62例上尿路結(jié)石梗阻性膿腎的腔內(nèi)治療

鄒 峰

（廣東省順德區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 順德 528300）

62例上尿路結(jié)石梗阻性膿腎的腔內(nèi)治療

鄒 峰

（廣東省順德區(qū)第一人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 順德 528300）

目的探討尿路結(jié)石梗阻性膿腎運(yùn)用腔內(nèi)技術(shù)治療的療效。方法選擇選擇2010年2月至2013年1月，上尿路結(jié)石梗阻性膿腎患者62例，治療包括經(jīng)尿道輸尿管鏡下或經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)。結(jié)果手術(shù)成功率達(dá)100%，患者術(shù)后無發(fā)熱、腰痛、尿頻等并發(fā)癥，隨訪期2例繼發(fā)腎盂腎炎，患腎萎縮功能喪失最后行切除手術(shù)。結(jié)論輸尿管鏡配合手術(shù)治療上尿路結(jié)石梗阻性膿腎，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效佳，可作為臨床首選。

上尿路結(jié)石；梗阻性；膿腎；腔內(nèi)治療

上尿路結(jié)石患者因尿路梗阻，尿液不能順暢排出，在局部積聚，尿中毒素回流，導(dǎo)致尿路感染，因感染未及時(shí)消除，引起腎臟發(fā)生化膿性病變，發(fā)為膿腎。由于腎盂內(nèi)壓力較大，膿液被壓力擠入腎實(shí)質(zhì)，使腎組織遭到破壞，嚴(yán)重者細(xì)菌感染隨血液循環(huán)進(jìn)入全身各組織和器官，導(dǎo)致全身感染，嚴(yán)重者導(dǎo)致敗血癥。在傳統(tǒng)術(shù)式中，一般是直接切除患腎，雖屬根治療法，但剩余的單一腎臟工作量增大，患病率增加，而且開腹增加了細(xì)菌感染概率，術(shù)后并發(fā)癥多，所以，逐漸被輸尿管鏡下手術(shù)技術(shù)取代，取得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年2月至2013年1月，上尿路結(jié)石梗阻性膿腎患者62例，包括男性42例，女性20例；年齡最小的19歲，最大的63歲，平均年齡（40.22±1.30）歲；病程最短的11 d，最長(zhǎng)的3年，平均（15.16±3.41）個(gè)月。其中在左側(cè)輸尿管上段29例，在右側(cè)輸尿管上段37例，兩側(cè)均有3例；有6例患者合并糖尿病，3例合并心腦血管疾病，但未達(dá)到腔鏡手術(shù)的禁忌范圍。臨床表現(xiàn)：患側(cè)腰部不同程度的脹痛，絞痛，叩擊痛，貧血，長(zhǎng)期發(fā)熱，發(fā)熱最高溫度39.6 ℃，最低37.3 ℃，平均（38.20±0.20）℃，9例有肉眼血尿，5例在腎區(qū)觸及波動(dòng)性包塊，實(shí)驗(yàn)室檢查，全部患者血白細(xì)胞升高，53例尿白細(xì)胞增高，B超提示，腎皮質(zhì)變薄，腎中有積液，患腎顯影模糊，與周圍組織有不同程度粘連。

1.2 治療方法：全部患者進(jìn)行抗感染治療，貧血者補(bǔ)充同型血漿或代血漿，體溫高者降溫治療，當(dāng)體溫下降到37 ℃以下，白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本控制在正常范圍時(shí)，施行手術(shù)治療，28例經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，34例先進(jìn)行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，待感染控制后再行經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石取石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。手術(shù)方法如下：①經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)：患者硬外麻或全麻，取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡找到輸尿管口并進(jìn)入患側(cè)輸尿管，經(jīng)腔內(nèi)碎石后引出膿液，留標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后置D-J管，保持引流通暢并加強(qiáng)抗感染治療。②經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：患者全麻，取聯(lián)合體位或俯臥位，根據(jù)結(jié)石的位置穿刺，引出膿液，留標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，置導(dǎo)絲擴(kuò)張筋膜，置入灌注泵，維持灌注壓力在0.4 kPa左右[1]，激光碎石取石，術(shù)后置引流管，術(shù)后根據(jù)引流液情況行拆除手術(shù)。術(shù)后生理鹽水沖洗術(shù)腔，維持慶大霉素靜脈滴注[2]，加強(qiáng)抗感染治療。③B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)：根據(jù)結(jié)石在上尿路的位置及與腎臟關(guān)系選擇穿刺點(diǎn)，穿刺成功后從腎盂引流膿液，觀察膿液性狀，并留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。引流后置入造瘺管[3]，觀察24 h引流量。術(shù)后生理鹽水沖洗術(shù)腔，維持慶大霉素靜脈滴注，加強(qiáng)抗感染治療。

2 結(jié) 果

手術(shù)成功62例，成功率達(dá)100%，患者術(shù)后無發(fā)熱、腰痛、尿頻等并發(fā)癥，隨訪期2例繼發(fā)腎盂腎炎，患腎萎縮功能喪失最后行切除手術(shù)。

3 討 論

上尿路如果有結(jié)石梗阻，會(huì)因尿液潴留造成感染形成膿腎，因結(jié)石梗阻發(fā)生的膿腎在腎炎患者中占21.5%[4]，一般與糖尿病等疾病多并發(fā)存在，此類患者進(jìn)行單純抗菌治療一般沒有明顯效果，且復(fù)發(fā)率高，反復(fù)發(fā)作容易增大腎臟負(fù)擔(dān)，甚至腎臟正常的濾過功能喪失，最后腎萎縮壞死摘除。常規(guī)處理是進(jìn)行激光碎石取石后外科引流，即解除梗阻，減輕腎實(shí)質(zhì)負(fù)擔(dān)，避免臟器被破壞。腎臟在濾過功能之外，有重復(fù)吸收功能，即尿液反流，尿液中的毒素重新循環(huán)后再次吸收回到腎盂，腎盂的壓力高于其他部位，毒素在回到腎盂后，又被高壓逼進(jìn)腎盂靜脈，使腎小球擴(kuò)張喪失，腎組織被破壞。梗阻解除即結(jié)石被粉碎后，經(jīng)過抗感染治療，腎功能得到恢復(fù)，不必采用傳統(tǒng)方法切除，是合理的保腎方法[5]。本研究28例患者先解除梗阻，再留置引流管，在微創(chuàng)碎石過程中，腎盂壓力維持在低壓狀態(tài)，因處理得當(dāng)，所以腎實(shí)質(zhì)反流情況不嚴(yán)重，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥。碎石后留置引流管，小塊不能取出的碎石與引流液一起流出，故殘石率低。有部分學(xué)者認(rèn)為，輸尿管上段結(jié)石導(dǎo)致的梗阻，不應(yīng)該運(yùn)用輸尿管鏡下碎石術(shù)，因操作過程可能引起腎盂內(nèi)壓力驟然增高，反流回腎，可能引起敗血癥，對(duì)生命的威脅較大。本組未發(fā)生此類事件，與維持灌注壓力在0.4 kPa左右有關(guān)。手術(shù)成功的另一重要方面是，術(shù)前術(shù)后感染控制好，術(shù)前先進(jìn)行抗感染、降體溫的治療，術(shù)后用生理鹽水清洗術(shù)腔和維持慶大霉素靜脈滴注，膿腎的病菌多為大腸埃希菌、糞腸球菌，慶大霉素對(duì)其有高度的消殺作用。術(shù)中不求全部取凈結(jié)石，先擊碎結(jié)石，梗阻解除后先留置引流管，如引流不凈再繼續(xù)處理，因此，手術(shù)成功率高。34例患者全身情況差，患腎功能不明，先穿刺引流，待膿液引流干凈后再作處理。引流方式應(yīng)用腎穿刺造瘺術(shù)，既能引流，又減輕患腎壓力，將抗生素注入沖洗，加速炎癥消退，也為經(jīng)皮腎鏡取石開放了通道。如果腎引流后，腎功能沒有任何改善，直接進(jìn)行腎切除術(shù)。但本次如選病例引流后腎功能均恢復(fù)，無需進(jìn)行切除術(shù)。本組患者在解除梗阻后，腎功能全部得到改善，僅2例在3年后有結(jié)石復(fù)發(fā)引起梗阻，繼發(fā)腎盂腎炎，腎功能未恢復(fù)又開始膿變，導(dǎo)致腎功能喪失，腎萎縮而切除。

上尿路結(jié)石梗阻性膿腎，血尿常規(guī)大多有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，尿菌培養(yǎng)陽性，但尿常規(guī)檢查正常者，不排除有尿路梗阻的可能，本研究中有9例尿菌陰性而發(fā)生膿腎。因此，如果發(fā)現(xiàn)有尿頻、尿急或尿不暢等現(xiàn)象，又持續(xù)發(fā)熱，腰部腎區(qū)有壓痛、叩擊痛，不能單純進(jìn)行尿常規(guī)檢查，要進(jìn)行B超檢查，觀察有無梗阻。如果檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)腎積水，無法區(qū)別積水性狀是否黏稠、顏色等，無法與積膿辨別，行CT診斷，根據(jù)積水的密度區(qū)別，確診率更高。

綜上所述，輸尿管鏡配合手術(shù)治療上尿路結(jié)石梗阻性膿腎，并發(fā)癥少，遠(yuǎn)期療效佳，可作為臨床首選。

[1] 陳士勇,劉邯英,呂健,等.內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療上尿路結(jié)石梗阻性腎積膿(附38例報(bào)告)[J].山東醫(yī)藥,2011,51(22):41-42.

[2] 劉應(yīng)清,陶凌松,羅莉莉,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床應(yīng)用336例報(bào)道[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,32(3):230-233.

[3] 屠民琦,施國(guó)偉,何家揚(yáng).上尿路結(jié)石合并膿腎的治療觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,91(16):1115-1117.

[4] 蘇海龍,馮仲信,白忠宏.復(fù)雜上尿路結(jié)石合并膿腎的腔內(nèi)技術(shù)治療體會(huì)[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(2):130-132.

[5] 肖玉坤,楊立,蕭芝松.36例上尿路結(jié)石梗阻性膿腎的腔內(nèi)治療[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào),2010,9(8):52-54.

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1671-8194（2014）36-0084-02