ANCA相關(guān)性腎小球腎炎3例并文獻復(fù)習(xí)

秦榮德

（甘肅省武威市涼州醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

ANCA相關(guān)性腎小球腎炎3例并文獻復(fù)習(xí)

秦榮德

（甘肅省武威市涼州醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

目的探討ANCA相關(guān)性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。方法分析我科收治的3例ANCA相關(guān)性腎小球腎炎患者的臨床資料及診治過程，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。結(jié)果本文3例患者發(fā)病時均出現(xiàn)不同程度的血尿、蛋白尿、貧血。結(jié)論ANCA相關(guān)性腎小球腎炎，它起病急，病情進展快，早期多合并嚴重的腎臟損害或急性腎功能衰竭或肺損害，病死率較高，早期的正確診斷，合理的治療是改變病情預(yù)后的關(guān)鍵。

ANCA相關(guān)性腎小球腎炎；診斷；糖皮質(zhì)激素；細胞毒性藥物

ANCA相關(guān)性腎小球腎炎是一類以腎臟受累為主要表現(xiàn)的小血管炎性自身免疫性疾病，常表現(xiàn)為嚴重腎功能損害甚至急性腎功能衰竭，進展到終末期腎臟?。‥SRD）且多伴有多個器官和系統(tǒng)損害，起病急，病情進展快，病死率高[1,2]?，F(xiàn)有臨床報道提示，本病好發(fā)于中年女性。在過去的10年，發(fā)病率逐年增加。本文報告我院2012年至2014年收治的ANCA相關(guān)性腎小球腎炎患者3例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我科2012年1月至2014年1月共發(fā)現(xiàn)ANCA相關(guān)性腎小球腎炎患者3例，均符合ANCA相關(guān)性腎小球腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性1例，女性2例，男女比例1∶2，年齡29～67歲。

1.2 治療方法：所有患者誘導(dǎo)期用潑尼松龍1 mg/（kg?d），4～6周病情控制后逐漸減量。1周后開始使用免疫抑制劑治療。維持緩解期口服小劑量糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑。患者中1例接受常規(guī)量潑尼松龍1 mg/（kg?d）治療，2例聯(lián)合免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療。

1.3 轉(zhuǎn)歸：3例患者經(jīng)經(jīng)典的糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑環(huán)磷酰胺治療后，病情均取得好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

腎臟作為ANCA相關(guān)小血管炎（AAV）最常受累器官，它常表現(xiàn)為嚴重腎功能損害甚至急性腎功能衰竭，進展到終末期腎臟病（ESRD）及死亡風(fēng)險均很高。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的誘導(dǎo)治療方案極大地改善了患者的預(yù)后，它可以使50%的患者達到完全緩解或部分緩解[3]。從本文3例ANCA相關(guān)性腎小球腎炎患者臨床資料結(jié)合相關(guān)文獻資料，我們復(fù)習(xí)并總結(jié)其臨床診斷、鑒別診斷、治療如下：

2.1 診斷：①腎臟受累表現(xiàn)：a.血尿：幾乎所有患者均有血尿，1/3呈肉眼血尿，顯微鏡下呈變形紅細胞尿，可伴紅細胞管型；b.蛋白尿：多有程度不等的蛋白尿，但腎病綜合征很少見；c.高血壓：不多見，或較輕。偶有少數(shù)患者呈嚴重甚至急進性高血壓；d.腎功能損傷：大部分患者進行性少尿，腎功能損傷[4]。半數(shù)患者呈急進性腎炎綜合征，部分患者為非少尿性ARF，少數(shù)患者腎功能呈緩慢漸進性減退，個別患者腎功能正常。②腎外表現(xiàn)：a.不規(guī)則發(fā)熱（39%），皮疹（20%～40%），關(guān)節(jié)痛（44%），肌肉痛（26%），體質(zhì)量下降，單神經(jīng)炎（17%），腹痛和消化道癥狀（33%）；b.肺是除腎臟外最易受累的器官。肺出血占小血管炎患者的30%～50%。腎與肺受累嚴重程度一致。表現(xiàn)為哮喘，血痰或咯血，X線示肺泡出血征象，患者可有嚴重的呼吸困難，甚至呼吸衰竭，患者可死于咯血。胸X線片對診斷有一定意義，MPA是雙中下葉肺小葉性炎癥，或因肺泡出血呈密集的細小粉末狀陰影[5]。由肺門向肺野呈蝶形分布。WG肺部可見肺特異性炎癥浸潤和結(jié)節(jié)，也可見中心空洞或呈多發(fā)性薄壁空洞。WG除可累及下呼吸道外，也常侵犯上呼吸道引起鼻竇炎等；c.腎外表現(xiàn)還有耳受累出現(xiàn)耳鳴、中耳炎、神經(jīng)性聽力下降；眼受累表現(xiàn)為虹膜睫狀體炎、鞏膜炎、色素膜炎等。副鼻竇炎見于25%～30%的患者。生殖系統(tǒng)受累可表現(xiàn)為睪丸炎[6]。③實驗室檢查：a.血常規(guī)：多有正細胞性正色素性貧血，貧血程度與肺出血或腎功能下降不平行。白細胞常增高，血小板可增高。WG患者嗜酸性粒細胞可增高；b.尿常規(guī)：100%有血尿，1/3患者有肉眼血尿。鏡下以變形紅細胞為主，可伴紅細胞管型。伴程度不等的蛋白尿（多<2.5 g/d）；c.血液檢查：血沉增快，常>100 mm/h，C反應(yīng)蛋白可呈陽性，r球蛋白增高，類風(fēng)濕因子陽性。ESR和CRP與病情活動相關(guān)。d.腎功能不同程度損傷：Scr、BUN升高；e.特異性檢查：血ANCA是原發(fā)性小血管炎診斷、監(jiān)測病情活動和預(yù)測復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)。C-ANCA（胞質(zhì)型ANCA）陽性多見于WG，靶抗原為蛋白酶-3（PR3），P-ANCA（環(huán)核型ANCA）陽性多見于MPA和特發(fā)性節(jié)段壞死性腎小球腎炎，靶抗原為髓過氧化物酶（MPO）。

2.2 鑒別診斷

2.2.1 紫癜性腎炎：是一種小血管炎性疾病，常見于兒童，主要表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿及不同程度蛋白尿，常伴有皮膚紫癜、腹痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀。

2.2.2 狼瘡性腎炎：除有腎臟受累表現(xiàn)的血尿、蛋白尿等癥狀外，多伴有顴部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、神經(jīng)病變等。抗ds-DNA抗體陽性或抗Sm抗體陽性。

2.2.3 混合性結(jié)締組織病的腎損害：除有腎臟受累表現(xiàn)的血尿、蛋白尿、腎功能受損等癥狀外，多伴重度肌炎、肺部受累、雷諾現(xiàn)象/食管蠕動功能降低、腫脹手或手指硬化、脫發(fā)等[7]?？箄1RNP（+）、抗Sm（-）。

3 治 療

經(jīng)典治療是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細胞毒藥物（環(huán)磷酰胺），二者聯(lián)合治療有效提高了生存率，療效優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素者。近年生物靶向治療與血液凈化療法為其主要研究方向。

3.1 免疫抑制治療。①糖皮質(zhì)激素：初治患者潑尼松1 mg/（kg?d），4～8周后逐漸減量，直至全部減完。整個療程不應(yīng)少于6個月。對于腎功能進行性惡化和重癥患者應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素沖擊治療。②環(huán)磷酰胺：為首選藥物。常用方法1～2 mg/（kg?d）分次口服或200毫克/次，隔日靜注，總量6～8 g。③酶酚酸酯（驍悉）：常用劑量：初始劑量1.5～2.0 g/d，分次口服，3～6個月后減量至維持量0.75～1.0 g/d，治療時間不少于半年[8,9]。該治療屬經(jīng)典的治療方案，可顯著提高患者的生存率，但主要缺陷在于藥物不良反應(yīng)及高復(fù)發(fā)率。

3.2 血漿置換療法：適用于有威脅生命的肺部出血患者。

3.3 大劑量免疫球蛋白：適用于因感染等原因無法使用糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物時。

3.4 腎臟替代治療：對于終末期腎衰竭者，需維持性透析或腎移植，從而提高患者生存率，改善腎功能。

3.5 生物靶向治療：適用于復(fù)發(fā)、難治性患者。近年臨床證明，生物靶向治療在ANCA相關(guān)性腎小球腎炎治療中取得了顯著療效，顯示了良好耐受性，是未來的主要研究方向。

總之，ANCA相關(guān)性腎小球腎炎是近10年呈發(fā)病率上升的腎臟疾病，它起病急，病情進展快，早期多合并嚴重的腎臟損害或急性腎功能衰竭或肺損害，病死率較高，早期的正確診斷，合理的治療是改變病情預(yù)后的關(guān)鍵。

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