重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理

敖江寧

（沈陽市第九人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護(hù)理

敖江寧

（沈陽市第九人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

重癥急性胰腺炎；腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理

急性胰腺炎是外科的常見急腹癥，重型病情兇險，病死率高[1]，重癥急性胰腺炎由于低血壓、血流動力不穩(wěn)定及血管活性因子釋放等因素使腸黏膜灌注減少，通透性增加，黏膜免疫屏障功能降低，導(dǎo)致細(xì)菌移位和毒素吸收，早期腸內(nèi)營養(yǎng)能維持腸管機(jī)械生物免疫屏障功能，防止細(xì)菌移位減少感染的發(fā)生且符合生理，不易并發(fā)肝膽并發(fā)癥，可降低機(jī)體對內(nèi)毒素的反應(yīng)，改善疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后[2]。我科2012年1月至2014年1月共收治急性重癥胰腺炎37例，給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，無1死亡病例，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組入選37例患者。男性24例，女性12例。年齡21～57歲，平均43歲。病因：膽源性胰腺炎23例，占62%；酒精性胰腺炎7例占19%；高脂血癥3例占8%，有暴飲暴食史3例占8%，無明顯誘因1例占2%。患者均以急性腹痛入院，均伴有不同程度的腹膜刺激征，伴有黃疸者7例，患者血、尿淀粉酶均高。全部患者以CT掃描確診，患者除胰腺炎常規(guī)治療外，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，入院時APPCHEⅡ評分4～15分，平均7.243分。住院天數(shù)12～72 d，平均18 d。轉(zhuǎn)歸：胰腺壞死10例，胰腺感染4例，外科手術(shù)治療4例，并發(fā)多器官衰竭1例。

1.2 方法：患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，腸功能基本恢復(fù)無腸梗阻后，在內(nèi)鏡下放置螺旋形鼻腸管于曲氏韌帶下30 cm處，即可灌注等滲鹽水500 mL，患者無不適后即可開始腸內(nèi)營養(yǎng)，選擇低脂不含乳糖無渣的百普素以20～30 mL/h的速度由輸注泵泵入500 mL/d，以后遵循循序漸進(jìn)的原則逐漸增加至1000～1500 mL/d。待患者的一般情況好轉(zhuǎn)、腹部的癥狀和體征消失，淀粉酶恢復(fù)正?？山?jīng)口進(jìn)要素飲食并逐漸過渡到半流食。

1.3 結(jié)果：37例患者中4例患者出現(xiàn)高血糖，2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，1例患者出現(xiàn)輕度腹脹腹瀉，對癥處理后均順利完成腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

2 護(hù) 理

2.1 加強(qiáng)病情觀察：①監(jiān)測生命體征變化。密切觀察患者意識、面色體溫、皮膚溫濕度的變化，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度變化，記錄1次/小時；準(zhǔn)確記錄24 h出入水量和電解質(zhì)失衡狀況，發(fā)現(xiàn)患者精神委靡不振，皮膚濕冷、面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等情況立即報告醫(yī)師并備好搶救物品。②觀察腹部的體征變化。觀察并記錄腹痛的性質(zhì)、范圍、持續(xù)時間、腹脹情況，如出現(xiàn)腹痛加劇、明顯腹脹、高熱、反跳痛等陽性體征提示病情惡化應(yīng)立即報告醫(yī)師并配合醫(yī)師采取相應(yīng)措施。③密切觀察并檢測血糖、血鈣、血尿淀粉酶、血?dú)夥治龅茸兓癁橹委熖峁┮罁?jù)。

2.2 心理護(hù)理：本組37例患者中有28例對腸內(nèi)營養(yǎng)存有不同程度的恐懼心理。他們認(rèn)為禁食以減少胰液分泌是治療胰腺炎的“基本原則”，擔(dān)心腸內(nèi)營養(yǎng)會適得其反加重病情。為了消除患者的顧慮，我們一方面為他們講解早期腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺炎的作用和重要性，另一方面請治療成功的患者現(xiàn)身說法以增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過我們反復(fù)的講解，37例患者均能積極配合治療。

2.3 鼻腸管的護(hù)理：本組患者選擇紐曲西亞公司生產(chǎn)螺旋形鼻腸管。該管管道前端成螺旋狀，有利于通過幽門并能以理想的狀態(tài)停留在小腸腸腔內(nèi)。插管成功后要將鼻腸管妥善固定在面頰部并嚴(yán)格交班，檢查導(dǎo)管長度及時更換固定膠布。向家屬和患者說明腸內(nèi)營養(yǎng)管的重要性防止患者因不適而意外拔管。2例手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)躁動，給予約束帶和約束手套，有效避免意外拔管。

2.4 輸注營養(yǎng)液的護(hù)理：腸道平滑肌對溫度的刺激很敏感，溫度低于37 ℃時就可刺激腸蠕動加快導(dǎo)致腹瀉[3]，保證營養(yǎng)液以38～40 ℃[3]的溫度輸入體內(nèi)。輸注速度要由慢至快，由開始的20～30 mL/h逐漸增至50 mL/h，經(jīng)3～4 d逐漸增至100 mL/h。當(dāng)輸注泵報警時應(yīng)先將輸注管與泵分離沖洗鼻腸管待確認(rèn)其通暢后再查找原因。若鼻腸管堵塞應(yīng)用注射器向外負(fù)壓抽吸內(nèi)容物不可以用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管疏通以免管道破裂。在輸注的過程中，每4 h用溫等滲鹽水沖管1次。本組有2例患者出現(xiàn)堵管，經(jīng)檢查系應(yīng)用電子恒溫器后輸注的速度慢（20 mL/h）加熱處出現(xiàn)小凝塊所致。

2.5 加強(qiáng)口鼻部的基礎(chǔ)護(hù)理：由于患者不能經(jīng)口進(jìn)食，給口腔護(hù)理2次/天，漱口液選用1%的洗必泰溶液并用氟嗪酸滴眼液滴鼻2～4次/天，以預(yù)防鼻咽部感染，防止鼻咽部分泌物誤吸入呼吸道造成吸入性肺炎。為緩解鼻腔插管引起不適，每日用1%的薄荷油滴鼻劑和呋麻滴劑滴鼻，并用棉簽清理未插管側(cè)鼻腔。經(jīng)過精心的護(hù)理，本組患者在治療期間無吸入性肺炎、口腔感染等感染并發(fā)癥。

3 并發(fā)癥預(yù)防

3.1 胃腸道并發(fā)癥：①嘔吐。原因與營養(yǎng)液輸注的速度過快，溫度過低有關(guān)。我們采取了連續(xù)緩慢滴注法即以20～30 mL/h開始，逐步增至50 mL/h，最后維持在100 mL/h，保證每天的輸注時間維持在16～18 h，有效的減少胃的殘余量，降低胃內(nèi)壓和食物反流，避免短時間內(nèi)胃腸容量增加發(fā)生痙攣性收縮導(dǎo)致嘔吐。為了保證營養(yǎng)液在輸注的過程中的溫度和速度，我們采用了腸內(nèi)營養(yǎng)泵配合電子恒溫器，使?fàn)I養(yǎng)液始終以40 ℃滴入。37例患者中2例患者發(fā)生惡心、嘔吐，停止輸注12 h，恢復(fù)輸注時降低濃度后患者癥狀緩解。②腹瀉。發(fā)生原因有以下3點(diǎn)：急性胰腺炎時，胰腺功能不足，對脂肪的吸收能力減弱易導(dǎo)致腹瀉。腸內(nèi)營養(yǎng)剛開始時，高滲的營養(yǎng)液進(jìn)入腸道內(nèi)刺激腸道分泌大量水分以稀釋，刺激腸蠕動加速而導(dǎo)致腹瀉。營養(yǎng)液污染。我們采取的針對措施為：①采用低脂營養(yǎng)劑百普素。②嚴(yán)格掌握營養(yǎng)液的輸入速度、溫度和濃度，遵循由少到多，由慢到快，由稀到濃的原則。③營養(yǎng)液輸注1次量輸入時間不超過6 h，每日更換輸注管道，管道接頭處保持無菌，避免人為引起的腸道感染。本組患者無不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)而中途停止者，1例患者輸注開始時出現(xiàn)輕度的腹痛腹瀉，1 d后逐漸緩解。

3.2 代謝紊亂并發(fā)癥：由于急性胰腺炎時機(jī)體腎上腺素水平增高，代謝增快，患者容易出現(xiàn)高血糖。我們加強(qiáng)血糖監(jiān)測，每日測尿糖1次，每3 d測血糖1次，發(fā)現(xiàn)血糖增高及時處理。本組有4例患者出現(xiàn)高血糖，經(jīng)及時補(bǔ)給胰島素后患者血糖水平逐漸恢復(fù)正常。

4 小 結(jié)

重癥急性胰腺炎表現(xiàn)多器官功能不全或者胰腺壞死感染等全身和局部并發(fā)癥[4]，早期行腸內(nèi)營養(yǎng)，可以維護(hù)腸黏膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，有利于重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)和免疫功能得到改善。腸內(nèi)營養(yǎng)的給予主要由護(hù)理人員實(shí)施，因此提示護(hù)理人員，加強(qiáng)對患者的病情觀察，及早制定切實(shí)可行的腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理計(jì)劃對輔助臨床治療，促進(jìn)患者病情恢復(fù)具有重要意義。

[1] 李樂之,路潛.外科護(hù)理學(xué)[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012: 537.

[2] 胡明智,張片紅,趙大健,等.早期鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)對急性重癥胰腺炎預(yù)后的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,17(3):319.

[3] 徐鵬遠(yuǎn),譚晶,許世才,等.腹部手術(shù)患者早期少量腸道喂養(yǎng)的臨床研究[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2000,8(2):107-108.

[4] Appelros S,Lindgren S,Borgstrom A.Short and long tren outcome of severe acute pancreatitis [J].Eur J Surg,2001,167(4):281-286.

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1671-8194（2014）36-0325-02