存中藥沒有不良反應小等，但往往存在很大用藥風險。護士可給患者指導或示范煎服中草藥的方法，如不同中草藥的煎煮火候、時間及先煎、后下、包煎、烊化的藥物，每劑的用水量及煎成后的服用量、服用次數(shù)及服用方式，特別是患者不太懂的藥物角注予以解釋，如“烊化”、“煨煅”等；指導患者辯證使用中成藥，避免或盡量減少聯(lián)合用中成藥，謹防中成藥內相同中藥劑量疊加，造成對患者的傷害，并注意患者職業(yè)特點，提醒患者正確使用，防止發(fā)生意外。

2.7 引導患者合理使用自帶藥品或保健品：大多慢性病患者都存在長期用藥的習慣，都有從外院或藥店購買的藥品或保健品，有些患者在院治療期間可主動給醫(yī)師說明，征求醫(yī)師意見是否可同時應用，醫(yī)師可給予建議或指導，但也有一些患者不愿給醫(yī)師說明，自行服用，護士發(fā)現(xiàn)后可給醫(yī)師反映，給患者予以指導或停用，護士可在床旁服務中監(jiān)督執(zhí)行，督促患者合理用藥，并在出院后給予合理化服藥建議，以及服藥期間的注意事項等。

2.8 引導患者用藥期間合理飲食：有些藥物可以和食物發(fā)生相互作用，降低藥療效，如服用紅霉素食酸味水果或喝酸性飲料，紅霉素易被破壞，當pH值低于4時幾乎完全失效；服鈣片食用菠菜，不僅妨礙人體吸收鈣，菠菜中大量的草酸還容易和鈣生成草酸鈣結石等。特別是服用中藥或中成藥，更應“忌口”，如服人參及其制劑食用蘿卜，人參為補氣之藥，蘿卜為泄氣之品，人參強體功效盡失；服用含甘草的制劑食用鯉魚，甘草酸和鯉魚中含有的多種礦物質結合，會導致腹痛等。護士可根據(jù)書本所學或結合臨床經(jīng)驗，指導患者用藥期間合理清淡飲食，禁忌飲食油膩辛辣或過度滋補。

2.9 引導患者正確看待廣告藥、新特藥、高價藥和進口藥：廣告藥品大多告訴患者的信息是作用和療效，很少顧忌其他事項，不論是電視中的非處方藥，還是專業(yè)雜志中的處方藥，護士可根據(jù)專業(yè)知識指導患者購用這些藥品，或建議醫(yī)師或藥師給予患者詳細指導，促使其達到合理用藥的目的。個別患者有經(jīng)濟基礎，喜歡用新特藥、高價藥或進口藥，自認為藥品價格越高，藥品越新，質量越好，療效也好，故不知新投放市場的藥品，由于有高昂的研發(fā)費用，致使藥品價格成本高，加上研發(fā)過程中經(jīng)試驗的患者數(shù)量有限，潛在的使用風險也很大；進口藥品雖有很好的質量，但在基層一般不主張大量使用，使用人群也少，購進渠道又非常嚴格，很容易出現(xiàn)斷貨現(xiàn)象，護士可引導患者使用價廉物美的同類基本藥物或國產藥品，以期達到祛病、安全、經(jīng)濟、方便的用藥目的。特別強調的是，藥品廣告中的“傳單”藥品、“小報”藥品、“包治”藥品、“買增”藥品、“免費”藥品、“作坊”藥品、“游醫(yī)”藥品，以及“零點鐘”后的電視廣告藥品等，往往存在很大的宣傳誘惑性，但使用安全風險很高，甚至延誤患者治療時機或給患者造成嚴重的經(jīng)濟負擔，護士可提醒或警告患者避免上當受騙，引導患者正規(guī)途徑治療和正規(guī)渠道購買與自身疾病相適應的藥品。

2.10 引導患者自覺糾正不良用藥習慣。個別患者有喝茶、飲酒、抽煙等嗜好，用藥期間也不例外，護士可指導或教育患者用藥期間忌酒、忌煙、忌茶、忌奶等，糾正不良用藥習慣，提高用藥質量，防止誘發(fā)藥物的不良反應或降低藥物治療作用。如服用阿司匹林飲酒可損害胃，導致潰瘍出血；服用鐵劑、胃蛋白酶制劑喝茶可使鐵沉淀、蛋白質變性而失去作用；服藥抽煙可增加肝臟活力，加速藥物分解，達不到有效治療血藥濃度；服用四環(huán)素類藥物喝奶、豆制品，可影響藥物吸收而降低藥效等。

3 實 踐

我院通過組織臨床護士對藥物基本知識、藥品管理法規(guī)和政策、國家基本藥物、抗菌藥物等知識的培訓，使臨床護士參與到合理用藥的行動中，在規(guī)范醫(yī)師合理用藥行為、優(yōu)先使用基本藥物、防止濫用抗菌藥物等方面起了很好的促進作用，用藥病案資料完善、用藥知情同意書齊全，用藥糾紛相對減少，醫(yī)患關系得到改善?；颊咭?guī)范用藥、遵醫(yī)囑用藥、配合藥物治療的積極性有所提高，心理恐慌和治療顧慮有所減輕。護士為醫(yī)患合理用藥起了很好的橋梁作用，獲得患者前所沒有的信任和尊重[25-26]，為基層醫(yī)院開展臨床藥學奠定了基礎。

4 結 論

基層醫(yī)院主要面對常見病、多發(fā)病、老年病和區(qū)域性疾病，用藥以基本藥物為準，藥品相對集中而單純，護士工作量相對較輕，推行護士參與臨床合理用藥具有條件基礎，并且有很好的實用性和可操作性。一可暫替臨床藥師開展臨床藥學服務，干預臨床用藥，落實國家合理用藥政策；二可督促醫(yī)師規(guī)范用藥，降低高價藥、新特藥、進口藥、抗菌藥物使用率，保障患者安全、經(jīng)濟用藥的合法權益；三可提高患者合理用藥的依從性，達到“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的預期治療目標，提高患者對基層醫(yī)院的信任度[27]；四可有效改善目前基層臨床合理用藥比較薄弱的狀況。

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[8] 中華人民共和國衛(wèi)生部.關于印發(fā)《精神藥品臨床應用指導原則》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]39號,2007.

[9] 中華人民共和國衛(wèi)生部.關于施行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號,2004.

[10] 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號,2009.

[11] 中華人民共和國衛(wèi)生部辦公廳.關于印發(fā)《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]23號,2011.

[12] 國家中醫(yī)藥管理局.關于印發(fā)《中成藥臨床應用指導原則》的通知[S].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]30號,2010.

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Role of Nurses in Local Hospitals in the Rational Use of Drugs in Clinic

WANG Zhi-jian, DUO Zhen
(Minle People's Hospital, Minle 734500, China)

ObjectiveMake full use of nurses in special status and role between doctors and patients, promote grass-roots clinical rational drug use.MethodsStarting from the nature of work of nurses, to expand nurses in promoting rational drug use of convenience and advantage.ResultsThrough practice, the nurse effectively plays a role in promoting rational drug use, rational drug use environment to improve signif i cantly at the grass-roots level.ConclusionMake full use of the special bridge between nurses and doctors and patients, to promote rational drug use in basic-level hospitals, regulating the behavior of a doctor's medication, to prevent the misuse of drugs, medicine guide patient safety and reduce the drug-induced disease.

Nurses; Rational administration of drug; Role

R954

A

1671-8194（2014）36-0389-03